Chẩn đoán giải phẫu bệnh các tổn thương cột sống

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các tổn thương thường gặp cột sống bao gồm: tổn thương viêm nhiễm, thối hóa, u nguyên phát thứ phát Do cấu trúc cột sống phức tạp, nằm sâu, biểu lâm sàng tổn thương thường đặc hiệu, việc chẩn đốn bệnh đơi khó khăn cho dù có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại như: Xquang kĩ thuật số, xạ hình xương (XHX), chụp Cộng hưởng tử (CHT), chụp Cắt lớp vi tính (CLVT) cột sống… Trong trường hợp khó khăn chẩn đoán, việc sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm mơ bệnh học cho phép có chẩn đốn xác định bệnh lí hộ trợ phân loại, phân độ tổn thương tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị Di cột sống diễn biến thường gặp bệnh lí ung thư, vài nghiên cứu cho thấy, từ 30-90% trường hợp ung thư biểu mơ thơng thường có di xương thời điểm trình tiến triển bệnh, 70% trường hợp di xương trục (bao gồm cột sống) [1] Trong nghiên cứu 143 bệnh nhân sinh thiết cột sống có kết chẩn đốn giải phẫu bệnh, tổn thương di cột sống chiếm tới 72% tổn thương dạng u phần lớn trường hợp chưa xác định vị trí u nguyên phát trước tiến hành sinh thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Chẩn đoán giải phẫu bệnh tổn thương cột sống” nhằm mục đích phân tích vai trò chẩn đốn đại thể, chẩn đốn vi thể thường quy kĩ thuật nhuộm hố mơ miễn dịch xác định nguồn gốc với trường hợp di xương cột sống chưa biết vị trí ung thư nguyên phát 2 NỘI DUNG 2.1 Chẩn đoán đại thể Xét hình thái tổn thương, di cột sống xếp thành loại: di thể tiêu xương, đặc xương thể hỗn hợp Hình ảnh đại thể tổn thương di xương nói chung di cột sống nói riêng thường khơng đặc hiệu, nhiên có số tiêu chí cho phép định hướng chẩn đoán nguồn gốc u nguyên phát - Di thể tiêu xương hay đặc xương: Tổn thương di thể đặc xương thường cứng có đậm độ cao, khơng gây xẹp đốt sống gặp di từ ung thư tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang, ung thư biểu mô đường mũi xoang; tổn thương di thể tiêu xương thường mềm kèm theo xẹp đốt sống, dẫn đến dấu hiệu phá vỡ vỏ xương kèm khối tổn thương phần mềm cạnh sống thường gặp gặp di ung thư vú, ung thư phổi, ung thư thận, tuyến giáp, đường tiêu hoá, sinh dục tiết niệu; di thể hỗn hợp gặp ung thư phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng Hình 2.1: Hình ảnh đại thể di cột sống thể đặc xương ung thư biểu mô tiền liệt tuyến với ổ đặc xương phần xương xốp thân đốt sống [2] Hình 2.1: Hình ảnh đại thể tổn thương di cột sống từ ung thư biểu mô tuyến vú với nhiều ổ tổn thương đặc xương phần vỏ xương tuỷ xương thân đốt sống [2] - Dựa màu sắc khối u: Màu sắc khối u thường không đặc hiệu thay đổi từ màu trắng tới đỏ phụ thuộc vào tính chất tăng sinh mạch u, số trường hợp cho phép thu hẹp phạm vi chẩn đoán: tổ chức u có màu vàng gặp tổ chức u hoại tử, gặp u có chứa nhiều mỡ: ung thư tế bào thận (RCC) di ung thư tế bào mỡ (liposarcoma); u có màu nâu đậm màu đen gặp di ung thư hắc tố (melanoma), u có màu đỏ sậm chảy máu u gặp ung thư nguồn gốc mạch máu (angiosarcoma) [3] 4 Hình 2.3: Xẹp đốt sống di xương thân đốt sống thể tiêu xương Trên hình ảnh đại thể cho thấy thân đốt sống bị xẹp độ 3, bè xương vỏ xương thân đốt sống bị phá huỷ thay tổ chức u (màu hồng), kèm theo ổ hoại tử chảy máu u (màu đen) [4] 2.2 Chẩn đoán vi thể Với mục đích xác định nguồn gốc tổn thương di xương chẩn đốn vi thể với nhuộm HE thơng thường, kết hợp với liệu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh phương pháp chẩn đốn cho phép chẩn đoán xác định, phân biệt định hướng phần lớn trường hợp Theo nghiên cứu Badila cộng [5] 52 trường hợp di xương đùi với 19 trường hợp chưa xác định nguồn gốc trước sinh thiết, chẩn đốn mơ bệnh học thường quy xác định xác nguồn u nguyên phát 37% trường hợp Dựa đặc điểm vi thể tổn thương di căn, chia làm hai nhóm: nhóm thứ u có đặc điểm vi thể tế bào cho phép xác định định hướng nguồn gốc u nguyên phát; nhóm thứ hai gồm có u mà đặc điểm vi thể cung cấp thông tin hạn chế việc xác định nguồn gốc u nguyên phát 5 2.2.1 Các trường hợp chẩn đoán vi thể thông thường cho phép xác định nguồn gốc u di xương a) Một số trường hợp di ung thư biểu mô tuyến với đặc điểm vi thể đặc trưng cho phép xác định ngồn gốc u Ung thư biểu mô tuyến trường hợp mức độ biệt hố cao thường hình thành cấu trúc dạng nang, dạng nhú cấu trúc khác tương tự quan gốc, dựa vào cấu trúc vi thể, đặc điểm tế bào kết hợp với đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cho phép định hướng nguồn gốc u (bảng 2.1) Bảng 2.1: Một số đặc điểm vi thể cho phép xác định nguồn gốc tổn thương di biểu mơ tuyến điển hình [3] Vị trí nguyên phát Phổi Vú Tiền liệt tuyến Đại trực tràng Dạ dày Tuỵ Tuyến giáp Đặc điểm mô bệnh học Hình thái tuyến-vảy (adenosquamous morphology) Có cấu trúc tuyến bật Hình thái tế bào nhỏ Có đặc điểm u thần kinh nội tiết Dạng ổ đặc Cấu trúc dạng bè sàng (trabecular or cribriform architecture) Hoại tử trứng cá (comedonecrosis) Nhân khơng điển hình nhẹ Cấu trúc tuyến nhỏ đơn dạng Hạt nhân rõ Không chế tiết nhày Các tuyến lót tế bào trụ giả tầng (pseudostratified columnar cells) Nhân hình điếu xì gà (cigar-sharped) Hoại tử bẩn (dirty necrosis) Chế tiết nhày Tế bào nhẫn Chế tiết nhày Các tuyến lót tế bào trụ cao (tall columnar cells) Đặc điểm nhú Nhân giả thể vùi, nhân sáng và/hoặc nhân khía Nang keo Hình 2.4: Nhuộm HE, độ phóng đại 100 Trường hợp ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tuyến di xương với cấu trúc tuyến đồng lót tế bào có hạt nhân rõ, bào tương dạng bọt, khơng có chất nhày bào tương [3] Hình 2.5: Nhuộm HE độ phóng đại 200 Trường hợp di từ ung thư biểu mơ tuyến đại trực tràng Tổ chức u có cấu trúc tuyến lót tế bào trụ giả tầng, nhân hình xì gà, hoại tử bẩn lan rộng diện mảnh tế bào bị phân rã [3] 7 Hình 2.6: Nhuộm HE độ phóng đại 40 Di ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú bộc lộ tổn thương dạng nhú nang keo [3] Hình 2.7: Nhuộm HE độ phóng đại 100 Di biểu mơ đường tiêu hố bộc lộ hồ chứa nhày có ranh giới rõ tách biệt với tế bào nhân khơng điển hình [3] b) Di ung thư biểu mô khác (không phải biểu mô tuyến) Trong số trường hợp cụ thể, đặc điểm vi thể đặc trưng cho phép xác định nguồn gốc di ung thư biểu mô biểu mô tuyến (bảng 2.1) Bảng 2.2: Đặc điểm mô bệnh học xác định nguồn gốc số ung thư biểu mô khác di xương [3] Cơ quan gốc Nam Nữ Tế bào sáng Thận Tế bào nhẫn Dạ dày, đường tiêu hoá Thần kinh nội tiết Phổi, đường tiêu hoá Dạng sarcoma Phổi, thận Hai pha Đường sinh dục, phổi - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adeonid cystic carcionoma) ung thư biểu mơ dạng biểu bì nhày (mucoepidermoid carcinoma) gợi ý tổn thương nguyên phát tuyến nước bọt, gặp đường hô hấp, vú, tuyến lệ da (hình 2.8) Đặc điểm mơ bệnh học Hình 2.8: Nhuộm HE, độ phóng đại 100 lần Tổn thương di biểu mô dạng tuyến nang nguồn gốc từ tuyến nước bọt mang tai Cấu trúc vi thể dạng sàng với tế bào nhỏ, đậm dạng đáy [3] - Di ung thư biểu mô tế bào sáng thường gặp ung thư thận ung thư đường sinh dục nữ: ung thư buồng trứng ung thư nội mạc tử cung Trong di từ ung thư tế bào thận thường có cấu trúc dạng ổ thuỳ ngăn cách mạng lưới giàu mạch máu bao gồm tế bào có viền tế bào rõ, bào tương sáng với nhân tăng sắc, hạt nhân trội (hình 2.9) Ngược lại, di tế bào sáng nguồn gốc từ buồng trứng nội mạc tử cung thường xếp tế bào dạng ống vi nang diện tế bào dạng đinh mũ (hobnail cell) với nhân tế bào nằm đỉnh cuống bào tương Hình 2.9: Nhuộm HE, độ phóng đại 40 Di ung thư biểu mơ tế bào thận Tế bào u tập trung dạng ổ thuỳ với bào tương sáng, ranh giới rõ, nhân tăng sắc, hạt nhân rõ [3] c) 10 d) Di ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinoma) u dạng hai pha (biphasic neoplasms) - Ung thư biểu mô dạng sarcoma u cấu tạo bó tế bào hình thoi xen kẽ với đám tế bào dạng biểu mơ khơng biệt hố có nhân đa hình thái thường gặp u có nguồn gốc từ phổi, đường sinh dục nữ (tử cung, buồng trứng) đường tiết niệu (thận, bàng quang) - U hai pha u kết hợp biệt hoá biểu mơ mơ liên kết, thường gặp u có nguồn gốc đường sinh dục, phổi vú (hình 2.10A, B) Hình 2.10: Nhuộm HE, độ phóng đại 40 (A), 200 (B) Di ung thư biểu mô ống Muller Tế bào u hai pha bao gồm tế bào biểu mô tuyến tế bào liên kết [3] 2.2.2 Các trường hợp u di mà đặc điểm vi thể cung cấp thông tin hạn chế việc xác định nguồn gốc u nguyên phát a) Di tế bào ung thư biệt hoá Trong trường hợp di ung thư có tế bào di biệt hoá dẫn đến cấu trúc vi thể lẫn hình thái tế bào tổ chức u khơng cho phép định hướng quan nguyên phát dựa hình ảnh mơ bệnh học thơng thường (hình 2.11) 11 Hình 2.11: Di xương u nguyên bào thần kinh khơng biệt hố.[6] b) Các trường hợp ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinomas), đặc biệt trường hợp có nguồn gốc từ thận, phổi tuyến giáp, nhiều trường hợp thiếu dấu hiệu biệt hố tế bào biểu mơ dẫn đến nhầm lẫn với sarcoma tế bào hình thoi nguyên phát xương 12 Hình 2.12: (A) Di xương biểu mơ dạng sarcoma từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp, có hình dạng tế bào tương tự tế bào thoi ung thư xương nguyên phát (B) Di xương biểu mô dạng sarcoma từ ung thư biểu mô tế bào thận [1] e) Di xương thể đặc xương Một số trường hợp di xương từ ung thư tiền liệt tuyến, u thần kinh nội tiết, ung thư vú kích hoạt q trình tăng tạo xương (di thể đặc xương) nhầm với ung thư xương ngun phát dạng biểu mơ (epithelioid sarcoma) (hình 2.13) Hình 2.13: (A) di xương thể đặc xương từ ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, (B) di thể đặc xương từ ung thư vú, (C) di đặc xương từ ung thư biểu mô tuyến dày Các bè xương phong phú, diện số lượng tế bào u ác tính 13 d) Trong trường hợp xâm nhập tổ chức u nhiều huỷ cốt bào nhầm với u tế bào khổng lồ xương 2.3 Vai trò phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch chẩn đốn nguồn gốc di xương cột sống Các tế bào di nhiều trường hợp giữ đặc điểm chế tiết dấu ấn miễn dịch đặc trưng Sử dụng nguyên lý việc kết hợp kháng nguyên với kháng thể đặc hiệu cho phép xác định đặc điểm chế tiết đặc hiệu dấu ấn miễn dịch đặc trưng nhờ xác định nguồn gốc quan u nguyên phát, thu hẹp phạm vi chẩn đoán phân biệt chẩn đoán phân biệt u mà đặc điểm vi thể tế bào tương tự hình ảnh nhuộm thơng thường Trong nghiên cứu Badila [5] 19 trường hợp di xương đùi chưa biết nguồn gốc nguyên phát, kết hợp nhuộm hố mơ miễn dịch cho phép xác định xác nguồn gốc u di 53% trường hợp so với 37% sử dụng xét nghiệm mô bệnh học thông thường Bảng 2.3 trình bày số dấu ấn miễn dịch đặc hiệu cho nhóm ung thư biểu mơ ung thư tế bào liên kết, bảng 2.4 trình bày số dấu ấn miễn dịch đặc hiệu cho số quan nguyên phát [7] 14 Bảng 2.3: Các dấu ấn miễn dịch tế bào biểu mô liên kết Tế bào Biểu mơ Dấu ấn Vị trí ngun phát Cytokeratin UTBM, u trung biểu mô CK7 Nhiều loại UTBM tuyến CK20 UTBM đường tiêu hoá Kháng nguyên màng UTBM, số u lympho tế bào lớn biểu mô (EMA) Tế bào trung Vimentin U trung biểu mô biểu mô HBME U trung mô, số UTBM CEA Nhiều loại UTBM (không u trung biểu mô) CD15 Nhiều loại UTBM (không u trung biểu mô) Hắc tố bào HMB-45 U hắc tố ác tính Protein S-100 U hắc tố ác tính Tế bào trung Vimentin Hầu hết sacơm mô Desmin Các sacôm Actin đặc hiệu Các sacơm CD99 Sacơm Ewing, u ngoại bì thần kinh ngoại vi 15 Bảng 2.4: Một số kháng nguyên dấu ấn đặc hiệu cho quan Các kháng PSA nguyên đặc hiệu Thyroglobulin Ung thư tiền liệt tuyến Ung thư tuyến giáp AFP UTBM tế bào gan CEA Ung thư ống tiêu hoá PLAP U tinh (seminoma) hCG U nguyên bào nuôi CA 19.9 UTBM tuỵ ống tiêu hoá CA 125 UTBM buồng trứng Các dấu ấn nội CD 34 Các u mạch máu mô Yếu tố VIII Các u mạch máu Chromogranin UTBM nột tiết thần kinh, u carcinoid Synaptophysin UTBM nội tiết thần kinh, u carcinoid CD Các thymocyte, tế bào có nhánh CD Tế bào T tế bào T ác tính CD Bệnh bạch cầu Lympho mạn tính tế bào Các dấu ấn CD T CD Tế bào T áp chế/gây độc CD 19, CD 20 Tế bào B ác tính CD 30 U lympho tế bào lớn, bệnh Hodgkin CD 45 Chú thích: UTBM-ung thư biểu mơ U lympho bệnh bạch cầu 16 Hình 2.14: (A) Nhuộm hố mơ miễn dịch, dấu ấn PSA dương tính mạnh di ung thư biểu mô tiền liệt tuyến biệt hoá cao [5] (B) Di ung thư biểu mơ tuyến giáp dương tính với nhuộm hố mơ miễn dịch dấu ấn thyroglobulin (đầu mũi tên) Trên hình ảnh mô bệnh học nhuộm HE thông thường bệnh phẩm di xương, nhiều trường hợp dựa hình thái tế bào không cho phép xác định nguồn gốc u ngun phát, dựa nhuộm hố mơ miễn dịch chẩn đốn phân biệt trường hợp sau: a) Chẩn đốn phân biệt loại u có tế bào xanh tròn nhỏ (small, blue, round cell tumors) Tổn thương ác tính tế bào xanh tròn nhỏ có biểu vi thể đặc trưng xuất tế bào xanh tròn nhỏ khơng biệt hố Các trường hợp tổn thương xương xuất tế bào xanh tròn nhỏ bao gồm: Di biểu mơ tế bào nhỏ (phần lớn có nguồn gốc phổi, số gặp ung thư cổ tử cung, tiền liệt tuyến đường tiêu hoá); sarcoma Ewing, di u hắc tố (melanoma), u lymphoma - Di biểu mô tế bào nhỏ: xác chẩn kháng thể với chromogranin A synaptophysin - Di u hắc tố (melanoma): xác chẩn kháng thể với protein đặc hiệu melanosoma (gp 100, Melan-A, tyrosinase), u hắc tố thuộc mũi xoang thường âm tính với dấu ấn miễn dịch S 100 dương tính với dấu ấn miễn dịch HMB 45 17 Hình 2.15: Nhuộm hố mơ miễn dịch trường hợp di ung thư hắc tố tế bào nhỏ âm tính với dấu ấn S-100 (B) dương tính với dấu ấn HMB 45 (C) [1] - Lymphoma: Dương tính với dấu ấn CD 99/FLI TdT A B Hình 2.16: Nhuộm hố mơ miễn dịch u lympho tế bào B dương tính với dấu ấn CD 99 (A) dấu ấn TdT (B) [8] - Sarcom Ewing: thường âm tính với dấu ấn CD 56 dương tính với CD 99, FLI 1, âm tính với dấu ấn TdT 18 Hình 1.17: Nhuộm hố mơ miễn dịch sarcome Ewing dương tính với dấu ấn CD 99 (A) âm tính với dấu ấn TdT (B) [8] Bảng 2.5: Chẩn đoán phân biệt u tế bào xanh tròn nhỏ dấu ấn miễn dịch Kháng thể SCCA Melanom Lymphoma PNET RMS PDSS DRCT a Cytokeratin + +/+/Hiếm + + S-100 + +/Hiếm +/CD45 + TdT + Desmin +/Hiếm + + CD99 +/+ +/+ Hiếm DRCT-u tế bào nhỏ loạn sản, PDSS-u màng hoạt dịch biệt hoá, PNET-u thần kinh nội tiết nguyên phát, RMS-u vân, SCCA-ung thư biểu mơ tế bào nhỏ, TdT-men chuyển hố deoxynucleotide b) U tế bào dạng biểu mô Ung thư nguyên phát cột sống tế bào dạng biểu mơ (epithelioid tumors) gặp u nguyên sống (chordoma) sarcoma mạch máu (angiosarcoma) cần chẩn đoán phân biệt với trường hợp di biểu mô (carcinomas) - Di biểu mơ: dương tính với dấu ấn biểu mơ, INI dương tính, dấu ấn riêng phụ thuộc bệnh cảnh lâm sàng (TTF 1, CDX 2, receptor estrogen progesterone) - U nguyên sống: dương tính đặc hiệu với dấu ấn Brachyury (hình 1.18) 19 Hình 1.18: Nhuộm HE thông thường trường hợp u nguyên sống (A), dương tính mạnh với dấu ấn miễn dịch bracyury (B) Hình 1.19: Nhuộm HE trường hợp sarcoma dạng biểu mơ (epithelioid sarcoma) (A), dương tính với dấu ấn cytokeratin (B) CD34 (C), âm tính với INI-1 (D) Tương phản với trường hợp di biểu mô tế bào vảy (E), ln ln dương tính với INI-1 (F) 20 c) Phân biệt ung thư di tế bào biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid) với u nguyên phát xương Các dấu ấn miễn dịch kháng thể màng biểu mô (EMA) dấu ấn keratins (CAM 5.2, AE1/3, CK7, CK20) thường dương tính ung thư biểu mơ âm tính hầu hết ung thư sarcoma A B Hình 1.20: Hình ảnh nhuộm HE, độ phóng đại 200, trường hợp ung thư biểu mô niệu quản dạng sarcoma với đặc điểm tế bào hình thoi (A), nhuộm hố mơ miễn dịch dương tính mạnh với dấu ấn cytokeratin (dấu ấn tế bào biểu mô), khẳng định u có nguồn gốc tế bào biểu mơ khơng phải nguồn gốc sarcoma nguyên phát (B) [9] 21 KẾT LUẬN - Giải phẫu bệnh đại thể có vai trò hạn chế dự đốn vị trí ngun phát ung thư di xương - Giải phẫu bệnh vi thể nhuộm HE thường quy có vai trò quan trọng xác định nguồn gốc u di trường hợp u có độ biệt hố cao - Nhuộm hố mơ miễn dịch xác định nguồn gốc u di căn, thu hẹp phạm vi chẩn đoán phân biệt vị trí u nguyên phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 2.1 Chẩn đoán đại thể 2.2 Chẩn đoán vi thể 2.2.1 Các trường hợp chẩn đốn vi thể thơng thường cho phép xác định nguồn gốc u di xương 2.2.2 Các trường hợp u di mà đặc điểm vi thể cung cấp thông tin hạn chế việc xác định nguồn gốc u nguyên phát 10 2.3 Vai trò phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch chẩn đốn nguồn gốc di xương cột sống 13 KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO ... NỘI DUNG 2.1 Chẩn đoán đại thể Xét hình thái tổn thương, di cột sống xếp thành loại: di thể tiêu xương, đặc xương thể hỗn hợp Hình ảnh đại thể tổn thương di xương nói chung di cột sống nói riêng... 2.2 Chẩn đốn vi thể Với mục đích xác định nguồn gốc tổn thương di xương chẩn đốn vi thể với nhuộm HE thơng thường, kết hợp với liệu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh phương pháp chẩn đoán cho phép chẩn. .. 2.1: Hình ảnh đại thể di cột sống thể đặc xương ung thư biểu mô tiền liệt tuyến với ổ đặc xương phần xương xốp thân đốt sống [2] Hình 2.1: Hình ảnh đại thể tổn thương di cột sống từ ung thư biểu