Bệnh án Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2, Biến chứng hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ

Tóm tắt Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông. Qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:Dấu chứng chấn thương sọ nãoBệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 8đVết thương ở thùy thái dương (T) 3cmĐồng tử (P) 5mm, (T) 2cm. PXAS (+)Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.b. Hội chứng CushingTăng huyết áp: 16090 mmHgNhịp tim chậm: 59 lầnphútRối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lầnphútc. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thanNhịp thở: 23 lần phútWBC: 22,3x109L NEU: 88% c. Các dấu chứng có giá trị khácLâm sàngnhiều tổn thương ngoài da ở mào chậu bên (T), tay (T), chân (T), bầm máu ở hông lưng (P).Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm.Babinski (), Hoffman ()Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 12cm. Cận lâm sàngSinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg 100mlCTScan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập não ở vùng thái dươngđỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm.X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thườngCT sọ não không thuốc cản quangTổn thương phần mềm vùng thái dươngđỉnh (T).Dập não thái dương (P).Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).Đường giữa lệch (T) >5cmChẩn đoán sơ bộBệnh chính: Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2 Bệnh kèm: Vết thương phần mềm ở hông lưng (P), căng tay bàn tay (T), bàn chân (T)Biến chứng: hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Ngoại Thần Kinh Hành Họ tên : Tuổi Giới Nghề nghiệp : Địa : Ngày vào viện : Ngày làm bệnh án : : : Phan Thế 47 tuổi Nam Nông 16h00 14/02/2021 16h30 14/02/2021 Bệnh sử Lý vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân sau uống rượu nhà bị xe máy tơng từ phía sau tới trúng người bênh phải, bệnh nhân ngã phía trái đập đầu xuống mặt đường nhựa Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh người dân đưa đến Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang xe oto Tại đây, bệnh nhân đánh giá GCS điểm, truyền chai NaCl 0,9% 500ml chuyển viện đến Bệnh viện      Ghi nhận cấp cứu: Bệnh nhân hôn mê, GCS điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+) Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Bệnh nhân tự thở với Oxy Khơng nơn ói, khơng rõ yếu liệt Sinh hiệu: Mạch : 59 lần/ phút Nhịp : 23 lần/phút Huyết áp : 160/90 mmHg Nhiệt độ : 370 C Sơ lượt quan:  Đầu – mặt – cổ: Vết thương vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy máu, phù nề Khơng ghi nhận chảy dịch, máu mũi, tai Khơng có dấu kính râm, dấu batlle  Ngực: Khơng có vết thương mô mềm hay gãy xương, cân đối, di động tốt, phổi trong, tim không âm thổi bất thường  Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm mào chậu (T)  Tứ chi: vết xây xát cẳng tay bên (T) bàn tay (T) bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm Tiền sử Bản thân  Không mắc bệnh lý nội khoa: ĐTĐ, THA,…  Không tiền sử ngoại khoa  Thói quen: Uống rượu 100 gam/ ngày 20 năm Hút thuốc 30 gói.năm Gia đình  Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thăm khám Tồn thân:  Bệnh nhân mê, GCS điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)  Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Bệnh nhân tự thở với Oxy  Khơng nơn ói, khơng rõ yếu liệt  Vết thương vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy máu, phù nề  Không ghi nhận chảy dịch, máu mũi, tai  Khơng có dấu kính râm, dấu batlle  Vết xây xát cẳng tay bên (T) bàn tay (T) bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm  Sinh hiệu: Mạch Nhịp Huyết áp Nhiệt độ : : : : 59 lần/ phút 23 lần/phút 160/90 mmHg 37 C a Thần kinh  Khơng nơn ói  Tri giác: Glasgow 7đ ( E2V2M3)  Không thăm khám vận động, cảm giác, 12 đôi dây thần kinh sọ  Phản xạ: Babinski (-), Hoffman (-)  Rối loạn trịn: chưa ghi nhận b Tuần hồn  Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ  Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái  Nhịp tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý c Hô hấp  Tự thở oxy qua mask  Nhịp thở không  Lồng ngực di động theo nhịp thở  RRPN nghe rõ, không nghe rales d Tiêu hóa  Vết bầm dọc phần hơng lưng bên (P) #5x15 cm vết xây xát #10x10cm mào chậu (T)  Bụng mềm, không phản ứng  Gan lách khơng sờ thấy Sinh hóa máu  Nồng độ rượu : 82 mg/ 100ml  Ure : 3.2 mmol/L  Creatinin : 88 mmol/L  AST : 62 UI/L,  ALT : 32 UI/L  Glucose : 6.6 mmol/L Xét nghiệm đông máu:  PT: 12s, aPTT: 30.8s => bình thường Ion đồ:  Na+ : 138 mmol/L  K+ 3.6 mmol/L :  Cl‑ : 107 mmol/L  Ca2+ : 2.2 mmol/L CT sọ não không thuốc cản quang  Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T)  Dập não thái dương (P)  Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu màng cứng bán cầu não (P) kèm máu tụ khoang nhện  Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P)  Đường lệch (T) >5cm X-quang ngực thẳng: không phát bất thường X-quang khung chậu thẳng : không phát bất thường Siêu âm bụng: chưa ghi nhận tổn thương Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn a Tóm tắt Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện mê sau tai nạn giao thông Qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng chấn thương sọ não  Bệnh nhân ngã phía trái đập đầu xuống mặt đường nhựa Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow - 8đ  Vết thương thùy thái dương (T) #3cm  Đồng tử (P) #5mm, (T) #2cm PXAS (+)  Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu màng cứng bán cầu não (P) kèm máu tụ khoang nhện b Hội chứng Cushing Tăng huyết áp: 160/90 mmHg Nhịp tim chậm: 59 lần/phút Rối loạn hô hấp: nhịp thở không 23 lần/phút c Hội chứng đáp ứng viêm toàn than Nhịp thở: 23 lần/ phút WBC: 22,3x109/L NEU: 88% c Các dấu chứng có giá trị khác Lâm sàng nhiều tổn thương da mào chậu bên (T), tay (T), chân (T), bầm máu hông lưng (P) Bụng: Vết bầm dọc phần hơng lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm Babinski (-), Hoffman (-) Tứ chi: vết xây xát cẳng tay bên (T) bàn tay (T) bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm ... thái dương- đỉnh (T)  Dập não thái dương (P)  Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu màng cứng bán cầu não (P) kèm máu. .. choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu màng cứng bán cầu não (P) kèm máu tụ khoang nhện b Hội chứng Cushing Tăng huyết áp: ... Dấu chứng chấn thương sọ não  Bệnh nhân ngã phía trái đập đầu xuống mặt đường nhựa Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow - 8đ  Vết thương thùy thái dương (T) #3cm  Đồng tử (P) #5mm,