Bệnh án Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2, Biến chứng hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ

Tóm tắt Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông. Qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:Dấu chứng chấn thương sọ nãoBệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 8đVết thương ở thùy thái dương (T) 3cmĐồng tử (P) 5mm, (T) 2cm. PXAS (+)Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.b. Hội chứng CushingTăng huyết áp: 16090 mmHgNhịp tim chậm: 59 lầnphútRối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lầnphútc. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thanNhịp thở: 23 lần phútWBC: 22,3x109L NEU: 88% c. Các dấu chứng có giá trị khácLâm sàngnhiều tổn thương ngoài da ở mào chậu bên (T), tay (T), chân (T), bầm máu ở hông lưng (P).Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm.Babinski (), Hoffman ()Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 12cm. Cận lâm sàngSinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg 100mlCTScan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập não ở vùng thái dươngđỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm.X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thườngCT sọ não không thuốc cản quangTổn thương phần mềm vùng thái dươngđỉnh (T).Dập não thái dương (P).Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).Đường giữa lệch (T) >5cmChẩn đoán sơ bộBệnh chính: Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2 Bệnh kèm: Vết thương phần mềm ở hông lưng (P), căng tay bàn tay (T), bàn chân (T)Biến chứng: hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa Ngoại Thần Kinh

1 Lý do vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông

Ghi nhận tại cấp cứu:

 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)

 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Bệnh nhân tự thở với Oxy

 Không nôn ói, không rõ yếu liệt

 Sinh hiệu:

Mạch : 59 lần/ phútNhịp : 23 lần/phútHuyết áp : 160/90 mmHgNhiệt độ : 370 C

Ghi nhận tại cấp cứu:

 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)

 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Bệnh nhân tự thở với Oxy

 Không nôn ói, không rõ yếu liệt

 Sinh hiệu:

Mạch : 59 lần/ phútNhịp : 23 lần/phútHuyết áp : 160/90 mmHgNhiệt độ : 370 C

Sơ lượt về các cơ quan:

 Đầu – mặt – cổ: Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu, phù nề.

Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai Không có dấu kính râm, dấu batlle

 Ngực: Không có các vết thương mô mềm hay gãy xương, cân đối, di động tốt, phổi trong, tim đều không âm thổi bất thường.

 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm 1 vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T).

 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước

khoảng 1-2cm.

Sơ lượt về các cơ quan:

 Đầu – mặt – cổ: Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu, phù nề.

Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai Không có dấu kính râm, dấu batlle

 Ngực: Không có các vết thương mô mềm hay gãy xương, cân đối, di động tốt, phổi trong, tim đều không âm thổi bất thường.

 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm 1 vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T).

 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước

khoảng 1-2cm.

Tiền sử

1 Bản thân

 Không mắc các bệnh lý nội khoa: ĐTĐ, THA,…

 Không tiền sử ngoại khoa

 Thói quen: Uống rượu 100 gam/ ngày trong 20 năm

Hút thuốc 30 gói.năm

2 Gia đình

 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

1 Bản thân

 Không mắc các bệnh lý nội khoa: ĐTĐ, THA,…

 Không tiền sử ngoại khoa

 Thói quen: Uống rượu 100 gam/ ngày trong 20 năm

Hút thuốc 30 gói.năm

2 Gia đình

 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)

 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Bệnh nhân tự thở với Oxy

 Không nôn ói, không rõ yếu liệt

 Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu, phù nề

 Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai

 Không có dấu kính râm, dấu batlle

 Vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)

 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Bệnh nhân tự thở với Oxy

 Không nôn ói, không rõ yếu liệt

 Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu, phù nề

 Không ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai

 Không có dấu kính râm, dấu batlle

 Vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm

a Thần kinh

 Không nôn ói

 Tri giác: Glasgow 7đ ( E2V2M3)

 Không thăm khám được vận động, cảm giác, 12 đôi dây thần kinh sọ

 Phản xạ: Babinski (-), Hoffman (-)

 Rối loạn cơ tròn: chưa ghi nhận

b Tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

 Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái

 Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

a Thần kinh

 Không nôn ói

 Tri giác: Glasgow 7đ ( E2V2M3)

 Không thăm khám được vận động, cảm giác, 12 đôi dây thần kinh sọ

 Phản xạ: Babinski (-), Hoffman (-)

 Rối loạn cơ tròn: chưa ghi nhận

b Tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

 Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái

 Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

1. 2 Sinh hóa máu

5 CT sọ não không thuốc cản quang

 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T)

 Dập não thái dương (P)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P)

 Đường giữa lệch (T) >5cm

5 CT sọ não không thuốc cản quang

 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T)

 Dập não thái dương (P)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P)

 Đường giữa lệch (T) >5cm

1. 6 X-quang ngực thẳng: không phát hiện bất thường.

2. 7 X-quang khung chậu thẳng : không phát hiện bất thường

3. 8 Siêu âm bụng: chưa ghi nhận tổn thương

1. 6 X-quang ngực thẳng: không phát hiện bất thường

2. 7 X-quang khung chậu thẳng : không phát hiện bất thường

3. 8 Siêu âm bụng: chưa ghi nhận tổn thương

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1. Tóm tắt

Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông Qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu

chứng và hội chứng sau:

a. Dấu chứng chấn thương sọ não

 Bệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 - 8đ

 Vết thương ở thùy thái dương (T) #3cm

 Đồng tử (P) #5mm, (T) #2cm PXAS (+)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

1. Tóm tắt

Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông Qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu

chứng và hội chứng sau:

a. Dấu chứng chấn thương sọ não

 Bệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 - 8đ

 Vết thương ở thùy thái dương (T) #3cm

 Đồng tử (P) #5mm, (T) #2cm PXAS (+)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

b Hội chứng Cushing

Tăng huyết áp: 160/90 mmHg

Nhịp tim chậm: 59 lần/phút

Rối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lần/phút

c Hội chứng đáp ứng viêm toàn than

Rối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lần/phút

c Hội chứng đáp ứng viêm toàn than

Cận lâm sàng

 Sinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg/ 100ml

 CT-Scan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập não ở vùng thái dương-đỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm

 X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường

 CT sọ não không thuốc cản quang

 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T)

 Dập não thái dương (P)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P)

 Đường giữa lệch (T) >5cm

Cận lâm sàng

 Sinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg/ 100ml

 CT-Scan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập não ở vùng thái dương-đỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm

 X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường

 CT sọ não không thuốc cản quang

 Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T)

 Dập não thái dương (P)

 Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm bề dày >10cm Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện

 Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P)

 Đường giữa lệch (T) >5cm

Chẩn đoán sơ bộ

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2

bàn tay (T), bàn chân (T)

Chẩn đoán sơ bộ

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2

bàn tay (T), bàn chân (T)

 Trên CT ghi nhận một khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm phù hợp với hình ảnh lâm sàng của một tình tràng xuất huyết dưới màng cứng, chẩn đoán xuất huyết dưới màng cứng thái dương đỉnh bán cầu não P trên bệnh nhân này đã rõ

 Trên CT ghi nhận một khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi liềm phù hợp với hình ảnh lâm sàng của một tình tràng xuất huyết dưới màng cứng, chẩn đoán xuất huyết dưới màng cứng thái dương đỉnh bán cầu não P trên bệnh nhân này đã rõ

b Bệnh kèm:

 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm 1 vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T) Trên siêu âm chưa ghi nhận bất thường nên nghĩ đến tổn thương phần mềm

 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm Chưa ghi nhận các dấu chứng bất thường hướng tới khả năng gãy xương ở bệnh nhân này

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Bệnh nhân có xét nghiệm công thức máu với tình trạng đáp ứng viêm toàn thân WBC 22.3x109/L NEU: 88% và nhịp thở 23 lần/ phút tuy nhiên chưa dấu hiệu nghi ngờ của ổ nhiễm trùng nên em nghĩ nhiều đến khả năng đáp ứng viêm toàn thân không đặc hiệu tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương của bệnh nhân Đề nghị làm CRP hoặc ProCalcitonin để loại trừ

b Bệnh kèm:

 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm 1 vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T) Trên siêu âm chưa ghi nhận bất thường nên nghĩ đến tổn thương phần mềm

 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước khoảng 1-2cm Chưa ghi nhận các dấu chứng bất thường hướng tới khả năng gãy xương ở bệnh nhân này

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Bệnh nhân có xét nghiệm công thức máu với tình trạng đáp ứng viêm toàn thân WBC 22.3x109/L NEU: 88% và nhịp thở 23 lần/ phút tuy nhiên chưa dấu hiệu nghi ngờ của ổ nhiễm trùng nên em nghĩ nhiều đến khả năng đáp ứng viêm toàn thân không đặc hiệu tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương của bệnh nhân Đề nghị làm CRP hoặc ProCalcitonin để loại trừ

tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân này.

tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân này

Chẩn đoán xác định

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2

bàn tay (T), bàn chân (T)

Chẩn đoán xác định

cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2

bàn tay (T), bàn chân (T)

2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

3. Kháng sinh dự phòng trước mổ

Tiên lượng

1. Gần: Xấu

 Glasgow 7 điểm với tình trạng hôn mê độ III

 TMDMC nếu không điều trị kịp thời có thể diễn tiến tăng thêm lượng máu

tụ gây chèn ép nhu mô não, thoát vị não

 Tỉ lệ xuất huyết tái phát cao

 Glasgow 7 điểm với tình trạng hôn mê độ III

 TMDMC nếu không điều trị kịp thời có thể diễn tiến tăng thêm lượng máu

tụ gây chèn ép nhu mô não, thoát vị não

 Tỉ lệ xuất huyết tái phát cao