Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn giao thông với cơ chế chấn thương trực tiếp. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng. Em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau: Dấu chứng tụ máu ngoài màng cứng: Glasgow 14 điểm (E=4 V=4 M=6) Vết thương vùng thái dương P 7cm đã khâu CT sọ não không thuốc cản quang: Tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P ( chưa tính đường kính và thể tích khối máu tụ??) Nứt xương thái dương PDấu chứng có giá trị: Chưa ghi nhận các dấu thần kinh khu trú.Chẩn đoán sơ bộ:Chấn thương sọ não kín giờ thứ 10 tụ máu ngoài màng cứng vùng thái dương P nứt xương thái dương P
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I Phần hành Họ tên : LÝ MINH Tuổi 29 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: khí Địa : Họ tên địa người nhà : Lê Viết Phú Số điện thoại : 090533 Ngày vào viện : 19h48 ngày 17/09/2019 Ngày làm bệnh án : 22h30 ngày 17/09/2019 10.Giường : 10 Phòng : 201 II Bệnh sử : Lý vào viện : Đau đầu sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý : Vào khoảng 12h ngày, bệnh nhân đường làm về, gặp nan giao thông, té tư nằm nghiêng sang phải, đầu chạm đất có vỡ mũ bảo hiểm, bệnh nhân trạng thái lơ mơ người đường đưa vào bệnh viện quận Tại đây, bệnh nhân xử trí khâu vết thương đầu #7cm không cho thuốc Đến chiều, bệnh nhân cịn đau đầu, buồn nơn, sốt, người nhà cảm thấy lo lắng nên đưa bệnh nhân vào cấp cứu bệnh viện đa khoa .vào 19h48 ngày 17/09/2019 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ghi nhận cấp cứu : 19h48’ ngày 17/09/2019 Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm, đồng tử bên mm, phản xạ ánh sáng (+) Da niêm mạc hồng nhạt Sinh hiệu : +) Mạch : 90 lần/phút +) Nhiệt độ : 37*C +) Huyết áp : 100/70 mmHg +) Nhịp thở : 20 lần/phút Vết thương đầu #7 cm bên phải khâu Không đau ngực, không đánh trống ngực , nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ Bụng mềm , gan lách không sờ chạm Hệ thống xương khớp chưa thấy bất thường Chỉ định cận lâm sàng : Chụp X-quang ngực thẳng Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang Siêu âm ổ bụng Định nhóm máu hệ ABO Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Định lượng Ethanol • Chẩn đốn cấp cứu : • Bệnh : Đa tổn thương chưa xác định / Chấn thương sọ não : máu tụ màng cứng cấp tính bán cầu phải • Bệnh kèm : khơng rõ • Biến chứng : tăng áp lực nội sọ Chuyển bệnh khoa Ngoại thần kinh : 22h15 ngày 17/09/2019 Ghi nhận khoa Ngoại thần kinh : 22h15’ ngày 17/09/2019 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm Đau đầu, buồn nôn, không nôn Da niêm mạc hồng nhạt Sinh hiệu ổn Chưa phát yếu liệt, bụng mềm , không đau, vết thương đầu #7 cm khâu Tim phổi chưa có dấu hiệu bất thường Chẩn đốn vào khoa: Bệnh : chấn thương sọ não kín Bệnh kèm : khơng rõ Biến chứng : tụ máu ngồi màng cứng thái dương đỉnh phải Chẩn đốn trước phẫu thuật : Chảy máu màng cứng thái dương đỉnh P III Tiền sử • • • • Bản thân : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa ngoại khoa Dị ứng thuốc: khơng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám (22h15ph ngày 17/9/2019) Tồn thân • Bệnh nhân tỉnh , glasgow 14 điểm ( E 4đ, V 4đ, M 6đ) • Da niêm mạc hồng nhạt • Sinh hiệu : • Mạch : 74 lần / phút • Nhiệt độ : 37 ◦C • Huyết áp : 120/80 mmHg • Nhịp thở : 20 lần / phút • Cân nặng : 65kg , chiều cao : 170cm • Vết thương vùng thái dương phải cm khâu , trầy xước vai phải • Không phù , không xuất huyết da , không tuần hồn bàng hệ • Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Cơ quan a Thần kinh - Đau đầu nhiều - Vết thương vùng thái dương bên phải 7cm khâu - Dấu hiệu màng não : cổ cứng (-) , Kernig(-), Brudzinsky (-) - Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường - Dấu thần kinh khu trú : • Đồng tử bên: đều, kích thước 2mm ,phản xạ ánh sáng (+) • Vận động : • Khám lực : chi 5/5, chi 5/5 • Khám trương lực : độ chắc, độ gấp duỗi , độ ve vẫy bình thường • Khám phản xạ : phản xạ gân xương bình thường • Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông , sâu -Không phát dấu hiệu vỡ sọ -Nghiệm pháp gọng kìm (-) -Nghiêm pháp Barre chi (-) -Nghiệm pháp Hoffman (-) -Nghiệm pháp Babinski (-) b Hơ hấp - Khơng ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường • c Tuần hồn - Không đau ngực , không hồi hộp - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim , T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt d.Thận – tiết niệu - Tiểu tự chủ Không tiểu đau , tiểu gắt - Nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Tiêu hóa - Buồn nơn , ăn uống , - Bụng cân đối di động theo nhịp thở - Khơng có sẹo mổ cũ - Khơng tuần hồn bàng hệ - Gan lách khơng sờ thấy f Cơ xương khớp - Không teo , yếu - Không cứng khớp , không sưng , phù nề khớp h Các quan khác : - Mũi, tai khơng có máu, dịch chảy - Chưa phát bất thường khác V CẬN LÂM SÀNG • Cơng thức máu: 17/9/2019 • - RBC: 5,1.10^12/L • - HGB: 155g/L • - Hct: 45,4% • - WBC: 17,11.10^9/L • - NEU%: 78,8% • - NEU: 13,48.10^9/L • - LYM%: 14,1% • - MONO%: 5,2% • - PLT: 268.10^9/L • Nhóm máu: O (Rh+) • Đơng máu:17/9/2019 • - Prothrombin(PT) : • + Giây: 12 • + INR: 1,14 • + %: 78,3 • -Thời gian Thromboplastin phần hoạt hố (APTT) • + Giây: 24,7 • + Ratio: 0,77 • -Định lượng fibrinogen: 3,06g/L • Định lượng ethanol: 17/9/2021 • - Kết quả: 10,4 mmol/L • Siêu âm ổ bụng:17/9/2019 • - Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường • Xquang ngực thẳng:17/9/2019 • - Hình ảnh tim phổi bình thường • CT scan sọ não khơng tiêm thuốc cản quang (từ 1-32 dãy): 17/9/2019 • - Máu tụ ngồi màng cứng thái dương bên phải • - Nứt xương thái dương phải • - Hệ thống não thất giới hạn bình thường • - Cấu trúc đường di lệch VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN • Bệnh nhân nam 29 tuổi vào viện đau đầu sau tai nạn giao thơng với chế chấn thương trực tiếp Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng, kết cận lâm sàng Em rút số hội chứng dấu chứng sau: - Dấu chứng tụ máu màng cứng: Glasgow 14 điểm (E=4 V=4 M=6) Vết thương vùng thái dương P # 7cm khâu CT sọ não khơng thuốc cản quang: Tụ máu ngồi màng cứng vùng thái dương P ( chưa tính đường kính thể tích khối máu tụ??) Nứt xương thái dương P -Dấu chứng có giá trị: Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú • Chẩn đốn sơ bộ: Chấn thương sọ não kín thứ 10 / tụ máu màng cứng vùng thái dương P/ nứt xương thái dương P BIỆN LUẬN Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 29 tuổi TNGT đập đầu vào vùng thái dương bên P, khâu vết thương đầu 7cm, Glasgow 14 điểm, đau đầu , buồn nôn, ghi nhận cấp cứu, thăm khám lâm sàng không thấy dấu hiệu chảy dịch não tuỷ hay nhu mô não vết thương vùng đầu kèm kết chụp CT scan cho hình ảnh thấy kính mặt lồi, tăng tỷ trọng vùng thái dương phải, kèm hình ảnh bọt khí khối máu tụ , nứt xương thái dương P nên chẩn đốn chấn thương sọ não kín: tụ máu màng cứng vùng thái dương đỉnh P bệnh nhân rõ Về giai đoạn, bệnh nhân CTSN kín thứ 10 có tổn thương phần mềm vùng thái dương P BN Trên CT bề dày khối máu tụ >10mm (ước đốn) nên có định mổ cấp cứu bệnh nhân BIỆN LUẬN (TT) Về bệnh kèm: Chưa ghi nhận bệnh kèm BN Về biến chứng: Bệnh nhân sau chấn thương có đau đầu, buồn nơn nên cần theo dõi xử trí sớm để tránh biến chứng TALNS BN CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH • Bệnh chính: CTSN kín thứ 10/ tụ máu ngồi màng cứng vùng thái dương P gđ cấp / nứt xương vùng thái dương P/ vết thương phần mềm vùng thái dương P 7cm khâu • Bệnh kèm: Khơng • Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ ... dương P nên chẩn đoán chấn thương sọ não kín: tụ máu ngồi màng cứng vùng thái dương đỉnh P bệnh nhân rõ Về giai đoạn, bệnh nhân CTSN kín thứ 10