Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não chấn thương, bệnh cảnh lâm sàng thường gặp cấp cứu ngoại khoa Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ chia CTSN thành nhóm (1997): CTSN nhẹ (GCS = 13-15), CTSN trung bình (GCS = 9-12) CTSN nặng (GSC = 3-8) Tại nước phát triển, tai nạn giao thông nguyên nhân 40-50% trường hợp CTSN, Việt Nam 75-90% [1-4] Sau nguyên nhân tai nạn giao thông tai nạn lao động, tai nạn thể thao, bạo lực CTSN nguyên nhân gây tử vong, cao nước phát triển, nước nghèo Mỗi năm nước Mỹ có 1,6 triệu bệnh nhân CTSN mắc, 52 000 tử vong 90 000 người mang di chứng suốt đời [4] Số bệnh nhân CTSN năm Anh 1,2 triệu; Ấn Độ năm có gần triệu bệnh nhân CTSN [3] Tổng số bệnh nhân CTSN/100 000 dân/năm số nước dao động từ 180-430 người Nếu tính theo tỷ lệ CTSN Thụy Điển (2003), Việt Nam năm có 260 000 bệnh nhân CTSN [3, 5] Tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm có 30-40 bệnh nhân tử vong bệnh nhân nặng (gia đình xin về) CTSN Kết điều trị chấn thương sọ não, CTSN nặng phụ thuộc vào việc quản lý ban đầu CTSN, việc điều trị sở chuyên khoa chăm sóc, theo dõi lâu dài sau Tại nước phát triển, quản lý CTSN thực từ xảy tai nạn, thái độ xử trí từ đầu kết hợp với tiến chẩn đốn hồi sức, can thiệp xác giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong thương tật Tại Việt Nam 30 năm qua ứng dụng nhiều tiến chẩn đoán, hồi sức làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong CTSN Tuy nhiên, việc xử trí ban đầu CTSN nhiều bất cập hệ thống cấp cứu ban đầu chưa tổ chức tốt, sở chuyên khoa sâu chưa nhiều nước … dẫn tới khơng trường hợp tử vong đáng tiếc, làm nặng thêm tình trạng bệnh gây khó khăn cho điều trị Để có nhìn tổng thể nguyên nhân tử vong CTSN, nguyên nhân phòng tránh, chúng tơi nghiên cứu đề tài: "Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương" nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não kín Khoa Cấp Cứu Xác định số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO LIÊN QUAN ĐẾN CTSN 1.1.1 Da tổ chức da Bao phủ hộp sọ da tổ chức da gồm lớp Từ vào gồm da, tổ chức da, cân Galea, màng xương (dính sát xương vòm sọ) Những thành phần tổn thương phần hồn tồn CTSN 1.1.2 Hình thể hộp sọ Sọ cấu tạo 22 xương hợp lại, có 21 xương sọ gắn lại với thành khối đường khớp bất động, có xương hàm liên kết với khối xương khớp động Sọ gồm hai phần: - Sọ thần kinh hay sọ não, tạo nên khoang rỗng, chứa não Hộp sọ có hai phần vòm sọ sọ - Sọ tạng hay sọ mặt có hốc mở phía trước: hốc mắt, hốc mũi, ổ miệng 1.1.3 Màng cứng mạch máu màng cứng Màng cứng bao phủ mặt hộp sọ, dính sát vào xương vòm sọ sọ, đặc biệt đường khớp hay lỗ, khe cho mạch máu dây thần kinh qua Màng cứng với mặt vòm sọ tạo nên xoang tĩnh mạch gồm: - Xoang tĩnh mạch màng cứng nhóm sau trên: hội lưu, xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng, xoang chẩm, xoang ngang xoang sigma - Xoang tĩnh mạch nhóm trước dưới: Xoang hang, xoang đá trên,xoang đá dưới, đám rối nền, xoang bướm đỉnh tĩnh mạch mắt trên, mắt Động mạch màng não trước động mạch màng não sau nằm sát màng cứng, chấn thương gây tổn thương động mạch tạo thành máu tụ màng cứng 1.1.4 Màng nhện, hạt màng nhện, màng mềm, khoang nhện * Hạt màng nhện (hạt pacchioni) Là nụ nhỏ màng nhện đâm xuyên qua màng cứng để đổ vào xoang tĩnh mạch, từ dịch não tủy hấp thu vào máu Có hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành nhóm dọc theo tĩnh mạch dọc Vì khoan xương sọ nên tránh đường giữa, cách đường khoảng cm để tránh tổn thương xoang hạt Pacchioni gây chảy máu * Màng nhện: Nằm áp sát với màng cứng * Màng mềm: Nằm áp sát vỏ não * Khoang nhện: Nằm màng nhện màng mềm Khoang nhện chứa dịch não tủy mạch máu não, tĩnh mạch não vận chuyển máu nuôi não xoang tĩnh mạch 1.1.5 Hình thể ngồi não Đại não khe não dọc chia thành hai bán cầu Mỗi bán cầu có ba mặt: Ngồi, dưới, Trên bề mặt bán cầu đại não có rãnh não Trong rãnh nằm thùy gọi rãnh gian thùy Đại não có thùy thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm thùy viền Tại thùy có rãnh nhỏ để chia thành nhiều hồi 1.1.6 Hình thể não Não chia thành nhiều vùng vùng có chức riêng rẽ phối hợp Tuy nhiên, vùng bao gồm chất xám chất trắng  Chất xám đại não có hai nơi: vỏ não nhân Vỏ não nơi tận tất đường cảm giác nơi xuất phát đường vận động tự ý Vỏ não có số vùng có chức vùng vận động hồi trước trung tâm, vùng cảm giác thân thể hồi sau trung tâm, vùng thính giác thuộc hồi thái dương trên, vùng thị giác thuộc rãnh cựa hồi não liền kề thùy chẩm Nhân bao gồm nhân đuôi, nhân bèo, phức hợp hạnh nhân nhân trước tường  Chất trắng tạo nên ba loại sợi: Sợi phóng chiếu, sợi mép sợi liên hợp Sợi phóng chiếu sợi từ vỏ đại não xuống vùng não bên tủy sống hay sợi từ đồi thị lên vỏ não Các sợi phóng chiếu tạo nên bao Sợi mép tạo nên sợi liên hợp hai bán cầu với gọi mép gian bán cầu bao gồm: Thể trai, vòm mép trước Sợi liên hợp liên hệ vùng não bán cầu với gồm hai loại sợi sợi dài sợi ngắn 1.1.7 Hệ thống não thất  Não thất bên: Mỗi bán cầu não có não thất bên thơng với thất III lỗ Monro Não thất bên hố nằm quanh nhân đồi thị cuống não Gồm có sừng tụm lại nơi gọi ngã ba Sừng trán cách đầu trước não độ 3cm, sừng chẩm cách đầu sau độ 2cm sừng thái dương  Não thất III: Não thất III thông với não thất IV cống Sylvius  Não thất IV: Não thất IV chỗ phình ống tủy nằm hành cầu não (về phía trước) tiểu não (về phía sau) thơng với khoang nhện lỗ Magendie thông với tủy sống lỗ Luschka 1.1.8 Động mạch cấp máu cho đại não Có hai động mạch cấp máu cho đại não: Động mạch động mạch cảnh Động mạch hợp lại hai động mạch đốt sống lên rãnh mặt trước cầu não Khi đến hết rãnh chia thành hai nhánh tận hai động mạch não sau, cấp máu cho phần chẩm thái dương mặt bán cầu đại não Động mạch cảnh tách từ xoang cảnh, qua bốn đoạn: Cổ - đá - xoang hang - não tận hai nhánh gồm động mạch não trước động mạch não Động mạch cảnh cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CTSN NẶNG Chấn thương xảy đầu cố định hay di động vật tác động vào đầu khác gây mức độ tổn thương sọ não khác Khi đầu cố định có lực tác động vào đầu gây tổn thương vùng bị tác động lực bên ngoài, tổn thương phụ thuộc vào hình dạng vật lực tác động vào đầu Khi đầu di động thương tổn gây hai lực tác động vào gồm lực tác động trực tiếp lực quán tính gây Lực qn tính tượng tăng tốc giảm tốc gây Khi đầu di động bị va đập vào vật cản làm đầu dừng lại đột ngột, lực tác động lại làm đầu bị hất lại phía đối diện Chính tăng tốc giảm tốc làm não bị văng, lắc vào chỗ gồ ghề mặt xương sọ trần hố mắt, cánh xương bướm va vào cân liềm não, bờ tự lều tiểu não làm não bị giập vị trí va đập Khi não bị hất lại bên đối diện lại va đập vào màng cứng xương sọ gây nên tổn thương giập não đối diện với vị trí bị va đập trực tiếp Ngoài tác dụng lực quán tính, tổ chức sọ bị văng lắc so với hộp sọ màng cứng cố định gây giằng xé căng tổ chức hộp sọ làm tổn thương tổ chức - Động mạch: Khi bị co kéo rách phần tạo nên phình mạch chấn thương hay giả phình mạch thơng động tĩnh mạch, bị bong lóc nội mạc mạch máu gây tắc mạch - Tĩnh mạch: Có thể bị xé rách, dập bị tắc gây nên tụ máu màng cứng ổ nhuyễn não - Cuống tuyến yên: Khi bị tổn thương gây đái nhạt - Thần kinh: Do dây thần kinh phải lỗ ống sọ nên xương sọ bị vỡ làm tổn thương, đụng dập bị đứt dây thần kinh bị co kéo mạnh - Thân não: Có thể bị xoắn vặn va đập vào lỗ chẩm, lều tiểu não gây đụng dập Tiên lượng trường hợp nặng Từ thương tổn não, mạch máu, thần kinh dẫn đến thương tổn thứ phát tụ máu nội sọ, ứ trệ tuần hoàn, phù não, giãn não thất gây tăng áp lực nội sọ Trong CTSN ngoại trừ chấn động não nhẹ, CTSN vừa nặng bị tổn thương nguyên phát tổn thương thứ phát Trong tổn thương thứ phát nguyên nhân gây tử vong 1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CTSN 1.3.1 Tổn thương xương sọ Xương sọ bị tổn thương vòm sọ Khoảng 8% CTSN nặng có tổn thương xương sọ Trong máu tụ màng cứng, 87,68 % bệnh nhân cố tổn thương xương sọ[6] Tổn thương xương sọ phụ thuộc vào nguyên nhân tai nạn, lực tác động, đầu cố định hay di động, tuổi, giới, cấu trúc xương sọ Xương sọ vỡ thành đường nứt, nhiều đường lún sọ Tùy mức độ vỡ xương khác gây tổn thương rách màng cứng, nhu mơ Ngồi vỡ sọ gây tổn thương mạch máu dây thần kinh sọ 1.3.2 Máu tụ màng cứng (NMC) Được hình thành máu chảy từ lớp xương xốp xương sọ, từ động mạch màng não xoang tĩnh mạch Máu tụ màng cứng hay gặp vùng thái dương Khối máu tụ lớn 20 gr thường gây chèn ép, tăng áp lực sọ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ, giải phóng chèn ép, cầm máu phương pháp điều trị hiệu tụ máu NMC Đối với tụ máu NMC vùng hố sau khối máu tụ nhỏ có định phẫu thuật 1.3.3 Máu tụ màng cứng (DMC) Hình thành màng cứng vỏ não Máu chảy từ tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, động mạch vỏ não, xoang tĩnh mạch Dựa vào thời gian chảy máu, người ta chia thành máu tụ DMC cấp tính (3 ngày đầu sau chấn thương), máu tụ DMC bán cấp (từ ngày thứ tới ngày thứ 21) máu tụ DMC mạn tính (sau ngày thứ 21) 1.3.4 Máu tụ não Hình thành tổn thương mạch máu nhu mơ não Máu tụ nhỏ lớn gây chèn ép Máu tụ não có nhiều ổ tổn thương phối hợp với tụ máu NMC, DMC, chảy máu màng mềm Ngoài xung quanh khối máu tụ thường kèm giập não, phù não Khối máu tụ lớn vỡ tràn vào não thất 1.3.5 Chảy máu màng mềm Chảy máu màng mềm tổ thương hay gặp chấn thương sọ não Hơn 65% bệnh nhân bị CTSN điều trị Việt Đức có chảy máu màng mềm [1] Chảy máu 10 màng mềm khu trú rãnh não, lan tỏa bán cầu lan tỏa hai bán cầu 1.3.6 Tổn thương trục lan tỏa Tổn thương trục lan tỏa lần mô tả năm 1956 Strich Đây tổn thương để lại di chứng thối hóa não thời gian sau chấn thương chẩn đốn dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ 1.3.7 Chảy máu não thất Chảy máu não thất hình thành khối máu tụ gây tắc lưu thơng nước não tủy hình thành não úng thủy Chảy máu não thất thường kèm theo chảy máu màng mềm máu tụ lớn não vỡ vào não thất gây nên tụ máu não thất 1.4 SINH LÝ HỌC CỦA TUẦN HOÀN NÃO BỘ Não tưới máu động mạch não (xuất phát từ hai hệ thống động mạch cảnh động mạch đốt sống) Máu trở theo tĩnh mạch lớn, xoang tĩnh mạch cuối đổ tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đốt sống trước đổ tim Các tĩnh mạch có đặc điểm dễ xẹp lại áp lực sọ tăng cao, ngược lại phình to lên áp lực sọ giảm xoang tĩnh mạch khơng có thay đổi - Dịch não tủy tiết đám rối mạch mạc thành não thất Số lượng trung bình ngày có 450-500 ml dịch não tủy tiết người trưởng thành Nhưng thời điểm có 150 ml dịch não tủy: Ở khoang nhện (100 -120 ml) não thất (30-50 ml) Như Bệnh án Nguyễn Công B Nam 49 Tuổi Bệnh nhân bị ngã lúc 17h ngày 13 tháng năm 2016 Sau ngã tỉnh, đau đầu ít, nơn Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám lúc 23h tình trạng tỉnh chậm, nơn, truyền dịch theo dõi Sau bệnh nhân lơ mơ dần bệnh viện huyện chuyển lên Khoa Cấp cứu lúc 2h30 ngày 14 tháng tình trạng mê sâu G 3-4 điểm, bóp bóng qua NKQ, đồng tử hai bên 4mm, PXAS mất, chụp CLVT: hình ảnh máu tụ màng cứng lớn vùng trán hai bên Bệnh nhân diễn biến nặng GCS điểm, phản xạ thân não mất, giải thích cho gia đình tình trạng bệnh, gia đình xin cho bệnh nhân BỆNH ÁN MẪU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN CTSN NẶNG Ngày điền phiếu:…/…/… Người điền phiếu:……… I.Hành Họ tên BN: …………………… ………………Mã Ba…………………… Tuổi … ……………………………….Tel………………………… Giới: Nam  Nữ  Vào viện:… giờ….Ngày …./…/… viện:…./…/… Nơi tai nạn: Hà Nội  Tỉnh khác  Thời gian tai nạn: Thời gian vào viện: 0-6h 6-11h 14-16h 16-20h