Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

Để có cáinhìn tổng thể về các nguyên nhân tử vong do CTSN, nhất làcác nguyên nhân có thể phòng tránh, chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng tử von

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não là những thương tổn xương sọvà/hoặc nhu mô não do chấn thương, là bệnh cảnh lâm sàngthường gặp trong cấp cứu ngoại khoa Hội phẫu thuật thầnkinh Mỹ chia CTSN thành 3 nhóm chính (1997): CTSN nhẹ(GCS = 13-15), CTSN trung bình (GCS = 9-12) và CTSN nặng(GSC = 3-8) Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông lànguyên nhân của 40-50% trường hợp CTSN, trong khi tại ViệtNam là 75-90% [1-4] Sau nguyên nhân do tai nạn giao thông

là tai nạn lao động, tai nạn thể thao, bạo lực CTSN là mộttrong những nguyên nhân chính gây tử vong, cao nhất tại cácnước đang phát triển, các nước nghèo Mỗi năm nước Mỹ có1,6 triệu bệnh nhân CTSN mới mắc, 52 000 tử vong và 90 000người mang di chứng suốt đời [4] Số bệnh nhân CTSN mỗinăm tại Anh là 1,2 triệu; tại Ấn Độ mỗi năm có gần 5 triệubệnh nhân CTSN [3] Tổng số bệnh nhân CTSN/100 000dân/năm của một số nước dao động từ 180-430 người Nếutính theo tỷ lệ CTSN của Thụy Điển (2003), tại Việt Nam mỗinăm có 260 000 bệnh nhân CTSN [3, 5] Tại khoa Cấp CứuBệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương mỗi năm có 30-40 bệnhnhân tử vong hoặc bệnh nhân nặng (gia đình xin về) do CTSN

Kết quả của điều trị chấn thương sọ não, nhất là nhữngCTSN nặng phụ thuộc vào việc quản lý ban đầu các CTSN,việc điều trị tại các cơ sở chuyên khoa và chăm sóc, theo dõilâu dài sau đó Tại các nước phát triển, quản lý CTSN được

thực hiện ngay từ khi xảy ra tai nạn, thái độ xử trí đúng ngay

từ đầu kết hợp với các tiến bộ chẩn đoán và hồi sức, can thiệpchính xác đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và thương tật

Tại Việt Nam trong 30 năm qua đã ứng dụng nhiều tiến

bộ trong chẩn đoán, hồi sức làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong

do CTSN Tuy nhiên, việc xử trí ban đầu các CTSN còn nhiềubất cập do hệ thống cấp cứu ban đầu chưa được tổ chức tốt,các cơ sở chuyên khoa sâu chưa nhiều trong cả nước … dẫntới không ít các trường hợp tử vong đáng tiếc, hoặc làm nặngthêm tình trạng bệnh gây khó khăn cho điều trị Để có cáinhìn tổng thể về các nguyên nhân tử vong do CTSN, nhất làcác nguyên nhân có thể phòng tránh, chúng tôi nghiên cứu đề

tài: "Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương" nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân tử vong do chấn thương sọ não kín tại Khoa Cấp Cứu

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.2 Hình thể ngoài hộp sọ

Sọ được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21xương sọ gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớpbất động, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trênbằng một khớp động

Màng cứng cùng với mặt trong của vòm sọ tạo nên cácxoang tĩnh mạch gồm:

- Xoang tĩnh mạch màng cứng nhóm sau trên: hội lưu,xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng, xoang chẩm,xoang ngang và xoang sigma

- Xoang tĩnh mạch nhóm trước dưới: Xoang hang, xoang

đá trên,xoang đá dưới, đám rối nền, xoang bướm đỉnh và cáctĩnh mạch mắt trên, mắt dưới

Động mạch màng não trước và động mạch màng não saunằm sát ngoài màng cứng, chấn thương gây tổn thươngnhững động mạch này tạo thành máu tụ ngoài màng cứng

1.1.4 Màng nhện, hạt màng nhện, màng mềm, khoang dưới nhện

* Hạt màng nhện (hạt pacchioni)

Là những nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màngcứng để đổ vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy được hấpthu vào máu Có những hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúngthường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo tĩnh mạchdọc trên Vì vậy khi khoan xương sọ nên tránh đường giữa,cách đường giữa khoảng 2 cm để tránh tổn thương xoang vàhạt Pacchioni gây chảy máu

* Màng nhện: Nằm trong và áp sát với màng cứng

* Màng mềm: Nằm áp sát vỏ não

* Khoang dưới nhện: Nằm giữa màng nhện và màng

mềm Khoang dưới nhện chứa dịch não tủy và các mạch máunão, các tĩnh mạch não vận chuyển máu đã nuôi não về cácxoang tĩnh mạch

1.1.5 Hình thể ngoài của não

Đại não được khe não dọc chia thành hai bán cầu Mỗibán cầu có ba mặt: Ngoài, dưới, trong Trên bề mặt bán cầuđại não có các rãnh não Trong đó những rãnh nằm giữa cácthùy gọi là rãnh gian thùy Đại não có 5 thùy là thùy trán,thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm và thùy viền Tại mỗithùy có các rãnh nhỏ để chia thành nhiều hồi

1.1.6 Hình thể trong của não

Não bộ chia thành nhiều vùng và mỗi vùng có chức năngriêng rẽ hoặc phối hợp Tuy nhiên, ở bất cứ vùng nào cũngbao gồm chất xám và chất trắng

Chất xám ở đại não có ở hai nơi: vỏ não và nhân nền

Vỏ não là nơi tận cùng của tất cả các đường cảm giác và lànơi xuất phát của các đường vận động tự ý Vỏ não có một sốvùng có chức năng chính như vùng vận động ở hồi trước trungtâm, vùng cảm giác thân thể ở hồi sau trung tâm, vùng thínhgiác thuộc hồi thái dương trên, vùng thị giác thuộc rãnh cựa

và các hồi não liền kề thùy chẩm Nhân nền bao gồm nhânđuôi, nhân bèo, phức hợp hạnh nhân và nhân trước tường

Chất trắng được tạo nên bởi ba loại sợi: Sợi phóngchiếu, sợi mép và sợi liên hợp Sợi phóng chiếu là những sợi từ

vỏ đại não đi xuống các vùng não bên dưới và tủy sống haycác sợi đi từ đồi thị lên vỏ não Các sợi phóng chiếu này tạonên bao trong Sợi mép tạo nên các sợi liên hợp hai bán cầuvới nhau gọi là mép gian bán cầu bao gồm: Thể trai, vòm vàmép trước Sợi liên hợp liên hệ các vùng não trong cùng mộtbán cầu với nhau gồm hai loại sợi là sợi dài và sợi ngắn

1.1.7 Hệ thống não thất

Não thất bên: Mỗi bán cầu não có một não thất bênthông với thất III bởi lỗ Monro Não thất bên là một hố nằm cuốnquanh nhân đuôi đồi thị và cuống não Gồm có 3 sừng tụm lại ởmột nơi gọi là ngã ba Sừng trán cách đầu trước của não độ3cm, sừng chẩm cách đầu sau độ 2cm và sừng thái dương

Não thất III: Não thất III thông với não thất IV bởi cốngSylvius

Não thất IV: Não thất IV là chỗ phình của ống tủy nằmgiữa hành cầu não (về phía trước) và tiểu não (về phía sau)thông với khoang dưới nhện bởi lỗ Magendie và thông với tủysống bởi lỗ Luschka

1.1.8 Động mạch cấp máu cho đại não

Có hai động mạch cấp máu cho đại não: Động mạch nền

và động mạch cảnh trong Động mạch nền là sự hợp lại củahai động mạch đốt sống và đi lên trong rãnh nền ở mặt trướccầu não Khi đến hết rãnh này nó chia thành hai nhánh tận làhai động mạch não sau, cấp máu cho phần chẩm thái dươngcủa mặt dưới bán cầu đại não Động mạch cảnh trong tách ra

từ xoang cảnh, đi qua bốn đoạn: Cổ - đá - xoang hang - não

và tận cùng là hai nhánh gồm động mạch não trước và độngmạch não giữa Động mạch cảnh trong cấp máu cho hầu hết

bề mặt bán cầu đại não

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CTSN NẶNG

Chấn thương xảy ra khi đầu cố định hay di động hoặc cácvật tác động vào đầu khác nhau sẽ gây ra mức độ tổn thương

sọ não khác nhau Khi đầu cố định có một lực tác động vào

đầu sẽ gây tổn thương tại vùng bị tác động bởi lực bên ngoài,tổn thương này phụ thuộc vào hình dạng của vật và lực tácđộng vào đầu Khi đầu di động thì thương tổn gây ra do cả hailực tác động vào gồm lực tác động trực tiếp và lực do quántính gây ra Lực do quán tính đó là hiện tượng tăng tốc vàgiảm tốc gây ra Khi đầu đang di động bị va đập vào một vậtcản làm đầu dừng lại đột ngột, lực này tác động lại làm đầu bịhất lại về phía đối diện Chính sự tăng tốc và giảm tốc nàylàm não bị văng, lắc vào các chỗ gồ ghề của mặt trong xương

sọ như trần hố mắt, cánh xương bướm và va vào cân nhưliềm não, bờ tự do của lều tiểu não làm não bị giập ngay vịtrí va đập Khi não bị hất lại bên đối diện lại va đập vào màngcứng và xương sọ gây nên tổn thương giập não đối diện với vịtrí bị va đập trực tiếp Ngoài ra do tác dụng của lực quán tính,các tổ chức trong sọ bị văng lắc so với hộp sọ và màng cứng

cố định gây ra sự giằng xé và căng các tổ chức trong hộp sọlàm tổn thương các tổ chức đó

- Động mạch: Khi bị co kéo có thể rách một phần tạonên phình mạch do chấn thương hay giả phình mạch hoặcthông động tĩnh mạch, có thể bị bong lóc nội mạc mạchmáu gây tắc mạch

- Tĩnh mạch: Có thể bị xé rách, dập hoặc bị tắc gây nên

tụ máu dưới màng cứng hoặc ổ nhuyễn não

- Cuống tuyến yên: Khi bị tổn thương gây đái nhạt

- Thần kinh: Do các dây thần kinh phải đi các lỗ hoặc cácống ở nền sọ nên khi xương sọ bị vỡ có thể làm tổn thương,đụng dập hoặc bị đứt các dây thần kinh khi bị co kéo mạnh.

- Thân não: Có thể bị xoắn vặn va đập vào lỗ chẩm, lềutiểu não gây đụng dập Tiên lượng trường hợp này rất nặng

Từ những thương tổn não, mạch máu, thần kinh có thểdẫn đến những thương tổn thứ phát như tụ máu nội sọ, ứ trệtuần hoàn, phù não, giãn não thất gây tăng áp lực nội sọ.Trong CTSN ngoại trừ chấn động não nhẹ, các CTSN vừa vànặng đều bị tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát.Trong đó tổn thương thứ phát là nguyên nhân chính gây tửvong

1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CTSN

1.3.1 Tổn thương xương sọ

Xương sọ có thể bị tổn thương tại vòm hoặc nền sọ.Khoảng 8% CTSN nặng có tổn thương xương sọ Trong máu tụngoài màng cứng, 87,68 % bệnh nhân cố tổn thương xươngsọ[6] Tổn thương xương sọ phụ thuộc vào nguyên nhân tainạn, lực tác động, đầu cố định hay di động, tuổi, giới, cấu trúcxương sọ Xương sọ có thể vỡ thành đường nứt, nhiều đườnghoặc lún sọ Tùy từng mức độ vỡ xương khác nhau có thể gâytổn thương rách màng cứng, nhu mô Ngoài ra vỡ nền sọ cóthể gây tổn thương mạch máu hoặc dây thần kinh sọ

1.3.2 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

Được hình thành do máu chảy từ lớp xương xốp củaxương sọ, từ động mạch màng não giữa hoặc xoang tĩnh

mạch Máu tụ ngoài màng cứng hay gặp nhất vùng tháidương Khối máu tụ lớn hơn 20 gr thường gây chèn ép, tăng

áp lực trong sọ và nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Phẫuthuật lấy bỏ khối máu tụ, giải phóng chèn ép, cầm máu làphương pháp điều trị hiệu quả đối với tụ máu NMC Đối với tụmáu NMC vùng hố sau thì khối máu tụ nhỏ hơn vẫn có chỉđịnh phẫu thuật

1.3.3 Máu tụ dưới màng cứng (DMC)

Hình thành giữa màng cứng và vỏ não Máu được chảy từtĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, động mạch vỏ não, xoangtĩnh mạch Dựa vào thời gian chảy máu, người ta chia thànhmáu tụ DMC cấp tính (3 ngày đầu sau chấn thương), máu tụDMC bán cấp (từ ngày thứ 4 tới ngày thứ 21) và máu tụ DMCmạn tính (sau ngày thứ 21)

1.3.4 Máu tụ trong não

Hình thành do tổn thương mạch máu trong nhu mô não.Máu tụ có thể rất nhỏ hoặc lớn gây chèn ép Máu tụ trong não

có thể có nhiều ổ tổn thương hoặc phối hợp với tụ máu NMC,DMC, chảy máu dưới màng mềm Ngoài ra xung quanh khốimáu tụ thường kèm giập não, phù não Khối máu tụ lớn có thể

vỡ và tràn vào não thất

1.3.5 Chảy máu dưới màng mềm

Chảy máu dưới màng mềm là tổ thương hay gặp nhấttrong chấn thương sọ não Hơn 65% bệnh nhân bị CTSN điềutrị tại Việt Đức có chảy máu dưới màng mềm [1] Chảy máu

dưới màng mềm có thể khu trú ở rãnh cuốn não, lan tỏa mộtbán cầu hoặc lan tỏa cả hai bán cầu.

1.3.6 Tổn thương trục lan tỏa

Tổn thương trục lan tỏa lần đầu tiên được mô tả năm

1956 bởi Strich Đây là tổn thương để lại di chứng thoái hóanão trong thời gian sau chấn thương và được chẩn đoán dựavào hình ảnh cộng hưởng từ

1.3.7 Chảy máu não thất

Chảy máu trong não thất có thể hình thành khối máu tụhoặc gây tắc sự lưu thông nước não tủy và hình thành nãoúng thủy Chảy máu não thất thường kèm theo chảy máu dướimàng mềm hoặc do máu tụ lớn trong não vỡ vào trong nãothất gây nên tụ máu trong não thất

1.4 SINH LÝ HỌC CỦA TUẦN HOÀN NÃO BỘ

Não được tưới máu bởi các động mạch não (xuất phát từhai hệ thống động mạch cảnh và động mạch đốt sống) Máutrở về theo các tĩnh mạch lớn, xoang tĩnh mạch và cuối cùng

đổ về tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đốt sống trước khi đổ về tim.Các tĩnh mạch có đặc điểm dễ xẹp lại khi áp lực trong sọ tăngcao, ngược lại phình to lên khi áp lực trong sọ giảm nhưng cácxoang tĩnh mạch thì không có sự thay đổi

- Dịch não tủy được tiết ra bởi đám rối mạch mạc vàthành của não thất Số lượng trung bình mỗi ngày có 450-500

ml dịch não tủy được tiết ra ở người trưởng thành Nhưng tạimột thời điểm chỉ có 150 ml dịch não tủy: Ở khoang dướinhện (100 -120 ml) và trong não thất (30-50 ml) Như vậy mỗi

ngày dịch não tủy được thay đổi hoàn toàn ba lần Dịch nãotủy chứa chủ yếu trong não thất bên, não thất III, khoang dướinhện và tủy sống Dịch chảy từ não thất bên qua hai lỗ Monro

đổ vào não thất III, qua cống não đổ vào não thất IV rồi qua lỗMagendie và Luschka đổ vào khoang dưới nhện và tủy sống

Nó được hấp thu vào xoang tĩnh mạch qua các nhung maocủa khoang dưới nhện lồi vào lòng xoang tĩnh mạch TrongCTSN mạch máu của não thất, đám rối mạch mạc, động mạchhay tĩnh mạch màng não bị tổn thương gây chảy máu nãothất hay chảy máu dưới màng nhện Sự dịch chuyển dịch nãotủy có thể bị cản trở do tụ máu gây tràn dịch não cấp tính.Hút dịch não tủy cũng có thể làm giảm áp lực trong sọ sauchấn thương

- Lưu lượng máu não: Lượng máu tới não khoảng 50ml/100

gr não/phút Lượng máu tưới đến các vùng não là không giốngnhau Nếu tính riêng chất xám lượng máu đó là 80-100ml/100gr/phút và chất trắng là 20-25 ml/100gr/phút Tổng sốmáu qua não khoảng 750 ml/phút hay có 45 lít máu qua nãotrong một giờ

Lưu lượng đó chiếm 15% lưu lượng tim lúc nghỉ Lưulượng máu não còn phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nồng độoxy, C02 hay pH cao hay thấp Nhìn chung lưu lượng máu nãophụ thuộc vào áp lực trong sọ, huyết áp động mạch, áp lựctĩnh mạch, nồng độ khí trong máu và độ quánh của máu

Công thức:

Lưu lượng tưới máu não = Áp lực tưới máu não/ Sức cản mạch não

Trong đó:

Áp lực tưới máu não = Huyết áp động mạch trung bình - Áp lực trong sọ

Như vậy khi áp lực trong sọ tăng do phù não sẽ dẫn tới

áp lực tưới máu giảm và lưu lượng tưới máu giảm dẫn đến dựthiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyển hóa ở não, não

sẽ bị tổn thương trầm trọng hơn

1.5 TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ Ở BỆNH NHÂN CTSN

Áp lực trong sọ biểu thị mối tương quan về áp lực giữahộp sọ và các thành phần chứa trong hộp sọ.Các thành phầnchứa trong hộp sọ gồm: não, dịch não tủy và máu, ba thànhphần này điều chỉnh tình trạng cân bằng về thể tích Thuyết

“Monro - Kellie” có nội dung cơ bản như sau: “Do thể tích củahộp sọ (ở người trưởng thành) không thay đổi nên khi có thayđổi một trong ba thành phần thể tích hoặc xuất hiện thêmmột thành phần thể tích mới thì các thành phần còn lại sẽthay đổi theo chiều ngược lại sao cho thể tích chung tronghộp sọ không thay đổi, nghĩa là giữ cho áp lực nội sọ khôngthay đổi” Có thể tóm tắt nội dung của thuyết “Monro - Kellie”như sau:

Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường đo được 10-15 mmHg

(tư thế nằm); 15-20 mmHg (tư thế ngồi) ALNS tăng khi ở tư thếnằm đo được trên 15 mmHg

Trong CTSN do độ giãn nở của hộp sọ không đáng kể, thểtích bù trừ thay đổi có giới hạn nhất định với sự thay đổi vềthể tích của các thành phần trong hộp sọ quá nhanh thì cóthể vượt quá khả năng chịu đựng của hộp sọ để điều chỉnh áplực bình thường Nếu ALNS tiếp tục tăng, chỉ với một thay đổinhỏ thể tích trong sọ sẽ làm tăng rất mạnh ALNS.

Miller và cộng sự cho thấy trong CTSN nặng có 80%trường hợp ALNS hơn 10 mmHg so với bình thường, trong sốnày chiếm 1/3 tăng ALNS không kiểm soát được dẫn tới tửvong, số còn lại với ALNS tăng vừa tuy không tử vong nhưngcũng để lại nhiều di chứng nặng nề về thần kinh Có nhiềunguyên nhân gây tăng ALNS trong CTSN: phù não, máu tụ nội

ra sớm (vài giờ sau chấn thương) Nếu chấn thương nhẹ, phùnão chỉ xảy ra ở gian bào, không lan rộng và ở một thời điểmnhất định có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu có tác dụng hútnước từ khoang gian bào

- Phù nhiễm độc: Là hậu quả của quá trình rối loạnchuyển hóa rất phức tạp sau CTSN Do chấn thương gây tổnthương cơ học làm giảm cung cấp máu dẫn đến thiếu máu tổ

chức não là nguyên nhân quan trọng nhất khởi đầu cho mộtloạt các phản ứng hóa học dẫn đến phù rồi hủy hoại tế bào.Ngoài phù não, hiện tượng “phồng não” (Swelling) cũng làmột nguyên nhân gây tăng thể tích não cấp tính làm tăngALNS.

1.6 BIẾN CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ CỦA CTSN NẶNG 1.6.1 Thiếu máu não

Áp suất tưới máu não (ASTMN) chịu ảnh hưởng của cácyếu tố lý hóa thông qua cơ chế vận mạch, qua đó ảnh hưởngđến cung lượng máu não (CLMN) Các yếu tố lý, hóa bao gồm:

Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaCO2),nồng độ [H+] thay đổi đến cơ chế vận mạch Các chất trunggian hóa học được giải phóng do giập nát tổ chức cùng với sựthay đổi các yếu tố lý hóa làm tổn thương đến cơ chế vậnmạch và tăng tính thấm thành mạch Hậu quả dẫn đến giảmASTMN và giảm CLMN Bên cạnh đó, khi ALNS tăng cao thìhuyết áp động mạch cũng tăng cao trên cơ sở tăng tiếtcathecholamine để duy trì ASTMN (não còn bù) Nhưng nếuALNS vẫn tiếp tục tăng cao mà huyết áp động mạch giảmthấp thì ASTMN không còn đảm bảo cung cấp máu cho não,não bị thiếu oxy, dẫn đến liệt vận mạch và phù não tăng lên,não mất bù

1.6.2 Thoát vị não

Hình 1.1 Ảnh nguồn internet

Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não nên khi tăng ALNS

do phù não và nhất là do máu tụ nội sọ chèn ép, để giảmALNS, theo thuyết “Monro - Kelly”, não sẽ bị thoát vị vào cáckhe và lỗ ở bên cạnh trong sọ Các loại thoát vị não thườnggặp như sau:

- Thoát vị não trung tâm: Khi khối choán chỗ nằm ởđường giữa vùng trán, đỉnh, chẩm, ở cả hai bên hoặc phù nãolan tỏa Thoát vị qua lều tiểu não sẽ cân xứng ở trung tâm.Não trung gian bị đẩy xuống hố sau qua lỗ lều tiểu não Thoát

vị này đè ép vào dây thần kinh số III, động mạch não sau

- Thoát vị qua lều tiểu não: Thùy thái dương bị đẩy xuốngdưới vào khe Bichat (khe giữa bờ tự do của lều tiểu não vàcuống não) Thoát vị này chèn ép trực tiếp vào dây thần kinh

số III và thân não

- Thoát vị dưới liềm đại não: Xảy ra thứ phát do máu tụ ởvùng trán hoặc vùng đỉnh, thể trai bị đẩy qua liềm đại nãosang bên đối diện, chèn ép động mạch não trước gây thiếu

máu não vùng đỉnh cùng bên Não thất cùng bên bị ép nhỏ,não thất bên đối diện giãn rộng do tắc lỗ Monro.

- Thoát vị hạnh nhân: Thường do khối choán chỗ vùng hốsau hoặc do tăng ALNS, hạnh nhân tiểu não thoát vị chui qua

lỗ chẩm để vào phần cao của ống tủy cổ, chèn ép trực tiếpvào thân não

1.7 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CTSN

1.7.1 Đặc điểm lâm sàng

Khi bệnh nhân có thang điểm hôn mê từ 3-8 là bệnh nhân

bị CTSN nặng Bệnh nhân có thể hôn mê ngay sau tai nạnhoặc tỉnh, lơ mơ, lẫn lộn sau tai nạn… tri giác xấu dần và hôn

mê Diễn biến lâm sàng phụ thuộc vào sự phát triển nhanhhay chậm của khối máu tụ, vị trí và những thương tổn nặng

nề phối hợp lan tỏa của não, cũng như các thương tổn nặng

nề của các cơ quan khác kèm theo

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Là dấu hiệu chỉ điểm vị tríkhối choán chỗ trong hộp sọ biểu hiện:

- Giãn đồng tử một bên (cùng bên với khối máu tụ): dochèn ép dây thần kinh số III

- Yếu, liệt nửa người: Đối diện với bên có khối máu tụtrong sọ

Dấu hiệu thần kinh thực vật: Có giá trị đánh giá, tiênlượng bệnh, biểu hiện lâm sàng bằng dấu hiệu Cushing: mạchchậm, huyết áp tăng, nhịp thở tăng Ngoài ra bệnh nhân cóthể kèm theo rối loạn thân nhiệt, tăng tiết đờm dãi…Khi códấu hiệu thực vật là biểu hiện của tình trạng nặng và muộn

1.7.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.7.2.1 X quang qui ước

Chụp X quang qui ước mục đích để phát hiện đường vỡxương và hướng đi của đường vỡ Nếu có đường vỡ xương sẽ làdấu hiệu chỉ điểm cho vị trí của khối máu tụ Thường gặp đường

vỡ xương vùng thái dương trong máu tụ NMC

1.7.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh khi bệnh nhânnhập viện do chấn thương, có nghi ngờ tụ máu trong sọ thìchụp CLVT là phương tiện được chọn lựa đầu tiên Nó chophép đánh giá chính xác thương tổn tại thời điểm chụp như vỡxương vòm sọ và nền sọ, lún sọ, dị vật, dập não, chảy máu,phù não, máu tụ, chảy máu dưới màng mềm, chảy máu nãothất…hay những dấu hiệu chèn ép, tăng áp lực trong sọ như

di lệch đường giữa, lệch não thất hay hẹp rãnh, cuốn não, tụtkẹt Hình ảnh tổn thương giúp chẩn đoán chính xác thươngtổn giải phẫu, cho phép bác sỹ quyết định mổ hay không, mổ

ở vị trí nào và mổ như thế nào

Một số trường hợp bệnh nhân CTSN nặng có thể hôn mêsâu nhưng không thấy rõ thương tổn trên CLVT vì thương tổn

có thể nhỏ nhưng nhiều nơi hoặc thương tổn ở thân não hoặc

do những tổn thương sát nền sọ khó thấy trên phim chụp vìnhiễu tia

1.7.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Là thăm dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CLVT khichẩn đoán những thương tổn sau chấn thương sọ não nhưng ítđược sử dụng trong điều kiện cấp cứu vì thời gian chụp kéo

dài, phải gây mê, có chống chỉ định Chụp công hưởng từ đểđánh giá những thương tổn không chảy máu hoặc nhữngthương tổn cũ như tổn thương chất trắng, chất xám sau chấnthương Vì vậy cộng hưởng từ rất quan trọng trong tiên lượngbệnh nhân CTSN.

1.7.2.4 Một số thăm dò khác

Là những thăm dò đánh giá những thương tổn ngoài sọnhưng bắt buộc phải thực hiện ở tất cả những bệnh nhânCTSN nặng

- Chụp X quang cột sống cổ thẳng và nghiêng: Trong khikhám bệnh phải luôn coi bệnh nhân CTSN nặng bị chấnthương cột sống cổ, thực vậy, 8% bệnh nhân CTSN nặng cógãy cột sống cổ phối hợp Tiến hành chụp cột sống cổ từ C1đến C7 Nếu nghi ngờ có tổn thương C1 và C2 thì phải chụp ở

tư thế há mồm

- Chụp X quang ngực: Chụp X quang ngực cho tất cảbệnh nhân CTSN nặng, kể cả không có dấu hiệu bị chấnthương ngực Thương tổn có thể xác định là hình ảnh gãyxương sườn, tràn máu, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, giậpphổi…

- Chụp X quang khác: Khi nghi ngờ tổn thương xương chi,cột sống ngực, lưng, xương chậu … thì nên chụp X quang đểkiểm tra

- Siêu âm ổ bụng: Phải được tiến hành cho tất cả bệnhnhân CTSN nặng Có thể siêu âm cả lồng ngực Trên siêu âm

có thể thấy tổn thương tràn dịch ổ bụng, vỡ gan, vỡ lách, tổnthương tụy…

- Chụp CLVT ổ bụng: Có giá trị chẩn đoán cao trong chấnthương bụng kín.

1.8 ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Vận chuyển bệnh nhân CTSN

Tổn thương trong CTSN xảy ra ngay thời điểm sau tainạn, sau đó là những tổn thương thứ phát xảy ra trong nhiềugiờ và nhiều ngày sau chấn thương Tổn thương thứ phát làmtăng tỷ lệ tử vong và di chứng do CTSN Những thương tổnnày có thể phòng tránh được nếu chúng ta thực hiện việc sơcứu, cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân đúng và kịp thời Bệnhnhân có thể được vận chuyển từ nơi xảy ra tai nạn đến cơ sở y

tế hoặc từ cơ sở y tế này đến cơ sở y tế khác, hay vận chuyểnbệnh nhân từ khoa này đến khoa khác trong cùng một bệnhviện

Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần phải được:

1.8.1.1 Đánh giá trước khi vận chuyển

- Đánh giá về hô hấp: Kiểm tra đường thở, dị vật gây bíttắc đường thở, ống nội khí quản, ống mở khí quản, lồng ngực(gãy xương sườn, mảng sườn di động, tràn khí dưới da…),màu sắc môi, đầu ngón tay Ống thông dạ dày (hút dịch, khínhằm mục đích giảm chèn ép lên cơ hoành)

- Đánh giá về tuần hoàn: Mạch, huyết áp, các đườngtruyền tĩnh mạch (số lượng, mức độ truyền tối đa, mức độ antoàn), khả năng và mức độ suy tuần hoàn, bilan dịch truyền

- Đánh giá về thần kinh: Tri giác (bảng GCS hoặc GCS trẻem), đồng tử 2 bên, dấu hiệu liệt khu trú, dấu hiệu chảy máu,nước não tủy qua mũi, tai

- Đánh giá về các thương tổn khác: Bất động cột sống cổkhi bệnh nhân hôn mê hoặc có dấu hiệu liệt tứ chi, cố định chigãy hoặc nghi ngờ có tổn thương, chấn thương phần mềmrộng gây chảy máu ngoài (vết thương nhỏ ở trẻ em cũng gâymất máu cấp và suy tuần hoàn) Chấn thương ngực, bụngkèm theo.

1.8.1.2 Chuẩn bị nhân viên, dụng cụ vận chuyển

- Kíp nhân viên vận chuyển: tốt nhất phải có 01 bác sỹchuyên nghành hồi sức hoặc bác sỹ có trình độ và có kinhnghiệm về hồi sức, 01 điều dưỡng và nhân viên vận chuyển.Ngoài ra lái xe cứu thương phải biết rõ đường đi tới bệnh việntiếp nhận

- Phải có đầy đủ dụng cụ, trang thiết bị, thuốc và một sốthiết bị liên quan đến thân nhiệt của bệnh nhân Nếu không

có máy thở, bắt buộc phải có bóng bóp

1.8.2 Phẫu thuật CTSN

Điều trị CTSN nặng có thể mổ hoặc điều trị nội Phẫu

thuật được chỉ định trong khoảng 30-40% bệnh nhân CTSNnặng Tại trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh bệnh viện ViệtĐức, 42,5% bệnh nhân CTSN nặng được mổ [7-9] Chỉ định mổdựa vào lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hay dựa vào

áp lực trong sọ (ICP) Thông thường chỉ định mổ nếu tri giácbệnh nhân xấu dần, có khoảng tỉnh và khối máu tụ lớn chèn

ép trên CLVT, ICP tăng liên tục mặc dù đã điều trị điều trị tíchcực Những trường hợp không có chỉ định mổ, tốt nhất nênđược thở máy và hồi sức tại phòng hồi sức

Một số chỉ định phẫu thuật đối với CTSN nặng:

- Khối máu tụ trong sọ chèn ép, di lệch đường giữa, rãnhcuốn não và não thất, tri giác bệnh nhân xấu dần, có khoảngtỉnh Ví dụ nếu máu tụ lớn, chèn ép mạnh cấu trúc não (đườnggiữa di lệch trên 10 mm) cần được phẫu thuật Trường hợpđường giữa từ 5-10 mm cũng nên đặt vấn đề phẫu thuật Tuynhiên chỉ định mổ nên cân nhắc với các yếu tố tiên lượngkhác như thang điểm GCS, đồng tử giãn hai bên, mất hếtphản xạ, xóa bể đáy, thương tổn thân não nặng, tuổi cao, tổnthương phối hợp, bệnh phối hợp…

- Não thất giãn và dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, tri giácxấu dần

- Bệnh nhân CTSN nặng có vết thương sọ não, vết thươngsọ…

- Mở nắp sọ giảm áp nếu điều trị nội và hồi sức thất bại,nếu ICP liên tục tăng, nếu ICP tăng cao trên 20 mmHg, điều trịnội khoa hồi sức nhưng không giảm

- Khoan giải tỏa: Đây là chỉ định cho những trường hợpmáu tụ lớn trong sọ, nhưng không có đủ điều kiện thực hiệnphẫu thuật lấy máu tụ và cầm máu Hoặc bệnh nhân quánặng, phải nhanh chóng giảm áp lực trong sọ trong khi chờđợi phẫu thuật viên hoặc chờ kíp mổ Phẫu thuật khoan sọmột lỗ rộng 1-2 cm tại vùng có máu tụ, lấy một phần có máu

tụ đủ để giảm áp lực trong sọ Nếu phải chuyển bệnh nhân đinơi khác sẽ đóng kín vết mổ sau khi đã đặt dẫn lưu tại ổ mổ

Kỹ thuật mổ những bệnh nhân CTSN nặng giống như kỹthuật thông thường nhưng vì bệnh nhân nặng nên phẫu thuậtviên phải là người kinh nghiệm, xử lý nhanh mọi tình huống

Quan trọng nhất là phải giải phóng nhanh áp lực trong sọ.Nên mở sọ rộng và mở nắp sọ giảm áp đối với bệnh nhânCTSN nặng Mở nắp sọ giảm áp là phải mở nắp sọ rộng vùngtrán hai bên hoặc trán -thái dương - đỉnh - chẩm Mở nắp sọcàng rộng càng tốt, tối thiểu khoảng 100 cm2 Màng cứng phảiđược tạo hình và vá trùng trước khi đóng kín da đầu.

1.9 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TỬ VONG DO CTSN

1.9.1 Nước ngoài

- Năm 1977 Jennett và cộng sự báo cáo kết quả điều trịCTSN nặng ở ba quốc gia Tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhânCTSN (GCS ≤ 8) ở tất cả các trung tâm là gần 50%

- Năm 1986 Smith và cộng sự trong một nghiên cứu tiếncứu gồm 80 bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ 8).Tất cả bệnhnhân này được đặt nội khí quản, thở máy và được điều trịManitol khi áp lực nội sọ trên 25 mmHg và pentobarbital khi

áp lực nội sọ trên 35 mmHg cho thấy tỷ lệ tử vong là 35%

- Năm 1990 Eisenberg và cộng sự trong báo cáo nghiêncứu phân tích tiến cứu đánh giá 753 bệnh nhân được điều trịgiống nhau ở bốn trung tâm hàng đầu về CTSN của Mỹ đã kếtluận rằng: “Những bệnh nhân CTSN nặng mà lúc đầu chụpCLVT không có các biểu hiện như: Tổn thương rộng, lệchđường giữa hay xóa mờ bể đáy, thì vẫn có 10-15% tăng áp lựctrong sọ”[9]

- Năm 1991 Marmarou và cộng sự báo cáo về sự liên quangiữa áp lực trong sọ và huyết áp với tiên lượng của CTSNnặng Trên cở sở dữ liệu được phân tích từ 1.030 bệnh nhân,trong các yếu tố: tuổi, điểm vận động và phản xạ đồng tử…

thì yếu tố tiên lượng có ý nghĩa là số đo áp lực trong sọ khitrên 20 mmHg, yếu tố có ý nghĩa tiên lượng tiếp là số đohuyết áp trung bình động mạch dưới 80 mmHg.

- Năm 1993 Gopinath trong nghiên cứu thuần tập tiến cứucác bệnh nhân được điều trị giống nhau qua phân tích hồi quylogistic và cho thấy hậu quả xấu khi áp lực trong sọ trên 25mmHg, huyết áp động mạch trung bình dưới 80 mmHg và áplực tưới máu não dưới 60 mmHg

- Một nghiên cứu khác của Thomas C.W và cộng sự năm

1995 cũng đưa ra kết luận rằng đối với trường hợp CTSN nặngcần được đặt nội khí quản và thở máy sớm Khi đặt nội khíquản cần kiểm soát và ngăn ngừa kích thích phản xạ vùnghầu họng bằng các thuốc tê tại chỗ kết hợp thuốc gây ngủ(Seduxen, Hypnoven, Thiopental) tránh làm tăng thêm tìnhtrạng tăng áp lực trong sọ

- Thomas D.K và cộng sự năm 2000 trong một nghiên cứucủa mình đã rút ra một điều lưu ý ở bệnh nhân CTSN nặng:Khi xuất hiện đầy đủ các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vậtkèm theo giãn đồng tử hai bên chứng tỏ các tổn thương thầnkinh đã chuyển sang giai đoạn mất bù và kết cục tử vong làkhông tránh khỏi

1.9.2 Trong nước

- Vũ Tự Huỳnh, Lý Ngọc Liên, Vũ Quang Hiếu, trongnghiên cứu “Tình hình chấn thương sọ não nặng tại bệnh việnViệt Đức từ 1/1993 đến 6/1994” gồm 306 bệnh nhân đã đưa

ra nhận xét về chỉ định điều trị được thống nhất không mổ

những trường hợp thương tổn lan tỏa: Chảy máu màng mềm,

bể đáy, não thất, thân não, dập não chảy máu ổ nhỏ rải ráchoặc phù não rộng đơn thuần Tỷ lệ tử vong của bệnh nhânCTSN nặng GCS dưới 8 điểm là 53,9%, tỷ lệ sống thực vậtchiếm 4,24% [10]

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Liên: “Nhận xét vềCTSN nặng tại bệnh viện Việt Đức năm 1996”, trong 375 bệnhnhân CTSN có 170 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 45%, chủyếu trong nhóm bệnh nhân GCS 3-4 điểm và có huyết áptrung bình động mạch dưới 90 mmHg hoặc trên 110 mmHg.Trong điều trị việc đặt nội khí quản, mở khí quản và thở máy

đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng [11]

- Nghiên cứu “Điều trị tích cực các bệnh nhân CTSN nặng”của Trần Duy Anh, gồm 147 bệnh nhân CTSN nặng điều trị tạikhoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ11/2000 đến 11/2001, đã đưa ra nhận xét: Trong 147 bệnhnhân CTSN nặng tỷ lệ tử vong là 37%, tàn phế 43%, chỉ có20% hồi phục tốt hoặc có di chứng nhẹ Việc giữ một trạngthái cân bằng ổn định huyết động, duy trì huyết áp trung bìnhcủa động mạch 80-100 mmHg, cho bệnh nhân nằm đầu cao20-30o, Manitol liều vừa phải (0,5-1g/kg/24 giờ) chia nhiều lầntrong ngày, điều trị tích cực trạng thái sốt cao, đặt ống nội khíquản hoặc mở khí quản thở máy có tăng thông khí tối ưu đểduy trì PaCO2 30-35 mmHg đã góp phần tích cực vào hạ thấp

tỷ lệ tử vong của bệnh nhân CTSN nặng [12]

- Trong nghiên cứu của Hà Kim Trung: “Tìm hiểu tình hìnhbệnh nhân tử vong do CTSN tại bệnh viện Việt Đức năm 2001”gồm 478 bệnh nhân có nhận xét: Nguyên nhân tai nạn chủ yếu

là tai nạn giao thông nặng chiếm 80,9%, tử vong chủ yếu trong

48 giờ chiếm 84.6%, đa số là CTSN (GCS dưới 8) chiếm 68,2%.Trong điều trị chỉ có 19% bệnh nhân có điểm GCS dưới 8 điểmđược đặt nội khí quản tại tuyến trước Việc điều trị nội khoacòn nhiều hạn chế do thiếu phương tiện, máy hồi sức và trongchẩn đoán phát hiện và xử trí các thương tổn thứ phát Trong

478 bệnh nhân tử vong do CTSN chỉ có 49 bệnh nhân tử vongsau mổ, còn lại chủ yếu điều trị nội khoa [13]

- Theo Đồng Văn Hệ và cộng sự, hơn 80% bệnh nhânCTSN nặng được gia đình và người thân chuyển đến cơ sở y tếđầu tiên (không có sự trợ giúp của nhân viên y tế); 28,5%bệnh nhân CTSN nặng được chuyển từ các bệnh viện tuyếndưới tới bệnh viện Việt Đức không được dặt nội khí quản(nghiên cứu năm 2009) [7]

- Thống kê các trường hợp tai nạn giao thông cấp cứu đếnbệnh viện năm 2010 cho thấy tỉ lệ không đội mũ bảo hiểm(MBH) trong nhóm bị chấn thương sọ não chiếm 12%, tỉ lệ đội

mũ bảo hiểm không cài quai trên số tai nạn giao thông là2,3% Số người vi phạm quy định đội MBH trung bình chiếm10%, Hà Nội chiếm cao nhất 15,3%

- Điều tra tình hình tai nạn giao thông liên quan đến rượubia tại Từ Liêm (Hà Nội) và Khoái Châu (Hưng Yên) năm 2007-

2008 cho thấy 29,1% trường hợp được ghi nhận có sử dụngrượu bia trước khi xảy ra tai nạn Cũng theo điều tra này, thực

hành của người dân về an toàn giao thông và an toàn giaothông liên quan đến sử dụng rượu bia chưa tốt: từng điềukhiển xe máy ngay sau khi uống rượu bia (70,8%), ngồi sau

xe máy do người vừa uống rượu bia điều khiển (80,2%)

- Kết quả điều tra tại 05 trung tâm chấn thương là bệnhviện Việt Đức, bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái, bệnh viện đakhoa Bình Dương, bệnh viện đa khoa Đà Nẵng và bệnh việnchấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh từ tháng 8-10/2009cho thấy trong tổng số 3774 bệnh nhân bị tai nạn giao thôngđến viện, có 67.5 % số trường hợp (2547) ghi nhận có cồntrong máu Đối với 2547 trường hợp có cồn trong máu, có đến58,5% số trường hợp có nồng độ cồn vượt quá giới hạn chophép 50mg/dl Trong đó, nam chiếm đến hơn 95% [14]

- Đáp ứng cấp cứu tai nạn giao thông của các cơ sở y tế:Điều tra tại Từ Liêm giai đoạn 1999-2004 do Tổ chức Y tế thếgiới tài trợ cho thấy chỉ có 30% nạn nhân tai nạn giao thôngđường bộ được sơ cấp cứu tại hiện trường Trong đó, chỉ có10% trường hợp được sơ cấp cứu bởi các nhân viên y tế Theobáo cáo giám sát tai nạn thương tích tại bệnh viện 2005-

2006, có đến 55% bệnh nhân chưa được xử trí ban đầu ngaysau khi bị tai nạn Chất lượng xử trí cấp cứu ban đầu chưađúng kỹ thuật với các thao tác đơn giản như cố định xương(5,52%) và cầm máu (7,16%) Nghiên cứu tại Hà Nội và ThừaThiên Huế năm 2006 cũng cho thấy trên 50% số trường hợp bịthương tích giao thông đường bộ được đưa đến các cơ sở y tế

để xử trí bằng phương tiện xe ôm hoặc xe máy, mà không có

sự hỗ trợ từ bất kỳ chuyên môn y tế nào Khả năng đáp ứng

cấp cứu tại nhiều cơ sở y tế còn chưa đạt tiêu chuẩn để đảmbảo chăm sóc chấn thương thiết yếu theo hướng dẫn của Tổchức Y tế thế giới Theo nghiên cứu tại cơ sở y tế các tuyến vềchăm sóc chấn thương thiết yếu tại Hải Dương và Quảng Trịnăm 2006 cho thấy: thiếu thuốc điều trị chiếm 7,2%, thiếutrang thiết bị chiếm 21,8%, kiểm soát hô hấp chỉ đạt 26,19%-84,17 số chỉ tiêu thiết yếu (tuyến quận/huyện), chăm sócchấn thương ngực tại tuyến tỉnh có nơi chỉ đạt 64,29% số chỉtiêu thiết yếu Về kỹ năng thực hành cấp cứu, điều trị tai nạnthương tích, có tới 7,98% số nhân viên y tế các tuyến chưađạt yêu cầu [14].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân tử vong do chấn thương sọnão tại khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tíchcực và chống độc Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Hải Dương từ tháng2/2016 đến tháng 10/2016

- Bệnh nhân được chẩn đoán tử vong do chấn thương sọnão tại viện

- Được chẩn đoán CTSN nặng và tử vong sau khi xin vềnhà

- Được chụp cắt lớp vi tính sọ não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng do sốc mấtmáu

- Tổn thương não không do chấn thương

- Không có đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng vàđiều trị

- Tử vong trước khi vào viện, tử vong không do CTSN

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Cấp Cứu, khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống độc, khoaGây Mê & Hồi Sức Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Hải Dương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồmcác bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiêncứu

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang:

Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án,khám lâm sàng theo dõi và ghi chép theo một mẫu hồ sơ

2.4 NỘI DUNG CẦN NGHIÊN CỨU

- Nguyên nhân tai nạn:

+ Tai nạn giao thông

Tại tuyến trước:

- Tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow)

+ Nhóm A: Được sơ cứu tại cơ sở y tế

+ Nhóm B: Không được sơ cứu tại cơ sở y tế

- Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Liệt nửa người

+ Giãn đồng tử, phản xạ ánh sáng

+ Liệt dây thần kinh sọ

- Được thở máy khi vào khoa cấp cứu

- Được mổ hay điều trị nội

- Bệnh nhân tử vong, nặng xin về nhà sau nhập viện, sauphẫu thuật là bao lâu (ngày)

+ DMC: Hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính điển hình làmột vùng tăng tỷ trọng nằm ngay sát xương sọ, có hình lưỡiliềm, bờ trong lõm hoặc thẳng hay có hình răng cưa, thườnglan rộng và có giới hạn không rõ ràng như máu tụ NMC.

+ Giập não

+ Tụ máu trong não

+ Chảy máu dưới màng mềm

+ Chảy máu não thất

- Tổn thương một, hai bán cầu

- Thiếu máu não

- Bể đáy:

+ Còn bể đáy

+ Xóa hoặc hẹp bể đáy

Xét nghiệm máu:

- Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố

2.5 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Tụt huyết áp

Khi huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg

2.5.2 Thiếu oxy: Có một hoặc nhiều các tiêu chuẩn sau:

- Tím

- Khi thở máy: Pa02 / fi02 < 300

2.5.3 Rối loạn Natri máu:

Bình thường trong máu nồng độ Na+: 135-145 mmol/l

- Hạ Na máu: Khi nồng độ Na < 135 mmol/l

- Tăng Na máu: Khi nồng độ Na > 145 mmol/l

2.5.4 Thiếu máu

Phân mức độ thiếu máu dựa vào huyết sắc tố:

- Thiếu máu khi: ở nam HST < 130 g/l, nữ < 120g/l

+ Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào)

+ Rối loạn chuyển hóa tế bào

- Chẩn đoán xác định: Các triệu chúng mất máu

+ Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ

+ Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức nhất là ở người già

+ Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt

+ Thở nhanh, tím môi và đầu chi

+ Khát nước, đái ít, vô niệu

2.5.6 Thang điểm GCS

Mở mắt

Tự nhiênKhi gọiKhi gây đauKhông

4321Vận động tốt

nhất

Theo lệnhGạt đúng khi gây đau

65

Co khi gây đauGấp cứng chi trênDuỗi cứng chi dướiKhông

4321

Lời nói

Xác định: người, thời gian, khônggian

Trả lời lẫn lộnLời nói không thích hợp hoàncảnh

Kêu rênKhông

54321

2.6 ĐIỀU TRỊ

 Điều trị phẫu thuật

- Mổ cấp cứu đối với những trường hợp tụ máu NMC,DMC Với tụ máu NMC là tối cấp cứu

- Những tổn thương giập não chảy máu hoặc chảy máutrong não chỉ định mổ khi:

+ Thể tích > 25 cm3

+ Đường giữa đẩy lệch > 5 mm với chèn ép não thấtbên

+ Mất bể đáy nền sọ

+ Lâm sàng xấu đi

- Mở nắp sọ giảm áp nếu điều trị nội và hồi sức thất bại,nếu ICP liên tục tăng, nếu ICP tăng cao trên 20 mmHg, điều trịnội khoa hồi sức nhưng không giảm

 Điều trị nội khoa

- Đảm bảo thông đường hô hấp: hút sạch đờm dãi, chấtnôn, dị vật ở mũi miệng và đường thở, cho bệnh nhân thở oxy.

- Đặt nội khí quản và tăng thông khí: Cho tất cả các bệnhnhân hôn mê Trước khi đặt nội khí quản cần dùng an thần vàgiảm đau để tránh làm bệnh nhân kích thích, dãy dụa

- Thở máy: Tất cả bệnh nhân CTSN nặng phải được thởmáy Trường hợp thở máy dài ngày thì nên mở khí quản Hồisức hô hấp sao cho PaCO2 ≥ 35 mmHg và PaO2 ≥ 98 mmHg

- Hồi sức tuần hoàn: Duy trì huyết áp tối đa động mạch >

90 mmHg, không được để huyết áp hạ hoặc tăng cao Đểnâng huyết áp nên dùng huyết thanh mặn 0,9% hoặc truyềnmáu khi thiếu máu

- Chống phù não: Sử dụng Mannitol 20% truyền nhanh,nhưng chỉ nên dùng nếu huyết áp tối đa trên 100 mmHg(tuyệt đối không dùng khi huyết áp tối đa dưới 90 mmHg).Liều dùng < 1gr/kg/24 giờ Không nên dùng quá 4 ngày Cóthể sử dụng thêm lợi tiểu Một số tác giả dùng corticoid

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30-45

độ nhằm giúp giảm áp lực trong sọ, tăng áp lực tưới máu não

và giảm nguy cơ viêm phổi Giữ cổ thẳng ở tư thế trung giangiúp cải thiện tuần hoàn tĩnh mạch cảnh và giảm áp lực sọ

- Điều trị sốt: Không được để bệnh nhân sốt vì sốt gây tăng

áp lực trong sọ

- Bồi phụ nước - điện giải và dinh dưỡng: Đảm bảo đủdịch để duy trì thể tích tuần hoàn bình thường tránh hiệntượng giảm áp lực thẩm thấu và tăng Natri máu

- Điều trị chống nhiễm trùng: Đối với bệnh nhân CTSNnặng phải được điều trị và điều trị dự phòng nhiễm khuẩn

- Chúng tôi sử dụng các test để tính toán:

- So sánh sự khác biệt bằng test χ2, kiểm định Fisher (hay Phiand Cramer’s)

- So sánh ghép cặp

- So sánh hai giá trị trung bình (T-test), tỷ lệ %, với mức

có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05

2.8 CÁC VẤN ĐỀ ĐẠO DỨC NGHIÊN CỨU

- Đề tài được sự chấp nhận của lãnh đạo Khoa Cấp Cứu

và lãnh đạo các phòng ban liên quan bệnh viện Đa Khoa TỉnhHải Dương

- Nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị chứkhông có bất kỳ mục đích nào khác

- Đảm bảo bí mật về các thông tin và tình hình bệnh tậtcủa bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu 30 bệnh nhân từ 2/2016 đến10/2016 tại Khoa Cấp Cứu, Khoa Hồi Sức Tích Cực và ChốngĐộc, Khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh HảiDương Tất cả đều được nghiên cứu tiến cứu theo mẫu thốngnhất quy định trong nghiên cứu với kết quả như sau:

- Tuổi cao nhất: 72; Tuổi thấp nhất: 7

- Lứa tuổi gặp nhiều nhất: 21-50, chiếm 66,6%

3.1.2 Giới

83.3

16.7

Na m

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.1.3 Nguyên nhân tử vong

Bảng 3.2 Nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất 83,3%

3.1.4 Phương tiện sử dụng khi tham gia giao thông

Bảng 3.3 Phương tiện sử dụng khi tham gia giao thông

Phương tiện Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

3.1.5 Tình trạng đội mũ bảo hiểm

Bảng 3.4 Tỷ lệ BN đội mũ bảo hiểm

Đội mũ bảo hiểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Bệnh nhân đội mũ khi tham gia xe moto chỉ có 3 BN

chiếm tỷ lệ 17,6%.Trong khi đó không đội mũ là 10 BN chiếm

tỷ lệ 58,8% Còn lại là không rõ

3.2 XỬ LÝ TẠI TUYẾN TRƯỚC

3.2.1 Được sơ cứu tại tuyến trước

Bảng 3.5 Được sơ cứu tại tuyến trước

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có 21BN chiếm tỷ lệ 63,3% được sơ cứu tại tuyến

cơ sở và có nhân viên y tế hộ tống Có 9BN chiếm tỷ lệ 36,7% được đưa thẳng lên viện Tỉnh

3.2.2 Tình trạng đặt nội khí quản tại cơ sở y tế

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa đặt nội khí quản và điểm

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Số BN

Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong nhóm BN hôn mê chỉ có 12/15BN được đặt

NKQ chiếm tỷ lệ 80%, còn lại 3/15BN chiếm tỷ lệ 10% khôngđược đặt NKQ 6BN trong tình trạng lơ mơ khi nhập viện có3/6BN không đặt NKQ chiếm tỷ lệ 75%