Bệnh án hậu phẫu chấn thương cột sống

Tóm tắtBệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:a) Hội chứng chấn thương cột sống mất vững có tổn thương tủy sốngCơ chế chấn thương: Nén dọc trục(té dập mông xuống) => gãy vỡ thân đốt sống nhiều mảnh => gãy mất vữngXquang: thẳng nghiêng gãy xẹp đốt sống L1CT, MRI: Vỡ thân đốt sống L1 có chèn ép tủy sốngPhân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không vận động cảm giác được hai chi dưới, sau mổ tới hiện tại tình trạng không cải thiệnb Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềmVận động: Cơ lực hai chi dưới: 05Mất phản xạ gân xương chi dướiTrương lực cơ giảm hai chi dướic Dấu chứng rối loạn cảm giác T11T12, mất hoàn toàn cảm giác từ L1 trở xuốngBệnh nhân mất cảm giác từ hai gai chậu trước trên và sau mào chậu xuống toàn bộ hai chânDị cảm vùng T11T12Từ đoạn tủy L1 trở xuống: Mất hoàn toàn cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau nông, cảm giác sâud)Dấu chứng rối loạn cơ tròn:Sau chấn thương tủy sống bệnh nhân không có cảm giác muốn đi tiểu và đại tiện, có cầu bàng quang.Sau phẫu thuật tới hiện tại vẫn bí tiểu và lưu sonde tiểu hàng ngàyĐại tiện không tự chủe)Dấu chứng không có rối loạn dinh dưỡngDa vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới, không loétKhông có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móngf)Dấu chứng hậu phẫu ngày 10 :Thăm khám hiện tại ngày 2012 : Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổnMặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khô, không sưng nề. Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính : Hậu phẫu ngày 10 chấn thương gãy cột sống L1 mất vững kèm tổn thương tủy sống đoạn T11L1 Bệnh kèm : KhôngBiến chứng : Chưa

BỆNH ÁN GIAO BAN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Giới Tuổi Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : NGUYỄN THỊ H : Nữ : 42 tuổi : Làm nông : : 10/12/2020 : 20/12/2020 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt hai chi sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lý: Cách khoảng 10 ngày, bệnh nhân gặp tai nạn sinh hoạt ngã ngồi từ độ cao khoảng 3m, đột ngột ngã, tư lưng thẳng, cổ không bị gập, mông tiếp xúc với mặt đất, khơng có lấy tay chống đỡ, khơng va chạm đầu Sau ngã xuống bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, khơng thấy khó thở, khơng đau ngực, bệnh nhân thấy đau vùng lưng, khơng cử động hồn tồn hai chi dưới, cảm giác tê rần từ mông xuống bàn chân, hai tay bệnh nhân cử động cảm giác bình thường Người nhà khơng nẹp cố định vùng lưng, vận chuyển bệnh nhân mặt phẳng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa .sau chấn thương Ghi nhận lúc vào viện  Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ  Đau vùng cột sống thắt lưng - ngực, tê từ mơng trở xuống tồn chân  Bệnh nhân hồn tồn khơng tự cử động hai chi dưới, hai chi duỗi thẳng, bàn chân duỗi mu, khơng có biểu rung giật bó  Trương lực cơ: giảm  Sức chi dưới: 0/5 hai bên  Nhịp tim rõ Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở : 70 lần/ phút : 37 ◦C : 130 /70 mmHg : 20 lần/ phút => Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1 loại gãy vững có tổn thương tủy Diễn biến bệnh phịng: •Sau tai nạn bệnh nhân phẫu thuật •Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không cử động hai chi dưới, cảm giác nông sâu từ mông rốn trở xuống bàn chân, rối loạn đại, tiểu tiện III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa trước - Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Mạch : 70 lần/ phút • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ Nhiệt độ : 37 ◦C • Chiều cao 160cm, Cân nặng 48kg Huyết áp : 130 /70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút => BMI : 18,75 => Tổng trạng trung bình • Da niêm mạc hồng • Khơng lt, khơng thấy đổi màu hay thâm khác da vùng bụng lưng trở xuống • Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khơ, khơng sưng nề • Khơng phù khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a.Thần kinh - Cơ xương khớp •Khơng đau đầu, khơng chóng mặt •Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường •Đau vùng thắt lưng, tê từ mơng nếp lằn bẹn trở xuống tồn chân •Tư bệnh nhân: Nẹp áo cố định vùng cột sống thắt lưng thẳng, bỏ nẹp bệnh nhân giữ tư ngồi thẳng, không đứng được, không lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân khơng đổ ngồi •Khơng sưng đỏ, phù nề khớp •Khơng thấy liên tục vùng cột sống Ấn đau vùng cột sống ngực thắt lưng, mỏm gai, cạnh sống lưng hai bên vùng phẫu thuật từ T12 tới L2 Cơ lực: Chi trên: bình thường Chi dưới: 0/5 tất nhóm Trương khớp: : Chi trên: trên: bình thường Tầm vậnlực động Chi giới hạn bình thường Chi dưới: dưới: giảmtầm bên Chi vận động khớp • Phản xạ gân xương: Mất phản xạ gân xương chi • Phản xạ da bụng (D8-9,D10, D11-12): cịn • Phản xạ babinski: không đáp ứng ... lần/ phút => Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1 loại gãy vững có tổn thương tủy Diễn biến bệnh phịng: •Sau tai nạn bệnh nhân phẫu thuật •Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh... quang cột sống thẳng nghiêng (trước phẫu thuật) => Kết luận : Gãy xẹp đốt sống L1 X- quang cột sống thẳng nghiêng (sau phẫu thuật) CT, MRI cột sống ngực - thắt lưng => Kết luận : Vỡ thân đốt sống. .. vận chuyển bệnh nhân mặt phẳng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện Đa Khoa .sau chấn thương Ghi nhận lúc vào viện  Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ  Đau vùng cột sống thắt