ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ THẤP có LIỆT tủy QUA ĐƯỜNG cổ SAU tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRỌNG ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRỌNG ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Trong nước 1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ .5 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp 1.2.2 Các cổ .14 1.2.3 Động mạch đốt sống 15 1.2.4 Tủy sống 16 1.3 CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ 17 1.3.1 Phân loại Holdsworth .18 1.3.2 Phân loại Allen-Ferguson .18 1.3.3 Phân loại theo thuyết trục Denis 23 1.4 SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ .23 1.4.1 Cơ chế tiên phát chấn thương tủy 24 1.4.2 Cơ chế thứ phát .24 1.4.3 Các thương tổn bệnh học chấn thương tủy .26 1.5 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ .27 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương tủy cổ .27 1.5.2 phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 29 1.5.3 Hình ảnh cận lâm sàng 33 1.6 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP .37 1.6.1 Sơ cứu ban đầu 37 1.6.2 Điều trị thực thụ .37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .45 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .45 2.3.1 Đánh giá chung .45 2.3.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp 45 2.3.3 Điều trị phẫu thuật 49 2.3.4 Đánh giá kết khám lại .52 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 53 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 PHÂN BỐ VỀ TUỔI 54 3.2 PHÂN BỐ VỀ GIỚI 54 3.3 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP 54 3.4 PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƯ 55 3.5 NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG 55 3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP 55 3.7 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG 56 3.7.1 Dấu hiệu 56 3.7.2 Rối loạn vận động 56 3.7.3 Rối loạn cảm giác 56 3.7.4 Rối loạn tròn .57 3.8 PHÂN LOẠI ASSIA BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TỦY 57 3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 57 3.9.1 Vị trí đốt tổn thương 57 3.9.2 Chụp XQ .58 3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính .58 3.9.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .58 3.10 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VỀ THẦN KINH VÀ TỔN THƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU .59 3.11 DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT 59 3.11.1 Phân loại phương pháp mổ 59 3.11.2 Thời gian trước mổ 59 3.12 DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 60 3.12.1 Thời gian nằm viện 60 3.12.2 Dự kiến Kết sau mổ .60 3.12.3 Dự kiến Kết XQ sau mổ .61 3.12.4 Dự kiến Biến chứng sau phẫu thuật 61 3.13 DỰ KIẾN KẾT QUẢ KHÁM LẠI 62 3.13.1 Sự phục hồi tròn 63 3.13.2 Kết chụp XQ khám lại 63 3.14 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT 64 3.15 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT 64 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU .65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỔ THẤP 65 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH .65 4.4 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẨU THUẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP QUA ĐƯỜNG CỔ SAU 65 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 65 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .66 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2 Bảng khối lượng tạ kéo 39 Bảng 3.1 Phân bố tuổi .54 Bảng 3.2 Phân bố giới .54 Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp .54 Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư .55 Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân chấn thương .55 Bảng 3.6 Phân loại thương tổn phối hợp .55 Bảng 3.7 Đánh giá dấu hiệu .56 Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn vận động 56 Bảng 3.9 Đánh giá rối loạn cảm giác 56 Bảng 3.10 Đánh giá rối loạn tròn 57 Bảng 3.11 Phân loại ASIA 57 Bảng 3.12 Vị trí đốt tổn thương 57 Bảng 3.13 Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống XQ 58 Bảng 3.14: Chụp cắt lớp vi tính 58 Bảng 3.15 Đánh giá tổn thương phim cộng hưởng từ 58 Bảng 3.16 Đánh giá mối liên quan tổn thương giải phẫu thần kinh 59 Bảng 3.17 Phân loại phương pháp mổ 59 Bảng 3.18 Đánh giá thời gian trước mổ .59 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện .60 Bảng 3.20 Đánh giá kết sau phẫu thuật 60 Bảng 3.21 Đánh giá tiến triển theo phân loại ASIA sau mổ 60 Bảng 3.22 Mối liên quan tổn thương trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật 61 Bảng 3.23 Đánh giá kết chụp XQ sau mổ .61 Bảng 3.24 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật .61 Bảng 3.25 Đánh giá kết khám lại 62 Bảng 3.26 Liên quan thương tổn thần kinh trước phẫu thuật kết khám lại .62 Bảng 3.27 So sánh kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h sau 72h .63 Bảng 3.28 Đánh giá phục hồi tròn 63 Bảng 3.29 Đánh giá kết chụp XQ khám lại 63 Bảng 3.30 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật 64 Bảng 3.31 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình Hình 1.2a Cơ chế chịu lực đốt sống bình thường Hình 1.2b Cơ chế chịu lực đốt sống bị loãng xương .7 Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống cổ cấu trúc liên quan .9 Hình 1.4a Đĩa đệm cột sống cổ 10 Hình 1.4b Cấu trúc đĩa đệm 10 Hình 1.5a Cơ chế chịu lực đĩa đệm bình thường 11 Hình 1.5b Cơ chế chịu lực đĩa đệm bị thối hóa 11 Hình 1.6 Hoạt động đĩa đệm 12 Hình 1.7 Các dây chằng đốt sống cổ 13 Hình 1.8a Các cổ (phía trước) 14 Hình 1.8b Các cổ (phía sau) 14 Hình 1.9 Động mạch đốt sống 15 Hình 1.10 Tủy sống cổ 16 Hình 1.11 Hình thể ngồi tủy sống .16 Hình 1.12: Các tổn thương ép - gập 19 Hình 1.13: Các tổn thương ép thẳng trục 20 Hình 1.14: Các tổn thương gập - giãn 21 Hình 1.15: Các tổn thương ép – ưỡn .22 Hình 1.16: Các tổn thương giãn – ưỡn 22 Hình 1.17: Các cột trụ cột sống .23 Hình 1.18 Các thương tổn tủy 29 Hình 1.19 Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường 33 Hình 1.20 Các đường cần nhận định 34 Hình 1.21 Hình ảnh vỡ thân đốt sống C6 .36 Hình 1.22 Hình ảnh tổn thương tủy phần mềm phim chụp MRI .37 Hình 1.23 Phẫu thuật qua đường cổ trước 40 Hình 1.24 Phương pháp cột thép 41 Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 47 59 3.3 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Làm ruộng HS- SV CB- VC Công nhân Khác Tổng 3.4 PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƯ Tỉ lệ % Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư Địa dư Số bệnh nhân Tỉ lệ % Thành thị Nông thôn Tổng 3.5 NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Tai nạn khác Tổng số 3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP Bảng 3.6 Phân loại thương tổn phối hợp 60 Thương tổn phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Chấn thương sọ não Chấn thương chi Chấn thương bụng Đa chấn thương Tổng 3.7 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG 3.7.1 Dấu hiệu Bảng 3.7 Đánh giá dấu hiệu Dấu hiệu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau mỏi cổ Tê kiểu rễ Nuốt vướng Đau cứng cổ 3.7.2 Rối loạn vận động Dựa vào thang điểm đánh giá vận động Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (1997) để đánh giá thương tổn vận động trước mổ Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn vận động Điểm 0-5 6-10 11-15 16-20 Tổng Số bệnh nhân Tỉ lệ % 61 3.7.3 Rối loạn cảm giác Bảng 3.9 Đánh giá rối loạn cảm giác Biểu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Mất cảm giác Giảm cảm giác Còn cảm giác Tổng 3.7.4 Rối loạn tròn Bảng 3.10 Đánh giá rối loạn tròn Biểu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bình thường Mất phản xạ Cương cứng dương vật 3.8 PHÂN LOẠI ASIA BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TỦY Bảng 3.11 Phân loại ASIA ASIA Số bệnh nhân Tỉ lệ % A B C D Tổng số 3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 3.9.1 Vị trí đốt tổn thương Bảng 3.12 Vị trí đốt tổn thương Đốt tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % 62 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7 –T1 tầng Tổng 3.9.2 Chụp XQ Bảng 3.13 Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống XQ Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vỡ thân Trật đơn Vỡ giọt lệ Khơng có tổn thương XQ Tổng số 3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.14: Chụp cắt lớp vi tính Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vỡ thân Vỡ giọt lệ Trật đơn Khơng có tổn thương cắt lớp Tổng số 3.9.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Bảng 3.15 Đánh giá tổn thương phim cộng hưởng từ Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % 63 Đụng dập tủy Thoát vị đĩa đệm Máu tụ Tổng số 64 3.10 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VỀ THẦN KINH VÀ TỔN THƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU Bảng 3.16 Đánh giá mối liên quan tổn thương giải phẫu thần kinh ASIA A-B Thương tổn n Tỉ lệ % ASIA C-D n Tỉ lệ % Vỡ thân Trật đơn Vỡ giọt lệ TVĐĐ Tổng số 3.11 DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT 3.11.1 Phân loại phương pháp mổ Bảng 3.17 Phân loại phương pháp mổ Phương pháp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vít qua cuống Vít qua khối bên Tổng số 3.11.2 Thời gian trước mổ Bảng 3.18 Đánh giá thời gian trước mổ Thời gian Trước 24h Từ 24- 72h Sau 72h Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ% 65 3.12 DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 3.12.1 Thời gian nằm viện Bảng 3.19 Thời gian nằm viện Tổng Trung bình Giá trị nhỏ Giá trị lớn Thời gian 3.12.2 Dự kiến Kết sau mổ Thời điểm: trước viện: Bảng 3.20 Đánh giá kết sau phẫu thuật Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng số Bảng 3.21 Đánh giá tiến triển theo phân loại ASIA sau mổ Phân loại ASIA A B C D E Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 66 Bảng 3.22 Mối liên quan tổn thương trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật Tốt n % Khá n % Trung bình n % Xấu n % ASIA A-B ASIA C-D 3.12.3 Dự kiến Kết XQ sau mổ Bảng 3.23 Đánh giá kết chụp XQ sau mổ Mức độ Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh không vững Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 3.12.4 Dự kiến Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.24 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ Suy hô hấp Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét tì đè Viêm phổi Tử vong 3.13 DỰ KIẾN KẾT QUẢ KHÁM LẠI Bảng 3.25 Đánh giá kết khám lại Tỉ lệ % 67 Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng số Bảng 3.26 Liên quan thương tổn thần kinh trước phẫu thuật kết khám lại Trước phẫu thuật n ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D ASIA E Tổng số % Khám lại n % 68 Bảng 3.27 So sánh kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h sau 72h Tốt- n Trung bình- xấu % n % χ2 < 72h P >72h Tổng số 3.13.1 Sự phục hồi tròn Bảng 3.28 Đánh giá phục hồi tròn Sự phục hồi tròn Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hồn tồn Khơng hồn tồn Khơng phục hồi Tồng số 3.13.2 Kết chụp XQ khám lại Bảng 3.29 Đánh giá kết chụp XQ khám lại Kết XQ Liền xương tốt Lỏng vít Bong nẹp Khớp giả Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 69 3.14 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.30 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật Địa điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tại sở y tê Tại nhà Không tập Tổng số 3.15 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.31 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tử vong >1 tháng Tử vong