đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị việt - đức

ðẶT VẤN ðỀ Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là một trong những hình thái gẫy xương thuộc vùng ñầu dưới xương ñùi, ñây là vùng ñược giới hạn 9cm phía dưới của xương ñùi tính từ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN HUY THÀNH

đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY kín TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI NGƯờI LớN

TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

Mó số : 62.72.07

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS.CKII NGUYỄN XUÂN THÙY

HÀ NỘI - 2009

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

ñã nhận ñược rất nhiều sự quan tâm, giúp ñỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các

anh chị, các bạn ñồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới:

Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thùy - người thầy trực tiếp hướng dẫn, ñã tận tình chỉ bảo và ñộng viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn khoa học này

Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường ðại học Y Hà Nội, ñã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội ñồng chấm ñề cương và luận văn ñã chân thành chỉ bảo, góp ý ñể tôi hoàn thành ñề tài này

Ban giám hiệu, Phòng sau ñại học Trường ðại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô ñã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại trường ðại học Y Hà Nội

Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương - Chỉnh hình - Bệnh viện hữu nghị Việt ðức ñã nhiệt tình, tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành ñề tài nghiên cứu

Ban giám ñốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt - ðức ñã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực hiện ñề tài này

Sở Y tế Hưng Yên, Trường trung học Y tế Hưng Yên ñã tạo ñiều kiện thuận lợi ñể tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, ñồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại

16 ñã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học

Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới cha mẹ ñôi bên ñã giúp ñỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, xin cám ơn vợ và con gái thân yêu, những người luôn sát cánh bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn ñộng viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành trình khoa học ñầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2009

Nguyễn Huy Thành

Tôi xin cam ựoan ựề tài: đánh giá kết quả ựiều trị phẫu thuật gẫy kắn trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt -đức là ựề tài do tự

bản thân tôi thực hiện Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công công trình nào khác

Nguyễn Huy Thành

ðẶT VẤN ðỀ

Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là một trong những hình thái gẫy xương thuộc vùng ñầu dưới xương ñùi, ñây là vùng ñược giới hạn 9cm phía dưới của xương ñùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7]

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là loại gẫy xương thường gặp trong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương

ở ñầu dưới xương ñùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạn giao thông, tai nạn lao ñộng ở những nước ñang phát triển Theo Mize R.D, tại Mỹ gẫy ñầu dưới xương ñùi chiếm 7% các loại gẫy xương ñùi [58] Tại bệnh viện Việt ðức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu

và liên lồi cầu xương ñùi chiếm 50% tổng số ca gẫy ñầu dưới xương ñùi [22]

Trước năm 1970, ñiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi chủ yếu là ñiều trị bảo tồn Bệnh nhân ñược kéo xương liên tục, sau ñó ñược cố ñịnh bằng bó bột [30], [62] Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biến chứng do thời gian bất ñộng kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…), cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …)

Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợp xương và kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố ñịnh vững chắc ổ gẫy và bệnh nhân ñược tập vận ñộng sớm ñã cho kết quả khả quan ñối với ñiều trị phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt của phẫu thuật kết hợp xương gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là 60 – 80% [59] Tại Việt Nam, theo ðoàn Lê Dân, ðoàn Việt Quân trong tổng số

48 ca bị gẫy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị phẫu thuật kết hợp xương tại

bệnh viện Việt đức (trong 6 tháng ựầu năm 1998) tỉ lệ ựạt kết quả tốt là 47,9% (23 trường hợp) [5]

Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương ựối với gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi là phức tạp, ựặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khó khăn và ựạt kết quả không thật cao Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với ựiều kiện ở Việt Nam ựể mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh là một trăn trở với nhiều phẫu thuật viên

Trên cơ sở ựó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ựề tài: "đánh giá kết quả ựiều trị phẫu thuật gẫy kắn trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt - đức" nhằm hai mục ựắch :

1 Nhận xét về thương tổn của gẫy kắn trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Ờ đức

2 đ ánh giá kết quả ựiều trị phẫu thuật gẫy kắn trên lồi cầu và liên lồi cầu ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Ờ đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ðẶC ðIỂM GIẢI PHẪU ðẦU DƯỚI XƯƠNG ðÙI, VÙNG GỐI

1.1.1 ðặc ñiểm giải phẫu ñầu dưới xương ñùi

ðầu dưới xương ñùi hơi vuông, và cong ra sau, ñầu dưới xương ñùi tiếp khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài

Hình 1.1: ðầu dưới xương ñùi [2]

A – Nhìn trước B – Nhìn sau

1 – Thân xương ñùi

2 – Lỗ nuôi xương

3 – Củ cơ khép

4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài

5 – Lồi cầu ngoài

6 – Hố gian lồi cầu

7 – Lồi cầu trong

8 – Mỏm trên lồi cầu trong

9 – ðường lật lại của bao khớp

10 – Diện bánh chè

• Nhìn phía trước: ðầu dưới xương ñùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong

• Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài Ở giữa có một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris)

• Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài (epicondylus lateralis)

• Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)

1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:

- Khớp xương ñùi và xương chầy (khớp bản lề)

- Khớp xương ñùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9], [11]

- Sụn chêm: có hai sụn chêm ñệm giữa hai ñầu xương ñùi và xương chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Hai sụn này là mô sợi nằm ñệm trên hai diện khớp của xương chầy – ñùi, làm hạn chế các va chạm khi vận ñộng Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai ñầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

Hình 1.2: Khớp gối phải [9]

Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau

1 – Lồi củ chầy

2 – Dây chằng bên chầy

3 – Dây chằng ngang gối

4 – Sụn trên trong

5 – Dây chằng chéo trước

6 – Dây chằng chéo sau

7 – Lồi cầu ngoài

8 – Dây chằng bên mác

9 – Dây chằng chêm ñùi

Bao khớp:

- ði từ ñầu dưới xương ñùi ñến ñầu trên xương chầy, ở ñầu dưới xương ñùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc

- Ở ñầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè

Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, ñi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương ñùi

- Dây chằng khoeo cung: ñi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chầy và xương ñùi

8 – 10 cm trước xương ñùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to

chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối)

1.1.2.3 Tầm vận ñộng của khớp gối

Khớp gối có hai ñộ hoạt ñộng: gấp – duỗi và xoay nhưng ñộng tác xoay chỉ là phụ và thực hiện ñược khi khớp gối gấp

ðộ gấp - duỗi:

Khi gấp có hai ñộng tác: Lăn và trượt

ðộng tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và ñộng tác lăn ở trong khớp trên (khớp ñùi – chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi ñó lồi cầu lăn trong khớp trên Khi duỗi quá mạnh (trong bóng ñá, nhảy xa…) xương ñùi sẽ ñè nát sụn chêm,

vì sụn này không trượt kịp ra sau

Xoay chủ ñộng khớp gối

Chỉ thực hiện ñược khi khớp gối gấp khoảng 250 thì có thể xoay ngoài ñược 400

, xoay trong ñược 30O

ðưa sang bên chỉ làm ñược khi gấp gối 25O

và dây chằng bắt chéo ít căng

Chức năng vận ñộng khớp gối

Tầm vận ñộng chủ yếu là gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, ñộng tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

0O duỗi và 65O gấp tối thiểu ñể cần thiết có dáng ñi bình thường

75O gấp ñể ñi lên thang gác

90O gấp ñể ñi xuống thang gác

110O gấp ñể ñi xe ñạp, xe máy

Tầm vận ñộng của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O

1.1.3 ðặc ñiểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối

Vùng gối ñược giới hạn:

• Ở trên: bởi ñường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay

• Ở dưới: bởi ñường vòng qua dưới lồi củ chầy

Gối ñược chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau

1.1.3.1 Vùng gối trước

Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông

Mạc: liên tiếp với mạc ñùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính

và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè Phía ngoài có phần dầy lên thuộc dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác

Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ ñầu ñùi bám vào và trùm lên xương bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè

• Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị ñầu ñùi

• Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu

• Cạnh dưới trong là ñầu trong của cơ bụng chân

• Cạnh dưới ngoài là ñầu ngoài của cơ bụng chân

Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có

• Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển

to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh ñùi – bì sau

• Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng giữa các cơ của trám khoeo Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong

Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có

• Mặt sau ñầu dưới xương ñùi và ñầu trên xương chầy

• Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung

• Cơ khoeo

- Hai ñộng mạch gối trên ngoài và ñộng mạch gối trên trong

- ðộng mạch gối giữa

- Các ñộng mạch cơ bụng chân (thường có hai ñộng mạch)

- Hai ñộng mạch gối dưới ngoài và ñộng mạch gối dưới trong

• Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch chầy sau hợp thành Tĩnh mạch khoeo ñi theo ñộng mạch khoeo nhưng ở nông hơn

• Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi ñến ñỉnh hõm khoeo thì phân thành hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy

- Thần kinh mác chung: ñi dọc theo ñầu trong của gân cơ nhị ñầu ñùi, vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu

- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên: nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bì mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân

Thần kinh chầy: tiếp theo hướng ñi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất

và ngoài nhất so với ñộng tĩnh mạch khoeo Ở vùng khoeo, thần kinh chầy tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vận ñộng cơ gan chân, hai ñầu cơ bụng chân và cơ khoeo

1.2.1 Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi

Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi

1.2.1.1 Phân loại của Neer

Hình 1.3: Phân loại gẫy xương theo Neer [65]

Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [65]

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

1.2.1.2 Phân loại của Seinsheimer

Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy ñầu dưới xương ñùi ra làm 4 loại [73]

Loại I: gẫy ñầu dưới xương ñùi không di lệch

Loại II: gẫy trên lồi cầu

• Loại IIA: gẫy trên lồi cầu ñơn giản

• Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh

Loại III: ñường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu

• Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong

• Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài

• Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu

Loại IV: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương ñùi

• Loại IVA: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong

• Loại IVB: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài

• Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp

Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73]

1.2.1.3 Phân loại của Müller

Müller phân làm 3 nhóm chính [62]

Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn

• A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong

• A2: gẫy ngang trên lồi cầu

• A3: gẫy vụn trên lồi cầu

Nhóm B: gẫy một lồi cầu

• B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài

• B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng ñường gẫy chéo dọc vào trong, mảnh rời to

• B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của ñầu dưới xương ñùi

Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]

Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu

• C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ñơn giản, ñường gẫy có hình nhữ

Y hoặc hình hình chữ T

• C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu

• C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu

1.2.1.4 Phân loại của nhóm AO/ASIF

Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF [63] ñược sử dụng rộng rãi nhất, chia làm ba nhóm:

Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương ñùi ngoài khớp

• A1: gẫy trên lồi cầu ñơn giản

• A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ

• A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

Nhóm B: gẫy ñầu dưới xương ñùi, một phần gẫy nội khớp

• B1: gẫy lồi cầu ngoài

• B2: gẫy lồi cầu trong

• B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa

Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi có gẫy nội khớp

• C1: gẫy trên và liên lồi cầu ñơn giản

• C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp ñơn giản ñầu dưới có nhiều mảnh vỡ

• C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ

Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]

1.2.2 Sinh lý liền xương

Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị ñứt vỡ Tại chỗ gẫy hình thành cục máu ñông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy ðại thực bào tập trung tới ổ gẫy và bắt ñầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại ñây hình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gẫy xen giữa hai ñầu xương biến thành can xơ – sụn Khối can xơ – sụn bắt ñầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai ñầu xương, ñồng thời sự sửa sang bắt ñầu diễn ra, xương nguyên phát

ñược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang, xương gẫy ñược phục hồi gần như cấu trúc bình thường Quá trình liền xương diễn ra qua 4 giai ñoạn:

1.2.2.1 Giai ñoạn ñầu (giai ñoạn viêm)

Giai ñoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gẫy xương, máu từ các ñầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu ñông tại ổ gẫy, tại ñây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các ñại thực bào hoạt ñộng, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai ñoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương ñã ñược thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi ñưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở ñây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi ñầu cho các quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học ñược giải phóng trong ñó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương ðến lượt mình các tế bào xương ñã biệt hóa dưới tác ñộng của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương ðồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng ñộng và yếu tố phát triển ñược tiết ra ñể tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.2.2.2 Giai ñoạn tạo can xương

Giai ñoạn này tiếp theo giai ñoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng ñến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương Can xương ñược hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai ñoạn:

Can kỳ ñầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh ñược thực hiện hình thành nên can xương kỳ ñầu, giai ñoạn này can xương rất mềm và dễ gẫy

Can xương cứng: chất dạng xương dần dần ñược khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt ñầu dọc theo các mao mạch, ñầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các ñầu xương bị gẫy cho ñến khi hai ñầu gẫy ñược nối liền với nhau

1.2.2.3 Giai ñoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương ñược sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này ñược thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình ñược lặp ñi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

ñó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận ñộng sớm là một yếu tố thuận lợi ñể hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố ñịnh hướng

về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

1.2.2.4 Giai ñoạn sửa chữa hình thể xương

Giai ñoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng ñầu, sau

ñó chậm dần và diễn ra suốt ñời [16] Ở giai ñoạn này xương ñược chỉnh sửa cho

phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban ñầu, ống tủy ñược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương ñược sửa chữa

1.2.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

Yếu tố toàn thân:

• Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

• Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận ñộng tập luyện tốt hơn, chịu ñau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

• Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, ñái ñường, các bệnh nội tiết ñều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất ñộng không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền

• Bất ñộng ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất ñộng không tốt làm tổn thương các tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương

• Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián ñoạn màng xương tạo ñiều kiện cho xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể ñược bắc cầu thành công

• Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương

• Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phĩng gây phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương

và hoại tử xương

• Vận động tập luyện: vận động tập luyện làm lưu thơng mạch máu ổ gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình liền xương

1.2.3 Chẩn đốn gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

1.2.3.1 Lâm sàng

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi là một gẫy xương lớn, thường do tai nạn giao thơng với lực va chạm mạnh nên cĩ thể kèm theo các tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não; chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều xương…(chú ý cần phát hiện sớm những thương tổn cĩ thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân)

Tồn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân khơng được sơ cứu, bất động tốt bệnh nhân cĩ thể cĩ sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh…

Tại chỗ:

• ðau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương

• Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối

• Mất cơ năng chi dưới

• Cĩ cử động bất thường ở ổ gẫy

• Chân biến dạng, bàn chân đổ

• ðối với gẫy hở: có thể thấy ñầu xương chọc ra ngoài da, dịch tủy xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối (ñánh giá theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)

• Tìm mạch khoeo, mu chân, vận ñộng các ngón chân… ñể kiểm tra thương tổn mạch và thần kinh

1.2.3.2 Cận lâm sàng

Chụp XQ một cách hệ thống ñể phát hiện các tổn thương phối hợp

Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng ñể phát hiện tổn thương cổ xương ñùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…

Chụp mạch, Doppler mạch ñể phát hiện các tổn thương mạch máu

1.2.4 Các biến chứng

Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy

Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…

Hạn chế vận ñộng khớp gối, cứng khớp gối…

1.3 ðIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ðÙI 1.3.1 Nguyên tắc ñiều trị

Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà

có chỉ ñịnh ñiều trị phẫu thuật hay ñiều trị bảo tồn Nguyên tắc ñiều trị chung của gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là:

Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy

ðối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu ñùi thì quan trọng nhất là ñiều trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau ñó mới ñến phục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối

Cố ñịnh bên trong vững

Tôn trọng và bảo vệ tối ña nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm

Vận ñộng sớm và phục hồi tốt chức năng chi thể

1.3.2 Tình hình ñiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi trên thế giới

1.3.2.1 Phương pháp ñiều trị bảo tồn

Những năm ñầu thế kỷ XX phương pháp ñược lựa chọn cho ñiều trị gãy ñầu dưới xương ñùi là kéo liên tục hoặc bó bột [31], [33] Trong giai ñoạn này phần lớn các nhà nghiên cứu chưa có phân loại cho các loại gãy ñầu dưới xương ñùi nên kết quả ñiều trị còn hạn chế

Có rất nhiều kỹ thuật kéo liên tục khác nhau ñã ñược các tác giả mô tả [67] Steinmann F.R (1907) ñã mô tả phương pháp dùng kim xuyên qua hai cầu lồi xương ñùi ñể kéo nắn những trường hợp gãy xương ñùi Sau ñó Martin Kirschner ñã dùng hệ thống dây kéo và thanh kéo Việc kéo liên tục dần dần trở nên phổ biến trong việc ñiều trị gãy cương ñùi và ñã mang lại kết quả khả quan hơn

Mahorve và Bradburn (1939) ñã ghi nhận 308 trường hợp gẫy xương ñùi Kết quả ñiều trị cho thấy những trường hợp kéo nắn liên tục theo phương pháp của Steinmann ñem lại kết quả tốt hơn những trường hợp ñiều trị theo phương pháp của Russell Trong số ñó thì 31 trường hợp gãy ñầu dưới xương ñùi có tỷ lệ ñạt kết quả cao nhất

Bohler L (1935) ñã mô tả kỹ thuật kéo liên tục qua ñầu trên xương chầy kết hợp với cố ñịnh chi bằng nẹp Braun và lưu ý rằng ñặt cố ñịnh ổ gãy vào ngay góc gấp của nẹp thì tốt hơn là ñặt khoeo vào góc gấp của nẹp [1]

John Modlin (1945) ñã mô tả kỹ thuật kéo liên tục bằng hai ñinh, sử dụng một ñinh xuyên ở ñầu trên xương chày và thêm một ñinh ở ñoạn dưới ổ

gãy xương ñùi nhằm nắn chỉnh vị trí gập góc Kết quả ñạt ñược ở 23 trường hợp cho thấy áp dụng phương pháp này kéo nắn chính xác hơn, bệnh nhân phục hồi và vận ñộng khớp gối tốt hơn

Watson - Jones R (1955) cho rằng hầu hết các trường hợp gãy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị theo phương pháp kéo ñầu trên xương chày, ñặt khớp gối ở tư thế gấp và ñiều chỉnh ñoạn gãy dưới [80] Tác giả ñề cập ñến kỹ thuật kéo bằng hai ñinh và ghi nhận kết quả ñiều trị tốt Theo ông những trường hợp gãy ñầu dưới xương ñùi gây tổn thương bó mạch thì nên mổ kết hợp xương bên trong cùng lúc xử trí thương tổn mạch máu

Stewart M.J, Sisk T.D và Wallace S.L, (1967) ñã báo cáo 213 trường hợp gãy TLC - LLC xương ñùi trong 20 năm, ñược theo dõi trên 1 năm, thấy rằng ñiều trị không mổ bằng kéo liên tục tốt hơn nhiều so với phẫu thuật Các tác giả nhấn mạnh ñiều quan trọng của cử ñộng sớm như là một phần của ñiều trị ñể ngăn ngừa sẹo dính của cơ tứ ñầu ñùi [77]

Neer C.S và cộng sự cũng báo cáo 110 trường hợp gãy trên lồi cầu xương ñùi và cũng kết luận rằng việc ñiều trị không mổ cho kết quả tốt hơn Kết quả tốt sau ñiều trị không mổ là 90% so với 52% ñược ñiều trị bằng phẫu thuật và ñã kết luận rằng cho ñến năm 1967 thì không một phương pháp cố ñịnh bên trong nào có thể ñảm bảo cố ñịnh vững chắc mảnh vỡ ñể cho phép vận ñộng sớm [64]

Trong suốt quá trình những năm 60 và ñầu những năm 70 của thế kỷ

XX Hội chấn thương - chỉnh hình Bắc Mỹ ñã phản ñối KHX bên trong Cononly J.F và Mooney V [28], [50] ñã ñề nghị: kéo liên tục một thời gian ngắn sau ñó cho bó bột hoặc sử dụng nẹp chức năng sớm, cho phép rút ngắn thời gian nằm viện và tập vận ñộng khớp sớm hơn

Tuy nhiên việc ñiều trị bảo tồn cũng còn rất nhiều hạn chế Những biến chứng của phương pháp ñiều trị này như biến dạng vẹo gối vào trong, vẹo gối

ra ngoài, viêm khớp gối sau chấn thương cùng với những vấn ñề toàn thân khi bênh nhân phải nằm lâu trên giường bệnh mà phương pháp này không thể giải quyết ñược

1.3.2.2 Phương pháp ñiều trị phẫu thuật

Phẫu thuật ñiều trị gãy ñầu dưới xương ñùi ñược biết ñến lần ñầu tiên bởi Little (1940) Trong giai ñoạn này, phẫu thuật KHX ñược thực hiện chủ yếu bằng ñóng ñinh nội tủy

Kết hợp xương bằng ñinh nội tủy

Phương pháp ñóng ñinh nội tủy ñiều trị gãy ñầu dưới xương ñùi ñã ñược nhiều tác giả mô tả như: Kuntscher G., Donald A.W, Davis S.M., Zickel R.E [32], [33], [34] và có nhiều loại ñinh nội tủy ñã ñược nghiên cứu sử dụng cho loại gãy này như : ñinh Kuntscher, ñinh Zickel, ñinh Ender, ñinh Rush và ñinh nội tủy có chốt

Năm 1996, Stewart M.J ñã sử dụng ñinh Rush cho 69 bệnh nhân gãy TLC-LLC, kết quả tốt và rất tốt là 54%, nhiễm trùng là 6%, không liền xương

là 14% [77]

Năm 1982, Shelbourne K.D báo cáo 82 trường hợp bị gãy TLC-LLC ñược ñiều trị bằng ñinh Rush, kết quả tốt là 84% Các tác giả này cũng cho rằng chỉ nên sử dụng loại ñinh này cho các trường hợp gãy TLC-LLC ñơn giản [74]

Năm 1983, Kolmert L., Persson B.M (Thụy Sỹ) [45], [46], [47] ñã cải tiến ñinh Ender ñể ñiều trị cho những bệnh nhân bị gãy phức tạp TLC-LLC xương ñùi Các tác giả ñã sử dụng loại ñinh này ñiều trị cho 34 bệnh nhân, tuổi trung bình là 65 (15-90) Kết quả tốt là 24/34, trung bình là 6/34, kém là 4/34

Năm 1986, Zickel R.E., Hobeika P., Robbins D.S [82] báo cáo sử dụng ñinh Zickel ñiều trị cho 82 trường hợp gãy ñầu dưới xương ñùi Liền xương là 98%, gấp gối 90 ñộ là 70% Nhưng những trường hợp gãy trên lồi cầu và liên

lồi cầu ñạt kết quả phục hồi chức năng kém, chỉ có 45% ñạt gấp gối tối ña 90

ñộ Zickel và cộng sự kết luận phương tiện này chỉ phù hợp cho những trường hợp gẫy ngang trên lồi cầu, ñặc biệt là gãy ở người già

Năm 1987, Zickel R.E, báo cáo 17 trường hợp gẫy trên lồi cầu ñơn giản ñược ñóng bằng ñinh Zickel [81] Kết quả là tất cả ñều liền xương, chức năng khớp gối phục hồi tốt là 82%

Năm 1992, McKie J.S., Burn P.J [56], ñã ñóng ñinh kín có chốt ngang cho 12 bệnh nhân bị ngẫy TLC xương ñùi, kết quả là cả 12 trường hợp ñều liền xương

Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B [44] cũng ñã ñóng ñinh kín có chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thu ñược kết quả tốt Tất cả ñều liền xương sau 12 tháng

Kết hợp xương bằng nẹp vis

ðối với những trường hợp gẫy TLC- LLC phức tạp, nhờ sử dụng những loại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố ñịnh bên trong vững chắc, BN ñược tập vận ñộng sớm ñã ñem lại hiệu quả tốt Những loại nẹp ñược sử dụng phố biến hiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹp

950, nẹp buttress (nẹp lồi cầu ñùi)

Năm 1974, Chiron P.H và cộng sự ñã kiểm tra 137 BN gãy TLC-LLC ñược KHX bằng nẹp 950, kết quả tốt và rất tốt là 72% [27], [46], [64]

Năm 1979, Schatzker J và Lambert D.C ñã báo cáo 75% kết quả tốt cùng với ñiều trị bằng nẹp Vis AO so với 32% kết quả tốt của nhóm không phẫu thuật Tuy nhiên, nếu cố ñịnh không vững chắc thì chỉ cho 21% có kết quả tốt [72]

Müller M.E cũng báo cáo 72 trường hợp bị gãy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị bằng nẹp Vis AO và kết quả tốt là 75% [29]

Mize R.D.(1989) ñã báo cáo kết quả ñiều trị 68 BN gãy phức tạp LLC xương ñùi, trong ñó có 53 BN ñược dùng nẹp 95 ñộ, 8 BN ñược dùng nẹp buttress, 7 BN còn lại ñược sử dụng nẹp DCP Kết quả tốt và rất tốt là 76%, có 5 can lệch, 4,4% nhiễm khuẩn [57]

TLC-Gần ñây, nhờ tính ưu việt như dễ sử dụng, cố ñịnh vững chắc, không cần bộc lộ vùng mổ quá rộng, nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) ñã ñược

sử dụng rộng rãi ở nhiều nước, ñặc biệt là ở Bắc Mỹ Nhiều tác giả ñã công bố kết quả tốt nhờ sử dụng loại nẹp này [36], [70], [83]

Shewring D.J, Meggitt D.F., (1992) nhận xét kết quả ñiều trị 21 BN gãy TLC-LLC xương ñùi ñược KHX bằng nẹp DCS, kết quả có 2 BN không liền phải ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình 112 ñộ( từ 80- 130 ñộ)

Năm 1997, Krettek C [48] và cộng sự ñã báo cáo kết quả ñiều trị cho 14

BN bằng nẹp DCS Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gãy nẹp phải mổ lại

Kết hợp xương bằng cố ñịnh ngoài

Khung cố ñịnh ngoài dùng trong ñiều trị gãy TLC-LLC xương ñùi phức tạp cũng ñược xem là một giải pháp hữu hiệu Phương tiện này ñược dùng cho các trường hợp gãy hở, gãy quá phức tạp mặt khớp tổn thương nghiêm trọng hoặc ở những trường hợp loãng xương không thể KHX bên trong ñược

Gần ñây một số tác giả ñã dùng khung cố ñịnh ngoài kiểu Ilizarov ñể ñiều trị cho các trường hợp gãy nát TLC – LLC ñùi Theo Arazi M., Memik R., Ogun T.C., Yel M., (2001) trong số 14 ca bị gãy phức tạp ñầu dưới ñùi, bao gồm 3 ca loại A3, 2 ca loại C2, 9 ca loại C3 theo phân loại của AO/ASIF, ñược theo dõi trung bình trong 14 tháng thấy kết quả như sau: 13 ca liền xương thì ñầu với thời gian liền xương trung bình là 16 tuần, 1 ca gãy hở ñộ IIIA bị nhiễm trùng và không liền ñược xương Biên ñộ gấp trung bình của khớp gối là 105 ñộ (từ 35 – 130 ñộ) [24]

1.3.3 Tình hình ñiều trị gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi ở Việt Nam

Gẫy trên và liên lồi cầu xương ñùi là một loại gẫy phức tạp gây rất nhiều khó khăn trong ñiều trị Trước kia, việc ñiều trị chủ yếu là ñiều trị bảo tồn ñối với gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi, bệnh nhân ñược kéo xương liên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 300 Chỉ phẫu thuật khi có gẫy xương hở Theo Nguyễn ðức Phúc thì nên mổ kết hợp xương khi có ñiều kiện tốt và ñiều trị chỉnh hình thất bại Từ sau năm 1970 việc ñiều trị bằng phẫu thuật ñã trở nên phổ biến tại các trung tâm chỉnh hình lớn

Năm 1986 ðặng Kim Châu [3] báo cáo 100 bệnh nhân gãy ñầu dưới xương ñùi ñược KHX bằng nẹp vis AO trong ñó có 8 BN bị gãy TLC-LLC xương ñùi, tất cả ñều liền xương 6 tháng

Trong những năm gần ñây, việc ñiều trị bằng phẫu thuật ñược chỉ ñịnh rộng rãi, bệnh nhân ñược phẫu thuật cố ñịnh bên trong bằng các loại nẹp như: nẹp gập góc 950, nẹp buttress, nẹp DCS, nẹp DCP Trong 2 năm 1995-1996 số bệnh nhân bị gẫy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị phẫu thuật tại khoa chấn thương – chỉnh hình Bệnh viện Việt ðức là 76% và tỷ lệ ñạt kết quả tốt là 48% [22]

Năm 2003, tác giả Lê Quốc Huy [10] báo cáo 51 bệnh nhân gẫy kín phạm khớp ñầu dưới xương ñùi ñược kết hợp xương bằng các phương tiện kết hợp khác nhau trong ñó có 44 bệnh nhân bị gẫy TLC – LLC xương ñùi ñược phẫu thuật kết hợp xương ñạt tỷ lệ tốt và rất tốt là 24 bệnh nhân (chiếm 54,5%)

CHƯƠNG 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chọn nghiên cứu trên các bệnh nhân bị gẫy kín trên và liên lồi cầu xương ñùi do tai nạn giao thông, tai nạn lao ñộng, tai nạn sinh hoạt ñược ñiều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng vis xốp, kim Kirschner, nẹp vis các loại tại khoa chấn thương chỉnh hình Việt ðức trong thời gian 2 năm rưỡi,

2.1.1.3 Về phương thức phẫu thuật

Bao gồm các phương pháp phẫu thuật như kết hợp xương bằng nẹp DCS, nẹp DCP, nẹp Buttress, nẹp 950, vis xốp và các phương tiện kết hợp xương khác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân không ñủ những tiêu chuẩn trên

Gẫy xương bệnh lý

Bệnh nhân bị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu không có chỉ ñịnh phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Là phương pháp mô tả thử nghiệm lâm sàng hồi cứu và tiến cứu

- Số lượng bệnh nhân dự kiến là ≥ 50 BN

- Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Các yếu tố dịch tễ

Nguyên nhân gây chấn thương

Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

Thời ñiểm phẫu thuật

Phương tiện kết hợp xương

Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện)

Kết quả xa (tỉ lệ liền xương, kết quả phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng)

2.2.1 Các bước tiến hành

2.2.1.1 Các bước tiến hành với bệnh nhân hồi cứu

Thu thập về hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của các bệnh nhân trong ựối tượng nghiên cứu từ tháng 1 năm 2007 ựến tháng 6 năm

2009

Các bước tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ và các tài liệu khác của bệnh nhân trong ựối tượng nghiên cứu, kiểm tra bằng viết thư mời khám bệnh và khám theo hẹn

2.2.1.2 Các bước tiến hành với bệnh nhân tiến cứu

Làm bệnh án, lập kế hoạch ựiều trị, lập danh sách bệnh nhân từ tháng 1 năm 2007 ựến tháng 6 năm 2009

Thu thập số liệu hàng ngày trên thực tế bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu

Thực hiện kỹ thuật mổ

Chăm sóc và tập luyện sau mổ

đánh giá kết quả: trong phẫu thuật và sau phẫu thuật

2.2.2 Kỹ thuật mổ KHX bên trong gẫy TLC- LLC xương ựùi

- Dùng kim Kirschner ựơn thuần

- Dùng nẹp vis các loại

2.2.2.1 Chỉ ựịnh phẫu thuật gẫy kắn trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ựùi (loại gẫy C1, C2, C3 theo phân loại của AO/ASIF) có chỉ ựịnh phẫu thuật kết hợp xương

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có tổn thương phối hợp (mạch, thần kinh, phần mềm dập nát rộng…)

2.2.2.2 Chuẩn bị trước mổ

Bệnh nhân ñược chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiêng trước mổ

Trong thời gian chờ mổ, BN ñược xuyên kim qua lồi củ trước xương chầy ñể kéo liên tục và dùng kháng sinh dự phòng Kháng sinh thường dùng là nhóm cefalosporin thế hệ 3, ñược tiêm trước mổ một giờ, liều thông thường là 1g [18]

Xác ñịnh kiểu gẫy, loại phương tiện sẽ dùng ñể kết hợp xương trong mổ

Thực hiện các bước chuẩn bị trước mổ thường quy như các phẫu thuật khác

2.2.2.3 Phương pháp vô cảm

Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống bằng marcain

2.2.2.4 Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương, cưa rung …

Các loại phương tiện dùng ñể kết hợp xương thường dùng là vis xốp, ñinh Kirschner, nẹp DCS, nẹp buttress, nẹp DCP, nẹp gập góc 950

• Nẹp DCP, DCS, nẹp gập góc 950 thường ñược dùng cho gẫy TLC - LLC loại C1 và C2

• Nẹp buttress dùng cho gẫy TLC – LLC loại C3

2.2.2.5 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa, kê cao bên mông phẫu thuật

Chi bên phẫu thuật ñược ga rô hơi hoặc không ga rô

2.2.2.6 ðường bộc lộ và kỹ thuật mổ

ðường bộc lộ

• Rạch da theo ñường ngoài, song song với thân xương ñùi ñến ngang mức khớp gối thì vòng ra phía trước ở ñiểm ngoài của lồi củ xương chầy Tách cơ rộng ngoài khỏi vách liên cơ ngoài, kéo cơ rộng ngoài

về phía trước trong

• Các ñộng mạch gối cần ñược cặp và thắt Bộc lộ toàn bộ mặt ngoài

và trước của ổ gẫy, kiểm tra ñánh giá ổ gẫy và các phần liên quan khác như sụn chêm, dây chằng chéo

Kỹ thuật nắn chỉnh trên lồi cầu và liên lồi cầu

• Sau khi ổ gẫy ñã ñược bộc lộ ñủ rộng, bước ñầu tiên là nắn hai lồi cầu và phục hồi diện khớp lồi cầu ñùi và lồi cầu bánh chè

• Cố ñịnh tạm thời bằng các ñinh Kirschner

• Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và cố ñịnh bằng nẹp DCS, nẹp 950, nẹp DCP, hoặc nẹp buttress tùy theo từng trường hợp tổn thương cụ thể

• Sau khi hai lồi cầu ñược cố ñịnh, rút bỏ các ñinh Kirschner

Kỹ thuật cố ñịnh bằng nẹp DCS

• Sau khi bộc lộ ổ gẫy, tiến hành nắn chỉnh hai lồi cầu ñùi, phục hồi diện khớp lồi cầu ñùi và lồi cầu bánh chè, cố ñịnh hai lồi cầu bằng các kim Kirschner

• Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và cố ñịnh bằng các dụng cụ phẫu thuật

• Xác ñịnh vị trí bắt vis ở lồi cầu ngoài bằng cách ñặt ba kim Kirschner, tư thế gấp gối 900 ðặt kim Kirschner thứ nhất ngang qua mặt khớp gối, song song với trục của khớp Kim Kirschner thứ hai ñặt ở phía trước lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, kim này phản ảnh ñộ nghiêng của khớp lồi cầu bánh chè ðặt kim Kirschner thứ ba trên ñường giữa trục xương ñùi, song song với ñinh Kirschner thứ nhất

và thứ hai và cách ñường khớp 2 cm

• Dùng mũi khoan chuyên dụng khoan theo ñường dẫn của ñinh Kirschner thứ ba, sau ñó bắt vis siết cố ñịnh hai lồi cầu bằng vis xốp

• Nắn chỉnh ổ gẫy trên lồi cầu và ñặt nẹp

• Các lỗ khác của nẹp ñược khoan và bắt bằng vis cứng 4,5 mm

Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp gấp góc 950

• Xác ñịnh vị trí ñặt blade của nẹp bằng cách ñặt ba kim Kirschner

tương tự như cách làm ñối với nẹp DCS

• Dùng mũi khoan chuyên dụng hoặc ñục tạo thành ñường ñể ñóng

blade vào mặt ngoài của lồi cầu ngoài Nẹp phải vừa với chiều cong của hành xương và phần blade của nẹp không ñược quá dài ñể

xuyên thủng vào lồi cầu trong

• Phần hành xương và thân xương ñược bắt bằng các vis cứng 4,5mm

Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vis thẳng DCP

• Nẹp vis thẳng DCP ñược dùng cho gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ñơn giản

• Sau khi ñã cố ñịnh tạm thời mảnh vỡ liên lồi cầu bằng các kim Kisrchner, tiến hành nắn ổ gẫy trên lồi cầu và cố ñịnh bằng các kìm giữ xương

• Tiến hành ñặt nẹp vis và bắt vis ñể cố ñịnh ổ gẫy

• Nẹp vis ñược uốn theo chiều cong của lồi cầu và phải ñủ dài ñể cố ñịnh chắc ổ gẫy

• Sử dụng vis xương cứng 4,5 ñể cố ñịnh, các vis ñược bắt lệch tâm vào

bờ bầu dục của lỗ nẹp và về phía xa ổ gẫy ñể tạo lực ép lên diện gẫy

• Phần xương xốp của lồi cầu ñược bắt bằng hai vis xốp 6,5mm và vis dưới cùng cách ñường khớp 2cm (có thể cố ñịnh thêm bằng một hoặc hai kim Kisrchner)

• Sau ñó kiểm tra lại ñộ vững chắc của ổ gẫy bằng cách gấp duỗi gối, khâu phục hồi lại dây chằng và bao khớp, ñặt dẫn lưu, ñóng cân và ñóng da

Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp lồi cầu ñùi (buttress)

• Nẹp lồi cầu ñùi dùng trong các trường hợp gẫy nát trên lồi cầu và liên lồi cầu

• Nẹp có hình chữ Y ở phần dưới ñể ôm lấy mặt ngoài lồi cầu xương ñùi, có loại riêng cho ñùi phải và ñùi trái Nẹp có 6 lỗ ñể bắt bằng các vis xốp 6,5mm, các lỗ còn lại ñược bắt bằng các vis cứng 4,5mm Nẹp này có ưu thế là cố ñịnh ñược vững chắc cho những trường hợp gẫy nát lồi cầu ở cả hai bình diện ngang và dọc mà các loại nẹp khác không cố ñịnh ñược

Hình 2.2 – Kỹ thuật KHX bằng nẹp lồi cầu ñùi [26]

Vấn ñề ghép xương trong phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu

• Vùng trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi ñược tưới máu nuôi dưỡng tốt nên rất hiếm khi không liền xương, chỉ ghép xương trong những trường hợp gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có nhiều mảnh, có khuyết xương ñặc biệt là khuyết xương vùng hành xương hoặc gẫy ở người già Nguồn xương ghép thường ñược lấy từ xương mào chậu

• Theo Mize R.D [58] việc ghép xương nên thực hiện cho tất cả các trường hợp có khuyết xương vùng hành xương Việc ghép xương này sẽ giúp cho ổ gẫy ñược vững chắc, tạo ñiều kiện cho quá trình liền xương và giảm nguy cơ biến dạng hoặc gẫy nẹp, bật vis khi bệnh nhân tập ñi

• Kregor P.J khuyên rằng nên ghép xương cho tất cả những trường hợp gẫy loại C3 [49]

• Theo Davis S.M.,[31] mục ñích của ghép xương trong kết hợp xương ñiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có khuyết xương là:

- Tăng cường ñộ vững chắc của các phương tiện kết hợp xương

- Lập lại sự tương quan giữa các mặt khớp và diện khớp