- Dựng kim Kirschner ủơn thuần - Dựng nẹp vis cỏc loại.
2.2.2.1. Chỉ ủịnh phẫu thuật gẫy kớn trờn lồi cầu và liờn lồi cầu xương ủựi
Gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu xương ủựi (loại gẫy C1, C2, C3 theo phõn loại của AO/ASIF) cú chỉ ủịnh phẫu thuật kết hợp xương
Gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu cú tổn thương phối hợp (mạch, thần kinh, phần mềm dập nỏt rộng…)
2.2.2.2. Chuẩn bị trước mổ
Bệnh nhõn ủược chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiờng trước mổ.
Trong thời gian chờ mổ, BN ủược xuyờn kim qua lồi củ trước xương chầy ủể kộo liờn tục và dựng khỏng sinh dự phũng. Khỏng sinh thường dựng là nhúm cefalosporin thế hệ 3, ủược tiờm trước mổ một giờ, liều thụng thường là 1g [18] .
Xỏc ủịnh kiểu gẫy, loại phương tiện sẽ dựng ủể kết hợp xương trong mổ.
Thực hiện cỏc bước chuẩn bị trước mổ thường quy như cỏc phẫu thuật khỏc.
2.2.2.3. Phương phỏp vụ cảm
Gõy tờ ngoài màng cứng, gõy tờ tủy sống bằng marcain
2.2.2.4. Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật
Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương, cưa rung …
Cỏc loại phương tiện dựng ủể kết hợp xương thường dựng là vis xốp, ủinh Kirschner, nẹp DCS, nẹp buttress, nẹp DCP, nẹp gập gúc 950
• Nẹp DCP, DCS, nẹp gập gúc 950 thường ủược dựng cho gẫy TLC - LLC loại C1 và C2.
Hỡnh 2.1 – Cỏc loại nẹp dựng ủể kết hợp xương [26]
A – Nẹp 950 B – Nẹp DCS C – Nẹp Buttress
2.2.2.5. Tư thế bệnh nhõn
Bệnh nhõn nằm ngửa, kờ cao bờn mụng phẫu thuật.
Chi bờn phẫu thuật ủược ga rụ hơi hoặc khụng ga rụ.
2.2.2.6. ðường bộc lộ và kỹ thuật mổ
ðường bộc lộ
• Rạch da theo ủường ngoài, song song với thõn xương ủựi ủến ngang mức khớp gối thỡ vũng ra phớa trước ở ủiểm ngoài của lồi củ xương chầy. Tỏch cơ rộng ngoài khỏi vỏch liờn cơ ngoài, kộo cơ rộng ngoài về phớa trước trong.
• Cỏc ủộng mạch gối cần ủược cặp và thắt. Bộc lộ toàn bộ mặt ngoài và trước của ổ gẫy, kiểm tra ủỏnh giỏ ổ gẫy và cỏc phần liờn quan khỏc như sụn chờm, dõy chằng chộo.
Kỹ thuật nắn chỉnh trờn lồi cầu và liờn lồi cầu.
• Sau khi ổ gẫy ủó ủược bộc lộ ủủ rộng, bước ủầu tiờn là nắn hai lồi cầu và phục hồi diện khớp lồi cầu ủựi và lồi cầu bỏnh chố.
• Cố ủịnh tạm thời bằng cỏc ủinh Kirschner.
• Nắn chỉnh ổ gẫy trờn lồi cầu và cố ủịnh bằng nẹp DCS, nẹp 950, nẹp DCP, hoặc nẹp buttress tựy theo từng trường hợp tổn thương cụ thể. • Sau khi hai lồi cầu ủược cố ủịnh, rỳt bỏ cỏc ủinh Kirschner
Kỹ thuật cố ủịnh bằng nẹp DCS
• Sau khi bộc lộ ổ gẫy, tiến hành nắn chỉnh hai lồi cầu ủựi, phục hồi diện khớp lồi cầu ủựi và lồi cầu bỏnh chố, cố ủịnh hai lồi cầu bằng cỏc kim Kirschner.
• Nắn chỉnh ổ gẫy trờn lồi cầu và cố ủịnh bằng cỏc dụng cụ phẫu thuật. • Xỏc ủịnh vị trớ bắt vis ở lồi cầu ngoài bằng cỏch ủặt ba kim
Kirschner, tư thế gấp gối 900. ðặt kim Kirschner thứ nhất ngang qua mặt khớp gối, song song với trục của khớp. Kim Kirschner thứ hai ủặt ở phớa trước lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, kim này phản ảnh ủộ nghiờng của khớp lồi cầu bỏnh chố. ðặt kim Kirschner thứ ba trờn ủường giữa trục xương ủựi, song song với ủinh Kirschner thứ nhất và thứ hai và cỏch ủường khớp 2 cm.
• Dựng mũi khoan chuyờn dụng khoan theo ủường dẫn của ủinh Kirschner thứ ba, sau ủú bắt vis siết cố ủịnh hai lồi cầu bằng vis xốp.
• Nắn chỉnh ổ gẫy trờn lồi cầu và ủặt nẹp.
• Cỏc lỗ khỏc của nẹp ủược khoan và bắt bằng vis cứng 4,5 mm.
Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp gấp gúc 950
• Xỏc ủịnh vị trớ ủặt blade của nẹp bằng cỏch ủặt ba kim Kirschner tương tự như cỏch làm ủối với nẹp DCS.
• Dựng mũi khoan chuyờn dụng hoặc ủục tạo thành ủường ủể ủúng
blade vào mặt ngoài của lồi cầu ngoài. Nẹp phải vừa với chiều cong của hành xương và phần blade của nẹp khụng ủược quỏ dài ủể xuyờn thủng vào lồi cầu trong.
• Phần hành xương và thõn xương ủược bắt bằng cỏc vis cứng 4,5mm.
Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vis thẳng DCP
• Nẹp vis thẳng DCP ủược dựng cho gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu ủơn giản.
• Sau khi ủó cố ủịnh tạm thời mảnh vỡ liờn lồi cầu bằng cỏc kim Kisrchner, tiến hành nắn ổ gẫy trờn lồi cầu và cố ủịnh bằng cỏc kỡm giữ xương
• Tiến hành ủặt nẹp vis và bắt vis ủể cố ủịnh ổ gẫy
• Nẹp vis ủược uốn theo chiều cong của lồi cầu và phải ủủ dài ủể cố ủịnh chắc ổ gẫy.
• Sử dụng vis xương cứng 4,5 ủể cố ủịnh, cỏc vis ủược bắt lệch tõm vào bờ bầu dục của lỗ nẹp và về phớa xa ổ gẫy ủể tạo lực ộp lờn diện gẫy. • Phần xương xốp của lồi cầu ủược bắt bằng hai vis xốp 6,5mm và vis
dưới cựng cỏch ủường khớp 2cm (cú thể cố ủịnh thờm bằng một hoặc hai kim Kisrchner).
• Sau ủú kiểm tra lại ủộ vững chắc của ổ gẫy bằng cỏch gấp duỗi gối, khõu phục hồi lại dõy chằng và bao khớp, ủặt dẫn lưu, ủúng cõn và ủúng da.
Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp lồi cầu ủựi (buttress)
• Nẹp lồi cầu ủựi dựng trong cỏc trường hợp gẫy nỏt trờn lồi cầu và liờn lồi cầu.
• Nẹp cú hỡnh chữ Y ở phần dưới ủể ụm lấy mặt ngoài lồi cầu xương ủựi, cú loại riờng cho ủựi phải và ủựi trỏi. Nẹp cú 6 lỗ ủể bắt bằng cỏc vis xốp 6,5mm, cỏc lỗ cũn lại ủược bắt bằng cỏc vis cứng 4,5mm. Nẹp này cú ưu thế là cố ủịnh ủược vững chắc cho những trường hợp gẫy nỏt lồi cầu ở cả hai bỡnh diện ngang và dọc mà cỏc loại nẹp khỏc khụng cố ủịnh ủược.
Hỡnh 2.2 – Kỹ thuật KHX bằng nẹp lồi cầu ủựi [26]
Vấn ủề ghộp xương trong phẫu thuật gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu. • Vựng trờn lồi cầu và liờn lồi cầu xương ủựi ủược tưới mỏu nuụi
dưỡng tốt nờn rất hiếm khi khụng liền xương, chỉ ghộp xương trong những trường hợp gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu cú nhiều mảnh, cú khuyết xương ủặc biệt là khuyết xương vựng hành xương hoặc gẫy ở người già. Nguồn xương ghộp thường ủược lấy từ xương mào chậu. • Theo Mize R.D [58] việc ghộp xương nờn thực hiện cho tất cả cỏc
trường hợp cú khuyết xương vựng hành xương. Việc ghộp xương này sẽ giỳp cho ổ gẫy ủược vững chắc, tạo ủiều kiện cho quỏ trỡnh liền xương và giảm nguy cơ biến dạng hoặc gẫy nẹp, bật vis khi bệnh nhõn tập ủi.
• Kregor P.J. khuyờn rằng nờn ghộp xương cho tất cả những trường hợp gẫy loại C3 [49].
• Theo Davis S.M.,[31] mục ủớch của ghộp xương trong kết hợp xương ủiều trị gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu cú khuyết xương là: - Tăng cường ủộ vững chắc của cỏc phương tiện kết hợp xương. - Lập lại sự tương quan giữa cỏc mặt khớp và diện khớp.
- Giỳp cho quỏ trỡnh liền xương nhanh hơn.
Xử trớ cỏc tổn thương phối hợp
Cỏc thương tổn phối hợp cú thể cựng bờn hoặc khỏc bờn với chi bị gẫy nhưng cần ủược xử trớ ủồng thời ủể ủảm bảo cho quỏ trỡnh tập luyện và phục hồi chức năng sau mổ.
• Cỏc thương tổn thường gặp là cổ xương ủựi, thõn xương ủựi, xương bỏnh chố, mõm chầy và thõn xương chầy cần ủược xử trớ ủồng thời và ủảm bảo kết hợp xương vững chắc ủể bệnh nhõn tập vận ủộng sớm sau mổ.
• Tổn thương ủộng mạch khoeo: ủộng mạch khoeo cú thể bị tổn thương ủứt, rỏch hoặc bị tổn thương trong lũng mạch gõy tắc mạch. Những tổn thương này ủược phỏt hiện bằng theo dừi trờn lõm sàng, siờu õm doppler hoặc chụp mạch. Khi cú tổn thương ủộng mạch khoeo cần ủược xử trớ cấp cứu ủể phục hồi lưu thụng ủộng mạch và thực hiện kết hợp xương vững chắc.
• Tổn thương cỏc dõy chằng: ủối với dõy chằng bờn trong và bờn ngoài nếu bị ủứt, rỏch cần ủược phục hồi trong lỳc kết hợp xương. Với dõy chằng chộo nếu chỉ bong ủiểm bỏm ủơn thuần thỡ cần cố ủịnh lại ủiểm bỏm bằng vis hoặc chỉ thộp. Trường hợp bị ủứt cần phải phục hồi lại thỡ việc phục hồi lại sẽ ủược thực hiện vào thỡ sau • Tổn thương sụn chờm: sụn chờm cú thể bị tổn thương khi cú tổn
thương phối hợp là vỡ mõm chầy. Cỏc phương phỏp ủiều trị tổn thương sụn chờm gồm: cắt bỏ toàn bộ, cắt bỏ một phần hoặc khõu phục hồi sụn chờm.
- Cắt bỏ toàn bộ sụn chờm ớt ủược chỉ ủịnh vỡ cú thể gõy thoỏi húa khớp gối.
- Cắt bỏ một phần sụn chờm ủược chỉ ủịnh rộng rói. Phần cũn lại của sụn chờm sẽ ủảm bảo vai trũ chịu lực của khớp gối và ớt gõy ra viờm thoỏi húa khớp gối [54].
2.2.2.7. Cỏc vấn ủề sau mổ
Sau mổ, bệnh nhõn ủược dựng khỏng sinh, chống viờm, giảm ủau.
Rỳt dẫn lưu sau 48 giờ.
Thay băng vụ khuẩn hàng ngày.
ðối với gẫy trờn lồi cầu và liờn lồi cầu ủược cố ủịnh vững chắc thỡ trong 4 ngày ủầu chõn mổ ủược gỏc lờn khung chỉnh hỡnh trong tư thế hỏng gấp 900 và gối gấp 900 (tư thế ngày giỳp ngăn ngừa sự co cứng của gõn cơ tứ ủầu ủựi).
• Từ ngày thứ 5 trở ủi cho bệnh nhõn ngồi dậy và cú thể thừng chõn xuống ủất.
• Sau 3 tuần cho bệnh nhõn tập vận ủộng chủ ủộng tớch cực, với cường ủộ 3 – 4 lần / ngày.
• Sau khi cắt chỉ, bệnh nhõn ủược tập ủi với 2 nạng. Sau 12 – 14 tuần khi chụp XQ cú hỡnh ảnh can xương, cho bệnh nhõn bỏ 1 nạng. • Sau 4 – 6 thỏng, kiểm tra XQ nếu thấy xương liền tốt thỡ bỏ nạng
cũn lại.
Trường hợp gẫy phức tạp trờn lồi cầu và liờn lồi cầu mà sự cố ủịnh khụng thực sự vững chắc thỡ sau mổ bệnh nhõn vẫn ủược gỏc chõn trờn khung chỉnh hỡnh trong tư thế hỏng gấp 900 và gối gấp 900. Việc tập vận ủộng chủ ủộng và thụ ủộng sẽ muộn hơn, cú thể bắt ủầu vào tuần thứ 4 sau mổ. Sau ủú cho bệnh nhõn tập ủi chống nạng khụng tỳ và từ tuần thứ 10 ủến tuần thứ 12 thỡ bắt ủầu tỳ.
• Từ 4 – 6 thỏng, chụp XQ nếu thấy hỡnh ảnh xương liền tốt thỡ cho bệnh nhõn tập ủi bỏ nạng.