Đang tải... (xem toàn văn)
1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống tay T cổ tay duối xuống đất . Bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ gãy đầu dưới xương quay T gãy kín . Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình vào 16h24’ ngày 2012021, phương pháp mổ là: KHX trên màn hình tăng sáng , đinh, nẹp vis. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất 1, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau: Dấu chứng trước mổ:Dấu chứng chắc chắn gãy xương + Biến dạng cẳng,cổ tay TDấu chứng không chắc chắn gãy xương+ Đau chói vùng cẳng tay T.+ Sưng nề vùng cẳng tay T.+ Mất vận động cơ năng vùng cẳng tay, cổ tay T .Xquang cẳng tay T thẳng, chếch. + Trên xquang 1812021: hình ảnh gãy phức tạp đầu dưới xương quay , đường gãy xoắn , có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên , ra ngoài. Gãy phạm khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần trong khớp + Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ dưới > 2mm + Không gãy xương trụDấu chứng sau mổ:Vết mổ dọc mặt trước cẳng tay T 15cm, dịch máu thấm băng ít; Vết mổ còn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , các ngón tay cử động hạn chế Cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng nề, và bầm tím nhẹ .Mạch quay T bắt được, chi ấm. Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường.Dấu chứng có giá trị khác: Sau mổ bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn;Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính : Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy kín đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần và trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T ngày thứ 1Bệnh kèm : không.Biến chứng : chưa. 3. Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy gãy kín đầu dưới xương quay, loại C3 , trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T, ngày thứ 1Bệnh kèm : không Biến chứng: chưa.
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên : Đỗ Văn C 2.Tuổi : 32 tuổi 3.Giới tính : Nam 4.Nghề nghiệp : tự do 5.Địa chỉ 6.Ngày vào viện : 7h52 ngày 18/1/2021 7.Ngày làm bệnh án : 10h00 ngày 21/1/2021 8.Buồng : 403 II BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện: sưng, đau vùng cẳng tay T sau tai nạn giao thông 2 Quá trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện (khoảng 5h30) bệnh nhân khi đang điều khiển xe máy trên đường thì bị xe máy đi ngược chiều tông Bệnh nhân văng ra khỏi xe, ngã sang trái, lăn 2 vòng, chống bàn tay cổ tay T duỗi Sau ngã bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng thấy đau nhiều và biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp, mất vận động vùng cẳng và bàn tay T và sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay T; da xây xát nhẹ vùng gối 2 bên Bệnh nhân không được sơ cứu gì và được đưa vào TTYT huyện H và được chẩn đoán gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay T và được nẹp cố định sau đó chuyển đến bệnh viện Đ vào lúc 7h59p ngày 18/1/2021 Ghi nhận tại khoa cấp cứu (7h52 ngày 18/1/2021): - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p - Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,RRPN nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang - Cơ xương khớp : sưng đau biến dạng cổ tay trái, mạch quay bắt rõ - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ethanol Chẩn đoán tại khoa cấp cứu Bệnh chính: gãy xương quay trái / Tai nạn giao thông Bệnh kèm : Không rõ Biến chứng: chưa Bệnh nhân được xử trí bó bột cẳng bàn tay trái và chuyển vào khoa Ngoại chấn thương vào lúc 9h18 ngày 18/1/2021 Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương (9h18 ngày 18/1/2021) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p - Xây xát da tay chân - Đau cổ tay trái - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường Chẩn đoán tại khoa: Bệnh chính: Gãy Galeazzi thấp tay trái Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Diễn tiến tại bệnh phòng: (18/1/2021 – 19/1/ 2021) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Còn sưng đau tay trái - Các ngón tay cử động hạn chế ,được mạch quay bắt rõ - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, làm các xét nghiệm cơ bản Trích phiếu phẫu thuật - Phẫu thuật lúc : 16h24 ngày 20/1/2021 - Chẩn đoán : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín - Chẩn đoán trước phẫu thuật : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín - Chẩn đoán sau phẫu thuật : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình phát sáng ( chưa bao gồm đinh, nẹp vít và xương bảo quản ) - PP vô cảm: Mê nội khí quản - Tiến trình phẫu thuật : + Rạch da đường Henry + Bộc lộ ổ gãy và nắn chỉnh kết hợp xương bằng nẹp vít khóa + Cố định khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirchner + Súc rửa + Đóng vết mổ các lớp Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại chấn thương lúc 17h05 ngày 20/1/2020, ghi nhận tại khoa : ‐ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn ‐ Da niêm mạc hồng, tự thở đều, không gắng sức ‐ Phổi 2 bên thông khí rõ ‐ Tim đều, T1,T2 nghe rõ ‐ Vết mổ dịch máu thấm băng ít Chẩn đoán: Bệnh chính : Hậu phẫu kết hợp xương Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa III TIỀN SỬ • Bản thân: Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào khác Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật Thói quen sinh hoạt: + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 8 Siêu âm ‐ Gan : không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal ‐ Mật : túi mật ko dãn, không sỏi, thành không dày ‐ Đường mật : không sỏi, không dãn ‐ Lách : không lớn, đồng dạng ‐ Tụy : bình thường ‐ Thận phải : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường ‐ Thận trái : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường ‐ Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi ‐ Màng phổi : Không dịch ‐ Dịch ổ bụng ( - ) =>Kết luận : Echo ( - ) ... Chẩn đoán : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín - Chẩn đốn trước phẫu thuật : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín - Chẩn đoán sau phẫu thuật : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy. .. a.Cơ xương khớp: - Khám chi ( T) ⁺ Đau râm ran vùng vết mổ cẳng tay T, ⁺ Bệnh nhân mang đai cố định vùng cẳng tay , vết mổ dọc mặt trước cẳng tay khoảng 15cm, vết mổ có rỉ dịch ⁺ 1/3 cẳng tay. .. chiều tông Bệnh nhân văng khỏi xe, ngã sang trái, lăn vòng, chống bàn tay cổ tay T duỗi Sau ngã bệnh nhân tỉnh thấy đau nhiều biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp, vận động vùng cẳng bàn tay T sưng