BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. Hành chính 1. Họ tên : TRẦN THỊ PHƯƠNG xxx 2. Giới : Nữ 3. Tuổi : 45 4. Nghề nghiệp : Công nhân 5. Địa chỉ : Hà Nam 6. Ngày vào viện : 16122017 7. Ngày làm BA : 18122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện : đau tay và hông (P) sau TNGT 2. Bệnh sử 19h30 ngày 16122017 BN bị TNGT đi bộ ô tô ngã nghiêng người chống khuỷu tay (P) xuống mặt đường. Sau TN BN tỉnh táo, cánh tay (P) đau chói và sưng to, biến dạng gấp góc lồi ra ngoài. BN đau vùng xương đòn (T) và đau chậu hông (P) vào viện tỉnh Hà Nam được chẩn đoán Gãy 13G cánh tay (P) Gãy 13G xương đòn (T) Gãy xương chậu ; nẹp cố định CCBT (P), đeo đai số 8 và nẹp cố định ĐCBC (P) chuyển Cấp cứu VĐ. Khám vào viện CC VĐ BN tỉnh, G15đ Đồng tử đều, PXAS (+) Hàm mặt vững, cổ mềm Bụng mềm, PƯTB () CƯPM () Ngực vững, ấn đau chói 13G xương đòn (T), RRPN rõ Cánh tay (P) sưng nề, biến dạng, ấn đau chói 13G, mạch cánh tay và mạch quay bắt rõ , giảm vận động vai và khuỷu, vận động và cảm giác bàn tay bình thường Giảm vận động vai (T) Khung chậu giãn ép đau chói vùng mào chậu (P) 3. Tiền sử Chưa phát hiện TS nội khoa, ngoại khoa. III. Khám lâm sàng 10h ngày 18122017 1. Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng, không phù, không XHDD Lông tóc móng bình thường Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn M 78ckp HA 11070mmHg To 36.7oC Thở 17lp 2. Bộ phận a. Cơ – Xương – Khớp Đã nẹp bột cố định CCBT (P), mạch quay bắt rõ, đầu chi hồng ấm, không RLVĐ và RLCG bàn tay (P), không có dấu hiệu bàn tay rủ. Đã đeo đai số 8, ấn đau chói 13G xương đòn (T), có mất liên tục, đau hạn chế vận động dạng cánh tay (T) Cơ lực 2 bàn tay 45 Hông (P) sưng nề và cao hơn so với bên (T), 2 chân không lệch trục, không biến dạng Khung chậu giãn ép có điểm đau chói trên mào chậu (P), đau gây hạn chế vận động khớp háng (P) các động tác gấp, dạng, khép. Điểm đau chói trên ngành ngồi mu (P) Mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau 2 bên bắt rõ Không RLCG chi dưới b. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Tim đều tần số 78ckp T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý c. Hô hấp RRPN rõ, không rales Gõ trong trường phổi 2 bên d. Tiêu hoá Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy PƯTB (), CƯPM () e. Thận – Tiết niệu Đã đặt sonde tiểu số lượng 1400ml24h nước tiểu vàng trong Chạm thận () Bập bềnh thận () f. Các CQ khác Chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt BA BN nữ 45t tiền sử khoẻ mạnh vào viện vì đau tay và hông (P) sau TNGT đi bộ xe máy. Qua hỏi bệnh thăm khám, phát hiện BN có các HC và triệu chứng sau: Cánh tay (P): biến dạng gấp góc lồi ra ngoài, điểm đau chói 13G, giảm vận động vai khuỷu, không có dấu hiệu tổn thương mạch TK chi trên (P) Xương đòn (T): mất liên tục, đau chói 13G, hạn chế vận động dạng cánh tay Xương chậu: khung chậu mất vững, giãn ép đau chói mào chậu (P), đau chói trên ngành ngồi mu (P), không có dấu hiệu tổn thương mạch TK chi dưới V. Chẩn đoán sơ bộ Gãy kín 13G cánh tay (P) Gãy kín mào chậu (P) TD trật khớp mu Gãy kín 13G xương đòn (T) VI. CLS đã có XQ : Gãy 13G xương cánh tay (P) Gãy 13 giữa xương đòn (T) Gãy xương cánh chậu (P) Gãy ngành ngồi mu 2 bên VII. Chẩn đoán xác định Gãy kín 13G cánh tay (P) Gãy xương chậu kiểu Malgaigne Gãy kín 13G xương đòn (T)
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I Hành Họ tên : TRẦN THỊ PHƯƠNG xxx Giới : Nữ Tuổi : 45 Nghề nghiệp : Công nhân Địa : Hà Nam Ngày vào viện : 16/12/2017 Ngày làm BA : 18/12/2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện : đau tay hông (P) sau TNGT Bệnh sử 19h30 ngày 16/12/2017 BN bị TNGT - ô tô ngã nghiêng người chống khuỷu tay (P) xuống mặt đường Sau TN BN tỉnh táo, cánh tay (P) đau chói sưng to, biến dạng gấp góc lồi ngồi BN đau vùng xương đòn (T) đau chậu hơng (P) vào viện tỉnh Hà Nam chẩn đoán Gãy 1/3G cánh tay (P) / Gãy 1/3G xương đòn (T) / Gãy xương chậu ; nẹp cố định CCBT (P), đeo đai số nẹp cố định ĐCBC (P) chuyển Cấp cứu VĐ * Khám vào viện CC VĐ BN tỉnh, G15đ Đồng tử đều, PXAS (+) Hàm mặt vững, cổ mềm Bụng mềm, PƯTB (-) CƯPM (-) Ngực vững, ấn đau chói 1/3G xương đòn (T), RRPN rõ Cánh tay (P) sưng nề, biến dạng, ấn đau chói 1/3G, mạch cánh tay mạch quay bắt rõ , giảm vận động vai khuỷu, vận động cảm giác bàn tay bình thường Giảm vận động vai (T) Khung chậu giãn ép đau chói vùng mào chậu (P) Tiền sử Chưa phát TS nội khoa, ngoại khoa III Khám lâm sàng 10h ngày 18/12/2017 Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng, không phù, khơng XHDD Lơng tóc móng bình thường Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to * Dấu hiệu sinh tồn M 78ck/p HA 110/70mmHg To 36.7oC Thở 17l/p Bộ phận a Cơ – Xương – Khớp - Đã nẹp bột cố định CCBT (P), mạch quay bắt rõ, đầu chi hồng ấm, không RLVĐ RLCG bàn tay (P), khơng có dấu hiệu bàn tay rủ - Đã đeo đai số 8, ấn đau chói 1/3G xương đòn (T), có liên tục, đau hạn chế vận động dạng cánh tay (T) - Cơ lực bàn tay 4/5 - Hông (P) sưng nề cao so với bên (T), chân không lệch trục, không biến dạng - Khung chậu giãn ép có điểm đau chói mào chậu (P), đau gây hạn chế vận động khớp háng (P) động tác gấp, dạng, khép - Điểm đau chói ngành ngồi mu (P) - Mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau bên bắt rõ - Không RLCG chi b Tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Tim tần số 78ck/p - T1 T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp - RRPN rõ, không rales - Gõ trường phổi bên d Tiêu hố - Bụng mềm khơng chướng - Gan lách không sờ thấy - PƯTB (-), CƯPM (-) e Thận – Tiết niệu - Đã đặt sonde tiểu số lượng 1400ml/24h nước tiểu vàng - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) f Các CQ khác Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA BN nữ 45t tiền sử khoẻ mạnh vào viện đau tay hông (P) sau TNGT - xe máy Qua hỏi bệnh & thăm khám, phát BN có HC triệu chứng sau: - Cánh tay (P): biến dạng gấp góc lồi ngồi, điểm đau chói 1/3G, giảm vận động vai & khuỷu, khơng có dấu hiệu tổn thương mạch & TK chi (P) - Xương đòn (T): liên tục, đau chói 1/3G, hạn chế vận động dạng cánh tay - Xương chậu: khung chậu vững, giãn ép đau chói mào chậu (P), đau chói ngành ngồi mu (P), khơng có dấu hiệu tổn thương mạch & TK chi V Chẩn đốn sơ Gãy kín 1/3G cánh tay (P) / Gãy kín mào chậu (P) / TD trật khớp mu / Gãy kín 1/3G xương đòn (T) VI CLS có XQ : Gãy 1/3G xương cánh tay (P) / Gãy 1/3 xương đòn (T) / Gãy xương cánh chậu (P) / Gãy ngành ngồi mu bên VII Chẩn đốn xác định Gãy kín 1/3G cánh tay (P) / Gãy xương chậu kiểu Malgaigne / Gãy kín 1/3G xương đòn (T) ... Chẩn đoán sơ Gãy kín 1/3G cánh tay (P) / Gãy kín mào chậu (P) / TD trật khớp mu / Gãy kín 1/3G xương đòn (T) VI CLS có XQ : Gãy 1/3G xương cánh tay (P) / Gãy 1/3 xương đòn (T) / Gãy xương cánh chậu... xương đòn (T) / Gãy xương cánh chậu (P) / Gãy ngành ngồi mu bên VII Chẩn đốn xác định Gãy kín 1/3G cánh tay (P) / Gãy xương chậu kiểu Malgaigne / Gãy kín 1/3G xương đòn (T) ... tổn thương mạch & TK chi (P) - Xương đòn (T): liên tục, đau chói 1/3G, hạn chế vận động dạng cánh tay - Xương chậu: khung chậu vững, giãn ép đau chói mào chậu (P), đau chói ngành ngồi mu (P), khơng