BỆNH ÁN I. Hành chính 1. Họ và tên BN: NGUYỄN VĂN xxx Tuổi: 55 Giới tính: Nam 2. Địa chỉ: xxx, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội. 3. Nghề nghiệp: Tự do 4. Liên hệ: Vợ Trần Thị xxx xxx 5. Ngày và giờ vào viện: 6h ngày 20112017 6. Ngày làm bệnh án: 24112017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau 13 trên đùi (T) do tai nạn sinh hoạt. 2. Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 1 giờ bệnh nhân bị ngã từ trên cầu thang cao 2m xuống đất, lúc ngã chân trái chạm đất trước, thấy đau 13 trên đùi trái và không đứng dậy được. Bệnh nhân được người nhà đưa thẳng đến Bệnh viện Việt Đức bằng ô tô, không có sơ cứu gì trước đó. 3. Tiền sử bản thân: Chưa phát hiện bất thường 4. Tình trạng lúc nhập viện: − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. − Huyết động ổn định − HA 13080mmHg, mạch 80 lầnphút, nhiệt độ 37.5C, nhịp thở 16 lầnphút. − Hàm mặt vững Cổ, ngực vững Bụng mềm, ấn không đau Khung chậu vững − Bệnh nhân đau háng (T), đau tăng khi cử động. Biến dạng đùi (T), bàn chân (T) đổ ra ngoài Ấn đau nhói 13 trên đùi (T). Mạch chày sau (T) yếu. Vận động bàn chân (T) tốt. Vết bầm đầu gối phải đường kính 2cm. − Các chi khác chưa phát hiện bất thường. 5. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín 13 trên xương đùi (T). 6. Cận lâm sàng và kết quả: − Xquang: Hình ảnh gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), di lệch sang bên vào trong, chồng ngắn. − Xquang tim phổi thẳng: Không thấy hình ảnh bất thường − Siêu âm bụng tổng quát: Không thấy hình ảnh bất thường − CTM: HC 4.35 MµL BC 6.6 KµL (Neutrophil 54,1%, Lympho 37,5%) TC 148 KµL Huyết sắc tố 142 gdl Hct 0.44 7. Chẩn đoán xác định: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) và được chỉ định mổ phiên lúc 13h ngày 23112017. − Chẩn đoán trước mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) − Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis − Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống − Tường trình phẩu thuật Tê tủy sống Kéo nắn bàn chân trái chiếu Carm Gạch da dọc mấu chuyển khoảng 13cm vào ổ gãy, làm sạch ổ gãy Kéo chỉnh đặt nẹp khóa titan Gãy liên mấu chuyển 6 lổ (5 vis khóa titan + 4 vis vỏ) Cầm máu Khâu vết mổ − Chẩn đoán sau mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) 8. Hậu phẫu: Hiện tại ngày thứ nhất sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng. Huyết động ổn Mạch 80 lầnph, HA 13070 mmHg, nhịp thở 18 lầnph, nhiệt độ 370C Vết mổ khô. Mạch chày sau rõ. Cẳng chân trái cử động gấp duỗi được nhưng vẫn còn đau chỗ vết mổ. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Thể trạng trung bình (BMI 19). Mạch 85 lầnph, HA 138 cmHg, Nhịp thở 20 lần ph, nhiệt độ 370C. + Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không sờ thấy. 2. Cơ xương khớp + Vết mổ: Vết mổ ở 13 trên đùi (T) dài 13 cm, khô chân chỉ, còn hơi đau. + Đùi trái hơi sưng, vận động gấp cẳng chân tốt, vận động khớp cổ chân khỏe. + Các chi khác vận động bình thường. 3. Tim: T1 T2 đều rõ, tần số 80 lầnph, không âm thổi,không sờ thấy rung miu Phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, rung thanh đều 2 bên, phổi trong; rì rào phế nang rõ, đều 2 bên; không rales. Bụng Bụng mềm, di động theo nhịp thở. Không có điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ thấy. Chạm thận (), không có cầu bàng quang. 4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. IV.. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì lý do đau 13 trên đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt ngã cầu thang cao 2m. Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) và được xử trí mổ phiên, phương pháp phẩu thuật (phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis). Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện: − Hội chứng nhiễm trùng () − Hội chứng thiếu máu () − Vết mổ khô − Mạch chày sau rõ − Vận động gấp duỗi cẳng chân tốt V. Kết luận Hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis, hiện tại BN ổn định.
BỆNH ÁN I Hành Họ tên BN: NGUYỄN VĂN xxx Tuổi: 55 Giới tính: Nam Địa chỉ: xxx, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội Nghề nghiệp: Tự Liên hệ: Vợ Trần Thị xxx xxx Ngày vào viện: 6h ngày 20-11-2017 Ngày làm bệnh án: 24-11-2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau 1/3 đùi (T) tai nạn sinh hoạt Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện bệnh nhân bị ngã từ cầu thang cao 2m xuống đất, lúc ngã chân trái chạm đất trước, thấy đau 1/3 đùi trái không đứng dậy Bệnh nhân người nhà đưa thẳng đến Bệnh viện Việt Đức tơ, khơng có sơ cứu trước Tiền sử thân: Chưa phát bất thường Tình trạng lúc nhập viện: − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng − Huyết động ổn định − HA 130/80mmHg, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37.5C, nhịp thở 16 lần/phút − Hàm mặt vững Cổ, ngực vững Bụng mềm, ấn không đau Khung chậu vững − Bệnh nhân đau háng (T), đau tăng cử động Biến dạng đùi (T), bàn chân (T) đổ Ấn đau nhói 1/3 đùi (T) Mạch chày sau (T) yếu Vận động bàn chân (T) tốt Vết bầm đầu gối phải đường kính 2cm − Các chi khác chưa phát bất thường Chẩn đốn lâm sàng: Gãy kín 1/3 xương đùi (T) Cận lâm sàng kết quả: − Xquang: Hình ảnh gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), di lệch sang bên vào trong, chồng ngắn − Xquang tim phổi thẳng: Khơng thấy hình ảnh bất thường − Siêu âm bụng tổng quát: Không thấy hình ảnh bất thường − CTM: HC 4.35 M/µL BC 6.6 K/µL (Neutrophil 54,1%, Lympho 37,5%) TC 148 K/µL Huyết sắc tố 142 g/dl Hct 0.44 Chẩn đoán xác định: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) định mổ phiên lúc 13h ngày 23/11/2017 − Chẩn đoán trước mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) − Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật kết hợp xương nẹp vis − Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống − Tường trình phẩu thuật + Tê tủy sống + Kéo nắn bàn chân trái chiếu C-arm + Gạch da dọc mấu chuyển khoảng 13cm vào ổ gãy, làm ổ gãy + Kéo chỉnh đặt nẹp khóa titan + Gãy liên mấu chuyển lổ (5 vis khóa titan + vis vỏ) + Cầm máu + Khâu vết mổ − Chẩn đoán sau mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Hậu phẫu: Hiện ngày thứ sau mổ: + Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng + Huyết động ổn Mạch 80 lần/ph, HA 130/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/ph, nhiệt độ 370C + Vết mổ khô + Mạch chày sau rõ + Cẳng chân trái cử động gấp duỗi đau chỗ vết mổ III Khám bệnh Toàn thân + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + Thể trạng trung bình (BMI 19) + Mạch 85 lần/ph, HA 13/8 cmHg, Nhịp thở 20 lần/ ph, nhiệt độ 370C + Không phù, không xuất huyết da + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không sờ thấy Cơ xương khớp + Vết mổ: Vết mổ 1/3 đùi (T) dài 13 cm, khơ chân chỉ, đau + Đùi trái sưng, vận động gấp cẳng chân tốt, vận động khớp cổ chân khỏe + Các chi khác vận động bình thường Tim: T1 T2 rõ, tần số 80 lần/ph, không âm thổi,không sờ thấy rung miu Phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, rung bên, phổi trong; rì rào phế nang rõ, bên; không rales Bụng + Bụng mềm, di động theo nhịp thở + Khơng có điểm đau khu trú + Gan, lách không sờ thấy + Chạm thận (-), khơng có cầu bàng quang Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lý đau 1/3 đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt ngã cầu thang cao 2m Bệnh diễn biến ngày Bệnh nhân chẩn đốn gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) xử trí mổ phiên, phương pháp phẩu thuật (phẩu thuật kết hợp xương nẹp vis) Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: − Hội chứng nhiễm trùng (-) − Hội chứng thiếu máu (-) − Vết mổ khô − Mạch chày sau rõ − Vận động gấp duỗi cẳng chân tốt V Kết luận Hậu phẫu ngày sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis, BN ổn định ... tắt bệnh án Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lý đau 1/3 đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt ngã cầu thang cao 2m Bệnh diễn biến ngày Bệnh nhân chẩn đốn gãy kín liên mấu chuyển xương. .. không to, hạch ngoại vi sờ không sờ thấy Cơ xương khớp + Vết mổ: Vết mổ 1/3 đùi (T) dài 13 cm, khơ chân chỉ, đau + Đùi trái sưng, vận động gấp cẳng chân tốt, vận động khớp cổ chân khỏe + Các... vis khóa titan + vis vỏ) + Cầm máu + Khâu vết mổ − Chẩn đoán sau mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Hậu phẫu: Hiện ngày thứ sau mổ: + Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng + Huyết động ổn Mạch 80 lần/ph,