Báo cáo tốt nghiệp đánh giá kết quả chăm sóc sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện trung ương huế

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy xương từ bảo tồn đến phẫuthuật, để trả lại chức năng bình thường cho chân: Xương cẳng chân điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy đơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Quý thầy cô khoa Điều Dưỡng Trường Đại Học

Y Dược Huế đã tận tình giúp đỡ trong đợt thực tế tốt nghiệp, đặc biệt là cô giáo hướng dẫn trục tiếp Ths-Bs Đào Nguyễn Diệu Trang.

Khoa ngoại chấn Thương- Bỏng Bệnh viện Trung Ương Huế.

Sự hợp tác của bệnh nhân, tạo điều cho việc thực hiện đề tài thực tế tốt nghiệp một cách tốt nhất.

Qua đề tài này,Tôi rất mong quí Thầy cô và đồng nghiêp góp ý,giúp đỡ để được hoàn chỉnh hơn.

Xin chân thành cảm ơn!

Sinh viên thực hiện

Phan Thanh Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương cẳng chân khá phổ biến ở Việt nam, là một tổn thương không đơn

giản như nhiều người đã nghĩ Thông thường một trường hợp gãy hở cẳng chân nếutiến triển tốt cũng mất tám tháng đến một năm để lành xương Có những trường

hợp nhiễm trùng quá nặng phải cắt bỏ cẳng chân, gây tàn phế suốt đời

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB) thì mỗi nămthế giới có hơn 1,2 triệu người chết vì tai nạn giao thông đường bộ Thống kê

cho thấy có khoảng 50 triệu người bị thương trong các tai nạn đó.

Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của cácphương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mô Vì vậy trong nhữngnăm gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn laođộng, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơitrở nên quá tải Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãyxương cẳng chân chiếm > 15% Hầu hết nạn nhân thường gặp trong độ tuổi laođộng, nam nhiều hơn nữ

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy xương từ bảo tồn đến phẫuthuật, để trả lại chức năng bình thường cho chân:

Xương cẳng chân điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy đơn giảnkhông hoặc ít bị di lệch Những trường hợp gãy không vững, gãy thấu khớp, gãy

hở đến sớm, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại không thể điều trị bảo tồn thì cần

chỉ định phẩu thuật mổ kết hợp xương.

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡngviên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thaybăng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ thao táckhông đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguyhiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng chân đòi hỏingười điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hànhthành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người

bệnh Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do biếnchứng của gãy xương gây ra

Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặt điểm lâm sàng và kết quảtrong điều trị gãy xương cẳng chân, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về công tácchăm sóc điều dưỡng do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn nhữngbệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại bệnh viện Trung Ương Huế.Chính vì vậy, tôi tiến hành chọn đề tài:

“ Đánh giá kết quả chăn sóc sau mỗ gãy xương cẳng chân tại khoa

Ngoại chấn thương – Bỏng, bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp xương cẳng chân.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

* Gãy thân xương cẳng chân:

- Đau nhói rất nhiều, nạn nhân không đứng dậy được

- Nhìn thấy rõ di lệch kinh điển, ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc rasau hoặc ra trước

- Sờ và nhìn thấy đầu nhọn xương gãy nhô gồ dưới da mặt trong cẳng chân

Sờ nắn nhẹ nhàng từ trên xuống dưới theo gờ (bờ trước) xương chày, thấy rõchỗ gián đoạn, vị trí gãy đau chói, đôi khi còn cảm giác được tiếng lạo xạo củaxương gãy

Bấy nhiêu triệu chứng đủ cho ta định bệnh gãy xương cẳng chân

- Nếu đến muộn vài giờ sau tai nạn, nhất là ở loại gãy 1/3 trên xương chày,các triệu chứng trên bị sưng nề che lấp, song đau chói và mất liên tục xương vẫnthấy rõ Điểm quan trọng ở đây là chú ý đến biến chứng chèn ép khoang, bằngcách tìm thêm ngay mạch cổ chân, độ căng của bắp cơ cẳng chân, cảm giác vàvận động các ngón chân

- Vết tím và bọng nước ở da cẳng chân tăng thêm phần đe dọa chèn épkhoang

1.1.3 Biến chứng:

1.1.3.1 Trước phẩu thuật

* Gãy xương cẳng chân:

- Choáng chấn thương: Ít xảy ra ở gãy thân xương cẳng chân

- Chèn ép khoang rất hay gặp, dễ xuất hiện với gãy 1/3 trên cẳng chân sát

- Gãy cổ xương mác làm liệt thần kinh hông khoeo ngoài.

- Biến chứng vết thương loét da hở ổ gãy thường thấy trong gãy xương cổ chân.Khớp giả,biến chứng muộn thường do nguyên nhân tại chổ như

_ Gãy ba đoạn ,mạch máu không nuôi dưỡng kịp đoạn lớn

Xương mác liền nhanh, trong khi xương chày chưa kịp liền nhau*haiđoạn xương chày càng xa nhau,làm chậm ,hoặc cản trở xương chày

Không cho bệnh nhân đi đứng sớm với bột để tạo sưc ép hai mặt gãyCan lệch can xấu, gồ đau khi va chạm

1.1.3.2 Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu kết hợp xương thân xương cẳng chân:

+ Nhiễm trùng vết mổ: Là sau mổ mọi tình trạng tiết dịch ở vết thương dùsớm hay muộn, dù ít hay nhiều, nếu nuôi cấy vi khuẩn mọc đều được xem là vết

mổ có nhiễm khuẩn

+ Nhiễm trùng chân đinh: Với hình thức viêm tổ chức da và dưới da quanhchân đinh, khi phát hiện nên sát trùng, làm sạch tại chỗ thường cho kết quả tốt.Nếu nặng hơn cần rút đinh và chuyển qua cách điều trị khác

+ Sưng nề chèn ép, hoại tử: Do thiếu dưỡng, cần kê cao chi sau phẫu thuật

để tránh phù nề và vận động sớm để tăng lưu lượng tuần hoàn

1.1.3.3 Các biến chứng sau thời gian hậu phẫu kết hợp xương thân xương cẳng chân

+ Gập góc: Do cố định không đúng cách

+ Xoay trục: Sau mổ nên để cố định tạm thời tăng cường nhằm chống xoay.+ Hạn chế vận động: Thường do gãy gần khớp hay tháo khớp kèm tổnthương gân

+ Cứng khớp: Do hạn chế vận động

+ Viêm xương: Thường do gãy hở có tổn thương phần mềm

+ Can xương xấu, lệch: Gây chèn ép và hạn chế vận động

+ Chậm liền xương

+ Không liền xương, khớp giả: Thường do mất đoạn xương, cố định không vững

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự liền xương:

- Yếu tố tại chỗ:

+ Sự sửa xương: Hai đầu xương càng gần nhau thì càng nhanh lành hơn.+ Bất động xương: Càng vững chắc xương càng nhanh lành

+ Khối máu tụ: Là tiền đề là nền tảng cho sự tạo lập can xương

Sức ép: Nếu ép vừa phải sinh ra sự tạo xương, nếu ép quá mạnh sinh ra sựhủy xương và tạo mô sụn

Mô mềm: Bị tổn thương nhiều can xương sẽ lâu lành thành lập

Yếu tố nhiễm khuẩn: Là yếu tố bất lợi cho sự liền xương

- Yếu tố tổng quát: Nội tiết tố, tuổi, tổng trạng, hệ thần kinh Nói chungcác yếu tố này góp phần vào tổng quan của sự liền xương

1.1.5 Các phương pháp phục hồi chức năng:

Trước tiên cần xác định ngày bị chấn thương, ngày điều trị, cơ chế chấnthương để tiên lượng khi phục hồi

+ Vận động tích cực thân thể và của chi bị gãy

+ Luyện tập có chương trình do chuyên viên vật lý trị liệu

+ Phải tập ngay khi bệnh nhân ra khỏi ảnh hưởng của gây mê, gây tê

+ Khi tập luyện cần thoải mái về tinh thần lẫn thể xác

1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI:

1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định gãy xương dựa vào các tiêu chuẩn:

- Triệu chứng lâm sàng

- Xương cẳng chân: chụp phim XQ xương chẳng chân thẳng, nghiêng

Điều trị gãy xương cẳng chân qui tụ vào điều trị xương chày Xương

mác rất ít khi không lành, và nếu còn di lệch khi lành cũng không sao, vì khiđứng chỉ chống lên xương chày

Mục đích điều trị gãy xương chày là lành xương không ngắn chi, không dilệch xoay, không cứng khớp gối và khớp cổ chân, không bàn chân ngựa Bệnhnhân đi lại, ngồi đứng dễ dàng, chỉnh can gồ loại bỏ mặc cảm tâm lý bệnh nhân

- Kéo tạ

+ Dùng đinh Steinmann xuyên qua phần sau xương gót, để kéo liên tụcchân bệnh nhân trên khung Braun, cho các trường hợp gãy không vững, di lệchnhiều

+ Kéo tạ sửa được di lệch chồng, gấp góc, xoay ngoài và một phần nào xêdịch ngang với trọng lượng tạ phù hợp

+ Tạ kéo bắt đầu từ 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó Sosánh chiều dài cẳng chân bình thường Kéo tạ cho tới khi có can lâm sàng thì cóthể bỏ bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường Thường kéo tạ trong 4-6 tuần.Trong thời gian kéo tạ phải cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu, giữ sức khỏe tổngthể và ngăn ngừa teo cơ cẳng chân, bàn chân ngựa

- Bó bột

Sau bó bột đùi- bàn chân nên đặt chân lên cao từ 3-4 ngày để tránh phù nề,phòng ngừa chèn ép do bột nên xẻ dọc bột Sau 3 tuần, cho bệnh nhân đi nạngchống chân đau ngay Bột giữ 6-8 tuần, cho kiểm tra X quang và tập vật lý trị liệu

- Phẫu thuật

+ Đóng đinh nội tủy có chốt chống xoay

+ Nẹp vis

+ Đóng đinh Rush

+ Cố định ngoài

Ngoài việc để chân cao chống phù nề sau mổ, vận động tích cực của thânthể và của chi bị gãy rất cần thiết để bổ sung kết quả tốt cho cuộc mổ Luyện tập

có chương trình, do chuyên viên vật lý trị liệu, phải bắt tập ngay khi bệnh nhân

ra khỏi ảnh hưởng của gây mê, gây tê Luyện tập cơ khớp nhẹ nhàng trong biên

độ không đau

Ưu điểm tuyệt đối của phẫu thuật là xương lành the ý muốn của ngườiđiều trị, khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh hoạt bình thường.Song nguy cơ nhiễm trùng khi mổ không đảm bảo vô trùng ở môi trường phẫuthuật chung

1.3.2 Chăm sóc hậu phẩu xương cẳng chân

1.3.2.1 Duy trì sức mạnh và vận động, tiến độ trong hoạt động

Một mục tiêu trong chăm sóc bệnh nhân chấn thương là ngăn chặn sự mấtvận động và trương lực cơ Điều này không chỉ ở phần gãy mà toàn bộ cơ thể

1.3.2.2 Chăm sóc tại chổ và cơn đau

Bệnh nhân thường đau nhiều ở chổ gãy, phù nề chèn ép làm tổn thươngphần mềm kế cận, co thắt ở vùng tổn thương.Đau liên tục và co thắt cơ có thểgây ra stress quá mức lên đoạn gãy và làm chậm lại quá trình nắn gãy

1.3.2.3 Chế độ ăn

Chế độ dinh dưỡng thật sự cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương baogồm: trái cây, rau, protein và vitamine dể nâng cao sức đè kháng góp phần làmxương mau lành

1.3.2.4 Hoạt động của bệnh nhân

Sự hoạt động bệnh nhân bị phá vỡ giới han tùy thuộc vào loại và vị trí gãy,phương pháp nắn và bất động Phải xác định mức độ vận động và chế độ tậpluyện

1.3.2.5 Duy trì chức năng thần kinh mạch máu và tưới máu mô

Theo dõi và phát hiện thương tổn thần kinh mạch máu, cần phải thực hiệnmội môt giờ trong giai đoạn đầu của gãy xương Có xuuaats hiên rối loạn tuầnhoàn, cảm giác phải báo cáo ngay lập tức

1.3.2.6 Duy trì tính toàn vẹn của da

Phải phòng ngừa thương tổn da vì ảnh hưởng đến sự lành vết thương Daphải được theo dõi hằng ngày bởi các dấu hiệu chèn ép, thay đổi màu sắc (đỏ,tái……) ấm hay lạnh vùng da tái, trong khi vận chuyển tránh làm xây xát

1.3.2.7 Tăng cường tự chăm sóc và chăm sóc tại nhà

Khi tiến triển bệnh tốt, đau giảm dần, bệnh nhân muốn biết những việc làmcần thiêt khi về nhà Cách dể dàng và hiệu quả nhất để hướng dẫn chobeenhjnhân tự chăm sóc là cho họ tự hoạt động lấy những điều cần phải làm trong giớihạn cho phép của liệu trình điều trị, sử dụng các thiết bị hỗ trợ thích hợp trongthời gian năm viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang qua phỏng vấn, hồi cứu trên bệnh án

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương cẳng chân

- Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, đinh nội tủy

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

- Công cụ thu thập số liệu: phiếu đánh giá, bệnh án

- Phương pháp thu thập số liệu: Tiến hành theo dõi chăm sóc và phỏng vấnđối tượng theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn và hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu:

Theo phương pháp thống kê y học

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

- Đặc điểm tuổi

- Đặc điểm giới tính

- Nguyên nhân tai nạn

2.3.2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ:

- Thực hiện vệ sinh thân thể

- Về giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ

- Chăm sóc – theo dõi dịch qua ống dẫn lưu

- Theo dõi tuần hoàn chi mổ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1 Tỉ lệ giới của mẫu nghiên cứu:

73.33%

26.67%

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Nam chiếm nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam 73,33% và nữ 26,67%

3.1.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 15 đến 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,67% Bệnh

nhân có độ tuổi trên 80 tuổi có tỷ lệ thấp nhất là 3,33%

3.1.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu:

3.33%

10%

43.34% 43.33%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Mù chữ Cấp I Cấp II Cấp 3 trở lên

Biểu đồ 2: Phân bố trình độ học vấn của bệnh nhân

Nhận xét: Trình độ học vấn của bệnh nhân cấp 2 trở xuống chiếm 56.67%, cấp

3 trở lên chiếm 43.33%

3.1.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 2: Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm có tỷ lệ cao nhất là cán bộ hưu trí, học sinh sinh viên, công

nhân và nông dân là 96,67%, nhóm nội trợ chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,33%

3.1.5 Nguyên nhân gây tai nạn:

Bảng 3: Nguyên nhân gây tai nạn

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Tai nạn giao thông 22 73,33%

Nhận xét: Nguyên nhân gãy thân xương đùi và xương cẳng chân do tai nạn giao

thông chiếm tỷ lệ 73,33% cao hơn hẳn so với các nhóm khác, tai nạn sinh hoạtchiếm 20%, tai nạn lao động chiếm 6,67%

3.1.6 Thời gian bị chấn thương cho đến lúc phẫu thuật:

< 6 giờ 6-24 giờ > 24 giờ

Biểu đồ 3: Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến lúc phẫu thuật

Nhận xét: Thời gian từ lúc bị chấn thương cho đến lúc phẫu thuật trên 24 giờ

chiếm đa số với tỷ lệ 83.34 % Thời gian từ 6 đến 24 giờ chiếm tỷ lệ thấp nhất6.67%

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ:

3.2.1 Theo dõi dấu hiệu sống:

3.2.1.1 Trong ba giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần.

Bảng 4: Trong ba giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở

Nhận xét: Qua bảng số liệu trên theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ba giờ đầu có 9

bệnh nhân bất thường về mạch, nhanh hơn bình thường (trên 90 lần/phút) và có

4 bênh nhân có dấu hiệu bất thường về huyết áp

3.2.1.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo 2 giờ/lần:

Bảng 5: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo 2 giờ/lần

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở

Nhận xét: Điều dưỡng vẫn tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân đến 24 giờ sau và mỗi

2 giờ một lần Trong 30 bệnh nhân được theo dõi, dấu hiệu sinh tồn đều ổn định

3.2.1.3 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 giờ/lần trong những ngày tiếp theo

Bảng 6: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 giờ/lần trong những ngày tiếp theo

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở

Nhận xét: Qua bảng kết quả trên, ngày thứ hai, thứ ba và những ngày sau 30

bệnh nhân có dấu hiệu sống trong giới hạn bình thường

Nhận xét: 100% bệnh nhân được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đúng liều

lượng, đúng thời gian chưa có tai biến gì xảy ra

3.2.3 Thơi gian rút ống dẫn lưu:

Bảng 8:Thời gian rút ống dẫn lưu

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 40% bệnh nhân được đặt ống dẵn lưu sau mổ và đa số được rút

ống dẵn lưu trong khoảng thời gian từ 24h đến 48h, với tỷ lệ 80%

3.2.4 Đánh giá tuần hoàn chi mổ:

Bảng 8: Tuần hoàn chi mổ

Tuần hoàn chi Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân được theo dõi, tuần hoàn chi lưu thông tốt 100%,

không có hiện tượng chèn ép, màu sắc không tím, bàn chân, ngón chân ấm, cửđộng tốt, mạch mu chân rõ

3.2.5 Đánh giá tình trạng vết mổ:

Bảng 9: Tình trạng vết mổ

Vết mổ khô Vết mổ nhiễm trùng

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %