Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án ngoại khoa 1. Hành chính Họ và tên: Mạc Văn xxx. Giới tính: Nam. Tuổi: 32. Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Thợ xây. Địa chỉ: số nhà xxx, đường Minh Khai, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội. Người liên hệ: bố Mạc Văn xxx. Sđt: xxx. Ngày vào viện:28112017. Ngày làm bệnh án: 28112017. 2. Lý do vào viện Đau, hạn chế vận động cẳng chân trái. 3. Bệnh sử 15h30 28112017 bệnh nhân bị tai nạn lao động cột bê tông đè vào cẳng chân trái, sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, không co giật, không liệt; đau nhiều, hạn chế vận động cẳng chân trái, đau tăng lên khi di động chân. Kèm theo đó là vết thương phần mềm cẳng chân trái kích thước khoảng 1cm. Bệnh nhân không buồn nôn, không sốt, vào Bệnh viện Thanh Nhàn được sơ cứu bằng nẹp gỗ, khâu cầm máu vết thương phần mềm. Sau đó bệnh nhân tự xin chuyển lên bệnh viện Việt Đức. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Cẳng chân trái sưng đau, hạn chế vận động đã được nẹp gỗ cố định. Không buồn nôn, không sốt, không liệt. Mạch: 80 lầnphút Huyết áp: 12070 mmHg. 4. Tiền sử Tiền sử bản thân: chưa ghi nhận bất thường. Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường. 5. Khám bệnh (lúc 21h ngày 28112017). 5.1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm. Cao 170cm, nặng 53kg, BMI = 18,3. Da, niêm mạc hồng. Lông tóc móng bình thường. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lầnphút. Huyết áp: 12070 mmHg. Nhịp thở: 20 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ C. 5.2. Cơ xương khớp: Hai chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không thay đổi màu sắc da, không sưng nề, không biến dạng lệch trục chi, không cử động bất thường. Chân trái: Chi không lệch trục. Có vết thương phần mềm kích thước 1 cm đã được khâu cầm máu. Mặt trong cẳng chân bầm tím, có thay đổi màu sắc da. 13 giữa cẳng chân trái sưng nề nhiều. Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá ngoài hướng lên đầu gối. Chân trái: 35cm, chân phải 31cm. Nhiệt độ 13 giữa cẳng chân bên trái > bên phải. Không sờ thấy u cục bất thường. Cảm giác nông, cảm giác sâu rõ. Tê dọc cẳng chân đến bàn chân. Mạch mu chân, mạch chày sau bắt đều rõ 2 bên. Đầu chi hồng ấm. Chiều dài tương đối: Chân phải 83cm, chân trái 82cm. Chiều dài tuyệt đối: Chân phải 78cm, chân trái 77cm. Các chi trên, chân phải trong giới hạn vận động bình thường. 5.3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Không có rung miu, không có ổ đập bất thường. Harzer (), Chạm dội Bard (). Nhịp tim đều, tần số 80 lầnphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. 5.4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ. Không có phù áo khoác. Rung thanh đều. Rì rào phế nang rõ. Không rales. 5.5. Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, di động theo nhịp thở. Không có sẹo mổ cũ. Không có tuần hoàn bàng hệ, không có vết bầm tím, trầy xước, không thấy u cục bất thường. Cảm ứng phúc mạc (). Phản ứng thành bụng (). Gan lách không sờ thấy. 5.6. Thận, tiết niệu: Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ. Chạm thận (). Bập bềnh thận (). Điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên ấn không đau. 5.7. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh. Glasgow 15 điểm. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (). Babinsky (). 5.8. Các chuyên khoa khác: Chưa phát hiện bất thường. 6. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 32 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện vì đau, hạn chế vận động cẳng chân trái sau tai nạn lao động cột bê tông đổ vào chân. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Vết thương phần mềm kích thước 1 cm đã được khâu cầm máu. 13 giữa cẳng chân trái sưng nề nhiều. Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá ngoài hướng lên đầu gối Chân trái: 35cm, chân phải 31cm. Nhiệt độ 13 giữa cẳng chân bên trái > bên phải. Chiều dài tương đối và tuyệt đối chân trái ngắn hơn chân phải 1cm. Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ. Hội chứng thiếu máu (). Hội chứng nhiễm trùng (). 7. Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ I 13 giữa cẳng chân trái. 8. Cận lâm sàng: Xquang cẳng chân trái: Phim chụp thẳng: gãy 13 giữa cẳng chân trái. Phim chụp nghiêng: gãy 13 giữa cẳng chân trái, di lệch trước sau. Công thức máu, sinh hóa máu, Xquang khung chậu: Không có gì bất thường. 9. Chẩn đoán xác định: Gãy hở độ I 13 giữa cẳng chân trái. 10. Hướng điều trị: Thuốc: Sử dụng các thuốc phòng uốn ván, kháng sinh toàn thân và giảm đau cho bệnh nhân. Xuyên kim kéo liên tục qua xương gót với trọng lượng tạ từ 18 – 16 trọng lượng của bệnh nhân. → Tiện cho việc theo dõi và chăm sóc vết thương phần mềm. Giúp cho cơ đỡ căng. Thuận lợi cho việc kết hợp xương về sau. Sau đó xếp lịch cho bệnh nhân đi mổ kết hợp xương bằng nẹp vis hoặc đinh nội tủy.
Bệnh án ngoại khoa Hành Họ tên: Mạc Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 32 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ xây Địa chỉ: số nhà xxx, đường Minh Khai, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội Người liên hệ: bố Mạc Văn xxx Sđt: xxx Ngày vào viện:28/11/2017 Ngày làm bệnh án: 28/11/2017 Lý vào viện Đau, hạn chế vận động cẳng chân trái Bệnh sử 15h30 28/11/2017 bệnh nhân bị tai nạn lao động cột bê tông đè vào cẳng chân trái, sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, không co giật, không liệt; đau nhiều, hạn chế vận động cẳng chân trái, đau tăng lên di động chân Kèm theo vết thương phần mềm cẳng chân trái kích thước khoảng 1cm Bệnh nhân không buồn nôn, không sốt, vào Bệnh viện Thanh Nhàn sơ cứu nẹp gỗ, khâu cầm máu vết thương phần mềm Sau bệnh nhân tự xin chuyển lên bệnh viện Việt Đức Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Cẳng chân trái sưng đau, hạn chế vận động nẹp gỗ cố định - Không buồn nôn, không sốt, không liệt - Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Tiền sử Tiền sử thân: chưa ghi nhận bất thường Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường Khám bệnh (lúc 21h ngày 28/11/2017) 5.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Cao 170cm, nặng 53kg, BMI = 18,3 - Da, niêm mạc hồng - Lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút 5.2 Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Cơ xương khớp: Hai chi chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không thay đổi màu sắc da, không sưng nề, không biến dạng lệch trục chi, không cử động bất thường Chân trái: - Chi khơng lệch trục - Có vết thương phần mềm kích thước cm khâu cầm máu - Mặt cẳng chân bầm tím, có thay đổi màu sắc da - 1/3 cẳng chân trái sưng nề nhiều Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá hướng lên đầu gối Chân trái: 35cm, chân phải 31cm Nhiệt độ 1/3 cẳng chân bên trái > bên phải - Không sờ thấy u cục bất thường - Cảm giác nông, cảm giác sâu rõ Tê dọc cẳng chân đến bàn chân - Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ bên Đầu chi hồng ấm - Chiều dài tương đối: Chân phải 83cm, chân trái 82cm Chiều dài tuyệt đối: Chân phải 78cm, chân trái 77cm - Các chi trên, chân phải giới hạn vận động bình thường 5.3 Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường Harzer (-), Chạm dội Bard (-) - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút - T1, T2 rõ Khơng có tiếng thổi bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ 5.4 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hơ hấp phụ Khơng có phù áo khốc - Rung - Rì rào phế nang rõ - Khơng rales 5.5 Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng trướng, di động theo nhịp thở Khơng có sẹo mổ cũ - Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có vết bầm tím, trầy xước, khơng thấy - u cục bất thường Cảm ứng phúc mạc (-) Phản ứng thành bụng (-) Gan lách không sờ thấy 5.6 Thận, tiết niệu: - Hố thắt lưng khơng đầy, khơng sưng nóng đỏ - Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) - Điểm đau niệu quản bên ấn không đau 5.7 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) Babinsky (-) 5.8 Các chuyên khoa khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 32 tuổi, tiền sử khỏe mạnh Vào viện đau, hạn chế vận động cẳng chân trái sau tai nạn lao động cột bê tông đổ vào chân Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Vết thương phần mềm kích thước cm khâu cầm máu - 1/3 cẳng chân trái sưng nề nhiều Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá hướng lên đầu gối Chân trái: 35cm, chân phải 31cm Nhiệt độ 1/3 cẳng chân bên trái > bên phải - Chiều dài tương đối tuyệt đối chân trái ngắn chân phải 1cm - Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ - Hội chứng thiếu máu (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ I 1/3 cẳng chân trái Cận lâm sàng: - Xquang cẳng chân trái: Phim chụp thẳng: gãy 1/3 cẳng chân trái Phim chụp nghiêng: gãy 1/3 cẳng chân trái, di lệch trước sau - Cơng thức máu, sinh hóa máu, Xquang khung chậu: Khơng có bất thường Chẩn đốn xác định: Gãy hở độ I 1/3 cẳng chân trái 10 Hướng điều trị: - Thuốc: Sử dụng thuốc phòng uốn ván, kháng sinh tồn thân giảm - đau cho bệnh nhân Xuyên kim kéo liên tục qua xương gót với trọng lượng tạ từ 1/8 – 1/6 trọng lượng bệnh nhân → Tiện cho việc theo dõi chăm sóc vết thương phần mềm - Giúp cho đỡ căng Thuận lợi cho việc kết hợp xương sau Sau xếp lịch cho bệnh nhân mổ kết hợp xương nẹp vis đinh nội tủy ... nhiều Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá hướng lên đầu g i Chân tr i: 35cm, chân ph i 31cm Nhiệt độ 1/3 cẳng chân bên tr i > bên ph i - Chiều d i tương đ i tuyệt đ i chân tr i ngắn chân ph i 1cm... H i chứng thiếu máu (-) - H i chứng nhiễm trùng (-) Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ I 1/3 cẳng chân tr i Cận lâm sàng: - Xquang cẳng chân tr i: Phim chụp thẳng: gãy 1/3 cẳng chân tr i Phim chụp nghiêng:... chân tr i sưng nề nhiều Đo chu vi chi: mốc 20cm từ mắt cá hướng lên đầu g i Chân tr i: 35cm, chân ph i 31cm Nhiệt độ 1/3 cẳng chân bên tr i > bên ph i - Không sờ thấy u cục bất thường - Cảm giác