bệnh án ngoại thủng dạ dày

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên : Nguyễn Văn xxx 2. Sinh năm : 1970 3. Giới : nam 4. Nghề nghiệp : công nhân 5. Dân tộc : kinh 6. Địa chỉ : xxx Phú Xuyên Hà Nội 7. Địa chỉ liên hệ : xxx (vợ Nguyễn Thị xxx) 8. Ngày vào viện : 22122017 9. Ngày làm bệnh án : 22122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: đau bụng dữ dội 2. Bệnh sử Cách 3h vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng vị sau ăn 2h, đau liên tục, dữ dội, toát mồ hôi sau có lan ra khắp bụng, giảm đau khi gập người về phía trước. Bệnh nhân có buồn nôn nhưng không nôn, không bí trung đại tiện vào bệnh viện huyện Phú Xuyên chẩn đoán thủng tạng rỗng chuyển Việt Đức trong tình trạng: • Bệnh nhân tỉnh táo • Ấn đau vùng thượng vị. • Dấu hiệu sinh tồn : huyết áp (13060) , mạch (100 ck phút) , nhịp thở (20 lần phút), nhiệt độ (37,5). • Xquang : liền hơi dưới hoành phải. 3. Tiền sử • Loét dạ dày tá tràng 4 năm có điều trị thuốc không rõ tên • Xuất huyết tiêu hóa cao cach 1năm đã nội soi đốt điện • uống rượu 0.5lngày x10 năm, không hút thuốc lá thuốc lào. • Gia đình : có bổ đẻ ung thư dạ dày. III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân • Bệnh nhân tỉnh táo • Da niêm mạc nhợt nhẹ, niêm mac lưỡi không bẩn • Không phù không xuyết huyết dưới da • Thể trạng : trung bình (BMI :22) • Dấu hiệu sinh tồn : mạch (100 ck phút) , HA (12080 mmHg), nhiệt độ (37), nhịp thở (20 ckphút) 2. Khám bộ phận a. Khám bụng • Bệnh nhân thở nông, bụng im không di động theo nhịp thở, bụng chướng nhẹ. • Có phản ứng thành bụng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc không rõ • Gõ bụng : mất vùng đục trước gan, gõ đục hai bên mạn sườn. • Thăm trục tràng : không phồng, không đau. b. Khám tim mạch –lồng ngực. • Không sẹo mổ , di dộng theo nhịp thở. • Phổi trong, không ran • Tim : T1,T2 rõ • Mạch ngoại vi :băt rõ c. Khám bộ phận khác :chưa ghi nhận bất thường. d. Khám hậu môn trực tràng • Cơ thắt tốt • Không có popyl • Thăm túi cùng dougla :không phồng, không đau. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nan, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng đột ngột, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội và triệu chứng sau: • Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục khắp bụng • PUTB(+), CUPM(+) • Gõ bụng mất diện đục trước gan, đục vùng mạn sườn hai bên. • Không có HCNT, HCTM. V. Chẩn đoán sơ bộ : thủng dạ dày do thủng ổ loét dạ dày. VI. Chẩn đoán phân biệt : • Viêm ruột thừa. • Việm tụy cấp • Bệnh lý gan mật . • Bệnh lý về tiết niệu : sỏi tiết niệu • Tắc ruột. • ... VII. Cận lâm sàng • Công thức máu : bạch cầu tăng :12.5 , neu: 10.3 , %neu: 83 % • Sinh hóa máu : amylase tăng , • X quang : liềm hơi dưới hoành dày 1cm, không có mức nước mức hơi, quai ruột khô ng giãn • Siêu âm : có dịch trong ổ bụng vùng dưới gan và itt dich vùng túi cung douglas. • CT : khí trong ổ bụng vùng rốn gan và dây chằng tròn VIII. Chẩn đoán xác định : thủng dạ dày giờ thứ 4.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính II Họ và tên : Nguyễn Văn xxx Sinh năm : 1970 Giới : nam Nghề nghiệp : công nhân Dân tộc : kinh Địa chỉ : xxx- Phú Xuyên- Hà Nội Địa chỉ liên hệ : xxx (vợ Nguyễn Thị xxx) Ngày vào viện : 22/12/2017 Ngày làm bệnh án : 22/12/2017 Hỏi bệnh Lý vào viện: đau bụng dữ dội Bệnh sử Cách 3h vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng vị sau ăn 2h, đau liên tục, dữ dội, toát mồ hôi sau có lan khắp bụng, giảm đau gập người về phía trước Bệnh nhân có buồn nôn không nôn, không bí trung đại tiện vào bệnh viện huyện Phú Xuyên chẩn đoán thủng tạng rỗng chuyển Việt Đức tình trạng:  Bệnh nhân tỉnh táo  Ấn đau vùng thượng vị  Dấu hiệu sinh tồn : huyết áp (130/60) , mạch (100 ck/ phút) , nhịp thở (20 lần /phút), nhiệt độ (37,5)  X-quang : liền dưới hoành phải Tiền sử  Loét dạ dày tá tràng năm có điều trị thuốc không rõ tên  Xuất huyết tiêu hóa cao cach 1năm đã nội soi đốt điện  uống rượu 0.5l/ngày x10 năm, không hút thuốc lá thuốc lào  Gia đình : có bổ đẻ ung thư dạ dày III Khám bệnh Khám toàn thân  Bệnh nhân tỉnh táo  Da niêm mạc nhợt nhẹ, niêm mac lưỡi không bẩn  Không phù không xuyết huyết dưới da  Thể trạng : trung bình (BMI :22)  Dấu hiệu sinh tồn : mạch (100 ck/ phút) , HA (120/80 mmHg), nhiệt độ (37), nhịp thở (20 ck/phút) Khám bộ phận a Khám bụng  Bệnh nhân thở nông, bụng im không di động theo nhịp thở, bụng chướng nhẹ  Có phản ứng thành bụng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc không rõ  Gõ bụng : mất vùng đục trước gan, gõ đục hai bên mạn sườn  Thăm trục tràng : không phồng, không đau b Khám tim mạch –lồng ngực  Không sẹo mổ , di dộng theo nhịp thở  Phổi trong, không ran  Tim : T1,T2 rõ  Mạch ngoại vi :băt rõ c Khám bộ phận khác :chưa ghi nhận bất thường d Khám hậu môn trực tràng  Cơ thắt tốt  Không có popyl  Thăm túi cùng dougla :không phồng, không đau IV V VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nan, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng đột ngột, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội và triệu chứng sau:  Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục khắp bụng  PUTB(+), CUPM(+/-)  Gõ bụng mất diện đục trước gan, đục vùng mạn sườn hai bên  Không có HCNT, HCTM Chẩn đoán sơ bộ : thủng dạ dày thủng ổ loét dạ dày Chẩn đoán phân biệt :       Viêm ruột thừa Việm tụy cấp Bệnh lý gan mật Bệnh lý về tiết niệu : sỏi tiết niệu Tắc ruột VII Cận lâm sàng VIII  Công thức máu : bạch cầu tăng :12.5 , neu: 10.3 , %neu: 83 %  Sinh hóa máu : amylase tăng ,  X- quang : liềm dưới hoành dày 1cm, không có mức nước mức hơi, quai ruột khô ng giãn  Siêu âm : có dịch ổ bụng vùng dưới gan và itt dich vùng túi cung douglas  CT : khí ổ bụng vùng rốn gan và dây chằng tròn Chẩn đoán xác định : thủng dạ dày giờ thứ