BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: PHẠM AN xxx 2. Giới tính: Nam 3. Ngày sinh: 30042018. Tuổi: 5 ngày tuổi 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: xxx Hà Nội. 7. Nơi ở: nhà riêng 8. Họ và tên bố: Phạm Hồng xxx. Tuổi: 29 Nghề nghiệp: kỹ sư 9. Họ và tên mẹ: Đào Thị xxx. Tuổi: 26 Nghề nghiệp: giáo viên 10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Đào Thị xxx. SĐT : xxx. 11. Ngày vào viện: 8 giờ ngày 04052018 12. Ngày làm bệnh án: 04052018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Vàng da 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện vàng da vùng mặt, lan xuống cổ, ngực bụng trên rốn. Trẻ không sốt, không ho, không chảy nước mũi, không nôn trớ nhiều. Trẻ không bỏ bú, không quấy khóc. Trẻ tiểu tiện vàng trong, đại tiên phân vàng. Gia đình cho trẻ phơi nắng sáng sớm (6h) tại nhà khoảng 20’. Ngày nay, trẻ được cho đi khám tại Bệnh Viện Vinmect làm xét nghiệm thấy bilirubin tăng cao: bilirubin toàn phần trực tiếp 29311 mmoll chưa điều trị gì, được tư vấn chuyển khoa Nhi BV Bạch Mai trong tình trạng. Trẻ tỉnh, không quấy khóc. Không sốt. Da vàng V4, vàng sáng . SpO2 98% Thóp phẳng Tim đều tần số 135lp Phổi không rales, nhịp thở 45lp Bụng mềm, không chướng. Phản xạ sơ sinh (+) 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con so, đẻ thường 38 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì b. Dinh dưỡng Hiện tại trẻ bú mẹ hoàn toàn, 2,5hlần c. Phát triển Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động , khóc khi đói, khi đại tiểu tiện ướt bỉm. Vận động : phản xạ sơ sinh tốt d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: viêm gan B e. Bệnh tật Không dị tật bẩm sinh, chưa phát hiện bệnh lý sau sinh . B. Gia đình và xung quanh Chưa phát hiện bất thường. 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh, không quấy. SpO2: 98% Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 135lp Nhịp thở 45lp Nhiệt độ 36,6◦C Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 3100 kg, chiều cao 51 cm. ( có tụt cân sinh lý) Kích thước vòng đầu 32 cm. vòng ngực 30 cm. b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng. Củng mạc vàng nhẹ. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường + Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 13 cm Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,53cm. + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng. + Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Thần kinh Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không kích thích vật vã, li bì. Thóp phẳng Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (). Phản xạ sơ sinh tốt d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 2 cm. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Hô hấp Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần phút, không rút lõm lồng ngực, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi rì rào phế nang rõ, không rales f. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Nhu động ruột bình thường. g. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. h.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam ,5 ngày tuổi, tiền sử đẻ thường 38 tuần, vào viện vì vàng da bệnh diễn biến 3 ngày nay, đã được phơi nắng 20’ sáng sớm (6h) tại nhà, nay làm xét nghiệm tại BV Vinmect thấy Bilirubin tăng . Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Trẻ tỉnh, không quấy khóc, bú tốt, cân nặng 3100 kg. Không có hội chứng nhiễm trùng Có hội chứng vàng da: Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng. Củng mạc vàng nhẹ. Không có hội chứng màng não. Phản xạ sơ sinh tốt Bilirubin toàn phântrực tiếp 29311 mmoll 6. Chẩn đoán Vàng da sơ sinh 7. Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con 8. Chỉ định cận lâm sàng Nhóm máu mẹ và trẻ 9. Kết quả đã có Mẹ nhóm máu AB+, trẻ nhóm máu B+ 10. Chẩn đoán xác định: Vàng da sinh lý 11. Hướng điều trị Chiếu đèn tích cực 24h, thay đổi tư thế 2hlần 12. Tiên lượng. Tốt.
BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: PHẠM AN xxx Giới tính: Nam Ngày sinh: 30/04/2018 Tuổi: ngày tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: xxx- Hà Nội Nơi ở: nhà riêng Họ tên bố: Phạm Hồng xxx Tuổi: 29 Nghề nghiệp: kỹ sư Họ tên mẹ: Đào Thị xxx Tuổi: 26 Nghề nghiệp: giáo viên 10 Họ tên địa người cần báo tin: mẹ Đào Thị xxx SĐT : xxx 11 Ngày vào viện: ngày 04/05/2018 12 Ngày làm bệnh án: 04/05/2018 II CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: Vàng da Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất vàng da vùng mặt, lan xuống cổ, ngực bụng rốn Trẻ không sốt, không ho, không chảy nước mũi, không nôn trớ nhiều Trẻ khơng bỏ bú, khơng quấy khóc Trẻ tiểu tiện vàng trong, đại tiên phân vàng Gia đình cho trẻ phơi nắng sáng sớm (6h) nhà khoảng 20’ Ngày nay, trẻ cho khám Bệnh Viện Vinmect làm xét nghiệm thấy bilirubin tăng cao: bilirubin toàn phần/ trực tiếp 293/11 mmol/l chưa điều trị gì, tư vấn chuyển khoa Nhi BV Bạch Mai tình trạng - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc - Khơng sốt - Da vàng V4, vàng sáng - SpO2 98% - Thóp phẳng - Tim tần số 135l/p - Phổi không rales, nhịp thở 45l/p - Bụng mềm, không chướng - Phản xạ sơ sinh (+) Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Trẻ so, đẻ thường 38 tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram Trong trình mang thai, mẹ khơng mắc bệnh b Dinh dưỡng - Hiện trẻ bú mẹ hoàn toàn, 2,5h/lần c Phát triển - Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động , khóc đói, đại tiểu tiện ướt bỉm - Vận động : phản xạ sơ sinh tốt d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: viêm gan B e Bệnh tật - Không dị tật bẩm sinh, chưa phát bệnh lý sau sinh B Gia đình xung quanh Chưa phát bất thường Khám Khám tổng qt a Tồn thân - Trẻ tỉnh, khơng quấy - SpO2: 98% - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 135l/p Nhịp thở 45l/p Nhiệt độ 36,6◦C - Thể trạng: Trung bình Cân nặng 3100 kg, chiều cao 51 cm ( có tụt cân sinh lý) - Kích thước vòng đầu 32 cm vòng ngực 30 cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng Củng mạc vàng nhẹ + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 8mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, không dễ gãy - Cơ + Cơ đều, cân đối bên, trương lực bình thường + Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 13 cm - Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,5*3cm + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng + Xương sườn, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn, khơng hẹp + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Thần kinh - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, khơng kích thích vật vã, li bì - Thóp phẳng - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) - Phản xạ sơ sinh tốt d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường đòn trái cm - Sờ: Khơng có rung miu, khơng thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ e Hô hấp - Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, khơng rút lõm lồng ngực, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn không giãn - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi rì rào phế nang rõ, khơng rales f Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò - Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách khơng to - Nhu động ruột bình thường g Thận – tiết niệu - Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản khơng đau - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường h.Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam ,5 ngày tuổi, tiền sử đẻ thường 38 tuần, vào viện vàng da bệnh diễn biến ngày nay, phơi nắng 20’ sáng sớm (6h) nhà, làm xét nghiệm BV Vinmect thấy Bilirubin tăng Qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, bú tốt, cân nặng 3100 kg - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Có hội chứng vàng da: Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng Củng mạc vàng nhẹ - Khơng có hội chứng màng não - Phản xạ sơ sinh tốt - Bilirubin toàn phân/trực tiếp 293/11 mmol/l Chẩn đoán Vàng da sơ sinh Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý vàng da bất đồng nhóm máu mẹ Chỉ định cận lâm sàng Nhóm máu mẹ trẻ Kết có Mẹ nhóm máu AB+, trẻ nhóm máu B+ 10 Chẩn đoán xác định: Vàng da sinh lý 11 Hướng điều trị Chiếu đèn tích cực 24h, thay đổi tư 2h/lần 12 Tiên lượng Tốt ... Qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, bú tốt, cân nặng 3100 kg - Khơng có hội chứng nhi m trùng - Có hội chứng vàng da: Da vàng V4(... bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng Củng mạc vàng nhẹ - Khơng có hội chứng màng não - Phản xạ sơ sinh tốt - Bilirubin tồn phân/trực tiếp 293/11 mmol/l Chẩn đốn Vàng da sơ sinh. .. ngực 30 cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da vàng V4( mặt, cổ, ngực, bung,cánh tay) vàng sáng, lòng bàn tay, bàn chân hồng Củng mạc vàng nhẹ + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn