BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: CHU LÊ BẢO xxx 2. Sinh ngày: 07072013 3. Tuổi: 5 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ:Yên Phụ, Yên Phong, Bắc Ninh. 7. Họ và tên bố: Chu Văn Hùng, 33 tuổi, trình độ văn hóa 1212, nghề nghiệp: thợ mộc 8. Họ và tên mẹ: Lê Thị Tư, 30 tuổi, trình độ văn hóa 1212, nghề nghiệp: làm ruộng 9. Người nhà cần báo tin: mẹ xxx 10. Thời gian vào viện: 9h ngày 18042018 11. Thời gian làm bệnh án: 10h ngày 18042018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: không tăng cân, da xanh nhợt 2. Bệnh sử: Khoảng 1 năm nay, trẻ ăn uống kém, không tăng cân, thể trạng gầy, nhiều đợt táo bón kèm đau bụng quanh rốn, phân vàng, không lẫn nhầy máu. Đợt này gia đình thấy trẻ da xanh nhợt nhiều, mệt mỏi => vào khoa Nhi 3. Tiền sử 3.1 Sản khoa Trẻ là con thứ 3 , đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g 3.2 Dinh dưỡng Ăn cơm ruốc, trứng, ít ăn rau xanh. 3.3 Phát triển: Phát triển tinh thần và vận động bình thường. Răng mọc đủ. 3.4 Bệnh Nhiều đợt táo bón, không điều trị. Chưa tẩy giun bao giờ. 3.5 Tiêm phòng Tiêm đủ vacxin 3.6 Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên quan. 4. Khám toàn thân: Toàn trạng: trẻ tỉnh, tự thở. Thể trạng gầy Cân nặng 14.5 kg (> 2SD), chiều cao 96 cm (< 2SD) Da xanh, vùng gan chân khô, niêm mạc nhợt nhẹ Không xuất huyết dưới da, không phù Lông, tóc, móng bình thường Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Nhiệt độ 37oC, mạch 120 lầnphút Nhịp thở: 40 lầnphút 5. Khám bộ phận 5.1 Tuần hoàn: Lồng ngực hình ức gà, di động theo nhịp thở, không u cục, ổ đập bất thường. Tim đều tần số 120 chu kỳphút T1, T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều. 5.2 Hô hấp Rung thanh đều hai bên. RRPN rõ, đều hai bên Không rale 5.3 Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường. Gan, lách không sờ thấy. Đại tiện phân rắn, vàng, không lẫn nhầy, máu. 5.4 Thận tiết niệu Hố thắt lưng không nóng đỏ Chạm thận () Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu. 5.5 Thần kinh Trẻ tỉnh Không dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não () 5.6 Các cơ quan khác: Sâu răng, không chảy máu chân răng. 6. Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, 5 tuổi, tiền sử táo bón nhiều lần, chưa tẩy giun vào viện vì không tăng cân, da xanh nhợt, diễn biến 1 năm nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh, tự thở, huyết động ổn, thể trạng gầy Hội chứng thiếu máu (+): mệt, da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp thở 40 lầnphút, mạch 120 lầnphút. Hội chứng nhiễm trùng () Sâu răng Lồng ngực ức gà Gan lách không sờ thấy. Phân rắn, vàng, không lẫn nhày máu. Nước tiểu trong, không lẫn máu. 7. Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng. 8. Kết quả cận lâm sàng đã có: Công thức máu: RBC: 4.33 TL HGB: 67 gL HCT: 0.25 LL MCV: 57.5 fL MCH 15.5 pg MCHC: 269 gL RDWCV 21.8% PLT: 441 GL WBC: 6.71 GL %NEUT: 25.5% %EO 3.4% %BASO: 0.4% %MONO 6.0% %LYM 64.7% Sinh hóa máu: Sắt huyết thanh 2.4 µmolL 25OH Vitamin D (D3) 28.7 ngmL Bilirubin toàn phần 6.0 µmolL Bilirubin trực tiếp 2.2 µmolL Albumin: 40.0gL Miễn dịch Ferritin 2.1 ngmL Siêu âm ổ bụng: không phát hiện bất thường 9. Chẩn đoán xác định: Thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng. 10. Đề xuất xét nghiệm: Xét nghiệm ELISA tìm ký sinh trùng đường tiêu hóa. Soi phân 11. Hướng xử trí Uống Ferrous sulfate 2mg sắtkgngày Uống thuốc giun Dinh dưỡng giàu sắt và vitamin: thịt đỏ, hải sản, gia cầm, trứng, rau xanh đậm, uống nước hoa quả cam, chanh. Vệ sinh răng miệng
BỆNH ÁN NHI KHOA I II HÀNH CHÍNH Họ tên: CHU LÊ BẢO xxx Sinh ngày: 07/07/2013 Tuổi: Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ:Yên Phụ, Yên Phong, Bắc Ninh Họ tên bố: Chu Văn Hùng, 33 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề nghiệp: thợ mộc Họ tên mẹ: Lê Thị Tư, 30 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề nghiệp: làm ruộng Người nhà cần báo tin: mẹ xxx 10 Thời gian vào viện: 9h ngày 18/04/2018 11 Thời gian làm bệnh án: 10h ngày 18/04/2018 CHUN MƠN Lý vào viện: khơng tăng cân, da xanh nhợt Bệnh sử: Khoảng năm nay, trẻ ăn uống kém, không tăng cân, thể trạng gầy, nhiều đợt táo bón kèm đau bụng quanh rốn, phân vàng, không lẫn nhầy máu Đợt gia đình thấy trẻ da xanh nhợt nhiều, mệt mỏi => vào khoa Nhi Tiền sử 3.1 Sản khoa Trẻ thứ , đủ tháng, đẻ thường, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g 3.2 3.3 3.4 3.5 Dinh dưỡng Ăn cơm ruốc, trứng, ăn rau xanh Phát triển: Phát triển tinh thần vận động bình thường Răng mọc đủ Bệnh Nhiều đợt táo bón, khơng điều trị Chưa tẩy giun Tiêm phòng Tiêm đủ vacxin Gia đình xung quanh chưa phát người mắc bệnh lý liên quan Khám toàn thân: - Toàn trạng: trẻ tỉnh, tự thở - Thể trạng gầy - Cân nặng 14.5 kg (> -2SD), chiều cao 96 cm (< -2SD) - Da xanh, vùng gan chân khô, niêm mạc nhợt nhẹ - Không xuất huyết da, khơng phù - Lơng, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Nhiệt độ 37oC, mạch 120 lần/phút - Nhịp thở: 40 lần/phút Khám phận 5.1 Tuần hoàn: Lồng ngực hình ức gà, di động theo nhịp thở, khơng u cục, ổ đập bất thường Tim tần số 120 chu kỳ/phút T1, T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, 5.2 Hô hấp Rung hai bên RRPN rõ, hai bên Khơng rale 5.3 Tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng u cục bất thường Gan, lách không sờ thấy Đại tiện phân rắn, vàng, không lẫn nhầy, máu 5.4 Thận tiết niệu Hố thắt lưng khơng nóng đỏ Chạm thận (-) Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu 5.5 Thần kinh Trẻ tỉnh Không dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não (-) 5.6 Các quan khác: Sâu răng, không chảy máu chân Tóm tắt bệnh án 3.6 7 Trẻ nam, tuổi, tiền sử táo bón nhiều lần, chưa tẩy giun vào viện khơng tăng cân, da xanh nhợt, diễn biến năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh, tự thở, huyết động ổn, thể trạng gầy Hội chứng thiếu máu (+): mệt, da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp thở 40 lần/phút, mạch 120 lần/phút Hội chứng nhiễm trùng (-) Sâu Lồng ngực ức gà Gan lách không sờ thấy Phân rắn, vàng, không lẫn nhày máu Nước tiểu trong, không lẫn máu Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng Kết cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: RBC: 4.33 T/L HGB: 67 g/L HCT: 0.25 L/L MCV: 57.5 fL MCH 15.5 pg MCHC: 269 g/L RDW-CV 21.8% PLT: 441 G/L WBC: 6.71 G/L %NEUT: 25.5% %EO 3.4% %BASO: 0.4% %MONO 6.0% %LYM 64.7% - Sinh hóa máu: Sắt huyết 2.4 µmol/L 25OH Vitamin D (D3) 28.7 ng/mL Bilirubin toàn phần 6.0 µmol/L Bilirubin trực tiếp 2.2 µmol/L Albumin: 40.0g/L - Miễn dịch Ferritin 2.1 ng/mL - Siêu âm ổ bụng: khơng phát bất thường Chẩn đốn xác định: Thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng 10 Đề xuất xét nghiệm: Xét nghiệm ELISA tìm ký sinh trùng đường tiêu hóa Soi phân 11 Hướng xử trí - Uống Ferrous sulfate 2mg sắt/kg/ngày - Uống thuốc giun - Dinh dưỡng giàu sắt vitamin: thịt đỏ, hải sản, gia cầm, trứng, rau xanh đậm, uống nước hoa cam, chanh - Vệ sinh miệng ... Sâu răng, khơng chảy máu chân Tóm tắt bệnh án 3.6 7 Trẻ nam, tuổi, tiền sử táo bón nhi u lần, chưa tẩy giun vào viện khơng tăng cân, da xanh nhợt, diễn biến năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu... 40.0g/L - Miễn dịch Ferritin 2.1 ng/mL - Siêu âm ổ bụng: không phát bất thường Chẩn đoán xác định: Thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng 10 Đề xuất xét nghiệm: Xét nghiệm ELISA tìm... không lẫn nhày máu Nước tiểu trong, khơng lẫn máu Chẩn đốn sơ bộ: Thiếu máu mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng Kết cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: RBC: 4.33 T/L HGB: 67 g/L HCT: 0.25 L/L MCV: