BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn xxx Sinh năm 2003 Tuổi: 15 tuổi 2. Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: Trung liệt Đống Đa Hà Nội. 4. Họ tên mẹ: Bùi Thúy xxx Trình độ văn hóa: 1212 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng 5. Địa chỉ liên hệ: Mẹ số điện thoại: xxx 6. Ngày vào viện: 1942018 7. Ngày làm bệnh án: 2042018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: đi ngoài phân đen III. BỆNH SỬ Cách vào viện 1 tháng trẻ xuất hiện đau bụng thượng vị âm ỉ trước ăn, sau ăn có giảm đau, đau hay xuất hiện về chiều tối, chưa điều trị gì, đại tiểu tiện bình thường . Cách vào viện 4 ngày trẻ ngất tại lớp khoảng 2 phút, sau đó về nhà bắt đầu đi ngoài phân đen 1 lần, phân nát, mùi khẳm. Mẹ trẻ ở nhà tự mua men tiêu hóa và berberin thì thấy không đi đại tiện nữa nhưng còn hoa mắt chóng mặt. Cách 1 ngày trước khi vào viện trẻ đi ngoài phân nâu đen 1 lần, phân thành khuôn, có mùi. Trẻ đến bệnh viện đại học Y xét nghiệm thấy có thiếu máu mức độ trung bình, làm nội soi dại dày hành tá tràng có loét hành tá tràng nên chuyển đến khoa Nhi Bạch Mai trong tình trạng: Trẻ tỉnh táo, không sốt Da niêm mạc nhợt Tim đều, T1, T2 rõ, không thấy tiếng bất thường, nhịp nhanh, chu kì 130 lầnphút, mạch rõ, huyết áp 11060 mmHg Nhịp thở 28 lần phút, phổi thông khí tốt, không rales Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy. Trẻ được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng, có chỉ định truyền 1 khối hồng cầu 350ml. Hiện tại : Trẻ tỉnh, không sốt Còn hoa mắt chóng mặt khi đi lại nhiều Đi đại tiện 1 lần ngày màu nâu đen, phân thành khuôn Tiểu 1,5l ngày màu vàng trong IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: Sản khoa: Con 1, đẻ đủ tháng Cân nặng lúc sinh: 3100g Dinh dưỡng: đầy đủ Phát triển: tốt Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường Tiêm phòng: đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng. 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện bất thường V. KHÁM 1. Khám toàn thân Trẻ tính táo Thể trạng trung bình: chiều cao: 167cm, cân nặng: 59,5 kg BMI=21,3 Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lầnphút Huyết áp ; 11070 mmHg Nhiệt độ: 36,8°C Nhịp thở 22 lầnphút 2. Khám da cơ xương Da và phần phụ của da Da niêm mạc nhợt Lông tóc bình thường Móng tay bình thường, không có khía, không khô Nếp véo da mất nhanh Cơ Cơ cân đối, không thấy teo cơ Vòng cánh tay: 27cm Cơ lực 55 Trương lực cơ bình thường Xương Trẻ không có gù vẹo Vòng đầu: 59 cm Xương các chi, cột sống chưa thấy bất thường 3. Tim mạch Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn, không có ổ đập bất thường. Nhịp tim đều, nhanh, chu kì 120 lầnphút, T1, T2 rõ , không có tiếng bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Nhịp thở đều , nhanh, 22 lần phút Rung thanh rõ, đều 2 bên Gõ trong Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales 5. Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy 6. Thận tiết niệu sinh dục Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường 7. Thần kinh Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú 8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 15 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đi ngoài phân đen, bệnh diễn biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân và tham khảo bệnh án phát hiện thấy các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Đại tiện 1 lầnngày phân màu nâu đen , thành khuôn Tiểu 1,5 l ngày nước tiểu vàng trong Hội chứng thiếu máu dương tính: da niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt khi đi lại nhiều, nhịp tim nhanh 120 lầnphút Hội chứng nhiễm trùng âm tính Qua các triệu chứng và hội chứng trên nghĩ đến trẻ mắc bệnh ở cơ quan tiêu hóa, cụ thể theo dõi trẻ bị xuất huyết tiêu hóa. VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM Công thức máu ( ngày 194): HC: 2,56Tl; Hemoglobin: 73gl; Hematocrit: 0,225ll; MCH, MCV, MCHC bình thường. BC: 12,02Gl; %NEUT: 42,9; %BC Lympho: 49,6. TC: 389Gl. Sinh hóa: chỉ số sắt huyết thanh: 6,1 µmoll; Ferritin: 17,9 ngml. Siêu âm ổ bụng : ở thận trái ở 13 hu mô trên có nang thành mỏng , dịch trong đường kính 19mm. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: niêm mạc hang vị xung huyết, rải rác có trợt loét đỏ. Hành tá tràng có ổ loét lớn kích thước 2cm, đáy sauu có giả mạc trắng, bờ phù nề. Test H.P dương tính. VIII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày hành tá tràng có H.P(+) 2. Chẩn đoán phân biệt: Phân đen do thức ăn hoặc uống sắt Thiếu máu do 3. Chẩn đoán nguyên nhân: viêm loét dạ dày hành tá tràng 4. Chẩn đoán biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa nặng Thủng ổ loét dễ gây viêm phúc mạc Hẹp môn vị Ung thư hóa: 5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường 6. Kết luận chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày hành tá tràng có H.P(+) IX. ĐIỀU TRỊ: Điệu trị triệu chứng: bù dịch, cần thiết truyền máu Điều trị nguyên nhân: kháng sinh diệt H.P, thuốc điệu trị loét dạ dày hành tá tràng: nhóm ức chế bơm H+, nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng,… X. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tiên lượng xa: XI. PHÒNG BỆNH
BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn xxx Sinh năm 2003 Tuổi: 15 tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Trung liệt - Đống Đa - Hà Nội Họ tên mẹ: Bùi Thúy xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng Địa liên hệ: Mẹ - số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 19/4/2018 Ngày làm bệnh án: 20/4/2018 II LÝ DO VÀO VIỆN: phân đen III BỆNH SỬ Cách vào viện tháng trẻ xuất đau bụng thượng vị âm ỉ trước ăn, sau ăn có giảm đau, đau hay xuất chiều tối, chưa điều trị gì, đại tiểu tiện bình thường Cách vào viện ngày trẻ ngất lớp khoảng phút, sau nhà bắt đầu ngồi phân đen lần, phân nát, mùi khẳm Mẹ trẻ nhà tự mua men tiêu hóa berberin thấy khơng đại tiện hoa mắt chóng mặt Cách ngày trước vào viện trẻ ngồi phân nâu đen lần, phân thành khn, có mùi Trẻ đến bệnh viện đại học Y xét nghiệm thấy có thiếu máu mức độ trung bình, làm nội soi dại dày hành tá tràng có loét hành tá tràng nên chuyển đến khoa Nhi Bạch Mai tình trạng: Trẻ tỉnh táo, không sốt Da niêm mạc nhợt Tim đều, T1, T2 rõ, không thấy tiếng bất thường, nhịp nhanh, chu kì 130 lần/phút, mạch rõ, huyết áp 110/60 mmHg Nhịp thở 28 lần/ phút, phổi thơng khí tốt, không rales Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy Trẻ chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa loét hành tá tràng, có định truyền khối hồng cầu 350ml Hiện : Trẻ tỉnh, khơng sốt Còn hoa mắt chóng mặt lại nhiều Đi đại tiện lần/ ngày màu nâu đen, phân thành khuôn Tiểu 1,5l/ ngày màu vàng IV TIỀN SỬ Bản thân: - Sản khoa: Con 1, đẻ đủ tháng Cân nặng lúc sinh: 3100g - Dinh dưỡng: đầy đủ - Phát triển: tốt - Bệnh tật: chưa phát bất thường - Tiêm phòng: đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường V KHÁM Khám tồn thân Trẻ tính táo Thể trạng trung bình: chiều cao: 167cm, cân nặng: 59,5 kg BMI=21,3 Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Huyết áp ; 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8°C Nhịp thở 22 lần/phút Khám da xương - Da phần phụ da Da niêm mạc nhợt Lông tóc bình thường Móng tay bình thường, khơng có khía, không khô Nếp véo da nhanh - Cơ Cơ cân đối, khơng thấy teo Vòng cánh tay: 27cm Cơ lực 5/5 Trương lực bình thường - Xương Trẻ khơng có gù vẹo Vòng đầu: 59 cm Xương chi, cột sống chưa thấy bất thường Tim mạch Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn, khơng có ổ đập bất thường Nhịp tim đều, nhanh, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ , khơng có tiếng bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ bên Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở Nhịp thở , nhanh, 22 lần/ phút Rung rõ, bên Gõ Rì rào phế nang rõ bên, không thấy tiếng rales Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, khơng chướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu sinh dục Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Khơng có cầu bang quang Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Cơ quan sinh dục: chưa phát bất thường Thần kinh Trẻ tỉnh táo Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 15 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngồi phân đen, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân tham khảo bệnh án phát thấy triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Đại tiện lần/ngày phân màu nâu đen , thành khuôn Tiểu 1,5 l/ ngày nước tiểu vàng Hội chứng thiếu máu dương tính: da niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt lại nhiều, nhịp tim nhanh 120 lần/phút Hội chứng nhiễm trùng âm tính Qua triệu chứng hội chứng nghĩ đến trẻ mắc bệnh quan tiêu hóa, cụ thể theo dõi trẻ bị xuất huyết tiêu hóa VII YÊU CẦU XÉT NGHIỆM - Công thức máu ( ngày 19/4): HC: 2,56T/l; Hemoglobin: 73g/l; Hematocrit: 0,225l/l; MCH, MCV, MCHC bình thường BC: 12,02G/l; %NEUT: 42,9; %BC Lympho: 49,6 TC: 389G/l - Sinh hóa: số sắt huyết thanh: 6,1 µmol/l; Ferritin: 17,9 ng/ml - Siêu âm ổ bụng : thận trái 1/3 hu mơ có nang thành mỏng , dịch đường kính 19mm Các quan khác chưa phát bất thường - Nội soi thực quản - dày - tá tràng: niêm mạc hang vị xung huyết, rải rác có trợt loét đỏ Hành tá tràng có ổ lt lớn kích thước 2cm, đáy sauu có giả mạc trắng, bờ phù nề Test H.P dương tính VIII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: xuất huyết tiêu hóa viêm loét dày hành tá tràng có H.P(+) Chẩn đốn phân biệt: - Phân đen thức ăn uống sắt - Thiếu máu Chẩn đoán nguyên nhân: viêm loét dày hành tá tràng Chẩn đoán biến chứng: - Xuất huyết tiêu hóa nặng - Thủng ổ loét dễ gây viêm phúc mạc - Hẹp mơn vị - Ung thư hóa: Chẩn đốn bệnh kèm theo: chưa phát bất thường Kết luận chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa viêm loét dày hành tá tràng có H.P(+) IX ĐIỀU TRỊ: - Điệu trị triệu chứng: bù dịch, cần thiết truyền máu - Điều trị nguyên nhân: kháng sinh diệt H.P, thuốc điệu trị loét dày hành tá tràng: nhóm ức chế bơm H+, nhóm bảo vệ niêm mạc dày tá tràng,… X TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: - Tiên lượng xa: XI PHÒNG BỆNH ... chóng mặt lại nhi u, nhịp tim nhanh 120 lần/phút Hội chứng nhi m trùng âm tính Qua triệu chứng hội chứng nghĩ đến trẻ mắc bệnh quan tiêu hóa, cụ thể theo dõi trẻ bị xuất huyết tiêu hóa VII YÊU... Thiếu máu Chẩn đoán nguyên nhân: viêm loét dày hành tá tràng Chẩn đoán biến chứng: - Xuất huyết tiêu hóa nặng - Thủng ổ loét dễ gây viêm phúc mạc - Hẹp mơn vị - Ung thư hóa: Chẩn đốn bệnh kèm theo:... phát bất thường VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 15 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngồi phân đen, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân tham khảo bệnh án phát thấy triệu chứng hội