NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của THANG điểm t SCORE TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO DO LOÉT dạ dày HÀNH tá TRÀNG

Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm về nguy cơ XHTH tái phát/tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT...46Biểu đồ 3.7.. Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lư

TRẦN DUY HƯNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA THANG §IÓM

T-SCORE TRONG XUÊT HUYÕT TI£U HãA CAO

DO LOÐT D¹ DµY- HµNH T¸ TRµNG

Chuyên ngành : Nội – Tiêu hóa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRẦN NGỌC ÁNH

APC Argon plasma coagulation

ASA American Society of Anesthesiologist

COPD Chronic obtructive pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhDD-TT Dạ dày – tá tràng

GBS Glasgow Blatchford Score

Hct Hematocrit

HP Helicobacter Pylori

INR International normallized time

NSAID Thuốc giảm đau chống viên không steroid

(Non-steroid anti-inflammatory drug)PLT Platelet

PPI Proton Pump Inhibitors

(Thuốc ức chế bơm Proton)

PT Prothrombin time

XHTH xuất huyết tiêu hóa

SRH SRH- Signs of recent hemorrhage

Dấu hiệu chảy máu gần đâyTMTQ Tĩnh mạch thực quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng 3

1.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét dạ dày tá tràng 3

1.2.1 Helicobacter pylori 3

1.2.2 Thuốc chống viêm Non – steroid 4

1.2.3 Các nguyên nhân khác 4

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT 6

1.4 Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng 6

1.5 Cận lâm sàng 7

1.6 Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ 8

1.7 Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT 11

1.7.1 Điều trị chung 11

1.7.2 Thuốc ức chế tiết acid 12

1.7.3 Prokinetic 12

1.7.4 Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm 13

1.7.5 Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác 14

1.8 Xuất huyết tái phát 15

1.9 Các thang điểm tiên lượng 16

1.9.1 Thang điểm chỉ có biến nội soi 17

1.9.2 Thang điểm sử dụng cả chỉ số lâm sàng và nội soi 17

1.9.3 Thang điểm sử dụng điểm lâm sàng 20

1.10 Tình hình nghiên cứu thang điểm T-score trong xuất huyết tiêu hóa 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.3.1 Tiêu chuẩn xuất huyết tiêu hóa tái phát theo đồng thuận Baveno V 27

2.3.2 Đánh giá ổ loét 28

2.3.3 Đánh giá phương pháp cầm máu và cầm máu thành thành công: 28

2.3.4 Đánh giá số ngày điều trị 29

2.3.5 Số lượng máu truyền 29

2.3.6 Các bệnh đồng mắc theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD 29

2.4 Dụng cụ nghiên cứu 30

2.4.1 Các dữ liệu sau đây được thu thập cho từng bệnh nhân 30

2.4.2 Thang điểm T-score 31

2.4.3 Phân loại XHTH do loét dạ dày- tá tràng theo phân loại Forrest 32

2.4.4 Bảng đánh giá mức độ mất máu 32

2.4.5 Thang điểm Glasgow Blatchford 33

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 33

2.6 Cách hạn chế sai số nghiên cứu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

2.8 Quy trình nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36

3.1.4 Đặc điểm ổ loét trên nội soi 39

3.2 Thang điểm T-score của nhóm nghiên cứu 41

3.2.1 Thang điểm T-score phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong 41

3.2.3 Thang điểm T-score và mức độ mất máu trên lâm sàng 42

3.2.4 Thang điểm T-score và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 43

3.3 So sánh thang điểm T-score với thang điểm Blatchford trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa tái phát 44

3.3.1 Đặc điểm thang điểm Blatchford 44

3.3.2 So sánh thang điểm T-score và thang điểm Blatchford trong tiên lượng XHTH cao do loét DD-HTT 45

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Phân loại Forrest 17

Bảng 1.3 Thang điểm Baylor 18

Bảng 1.4 Thang điểm Rockall 19

Bảng 1.5 Thang điểm AIMS65 21

Bảng 1.6 Thang điểm Glasgow Blatchford 23

Bảng 1.7 Thang điểm T-score 24

Bảng 3.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 37

Bảng 3.2 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện của bệnh nhân 37

Bảng 3.3 Đặc điểm các bệnh kèm theo phân theo nhóm bệnh nhân và mối liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong 38

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc phân theo nhóm bệnh nhân và mối liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong 38

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 39

Bảng 3.6 Đặc điểm can thiệp của nhóm XHTH tái phát 40

Bảng 3.7 Đặc điểm ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT trên nội soi 40

Bảng 3.8 Điểm số trung bình của thang điểm T-score phân theo nhóm bệnh nhân 41

Bảng 3.9 Sự thay đổi của thang điểm T-score ở nhóm bệnh nhân can thiệp 42

Bảng 3.10 So sánh thang điểm T-score theo mức độ mất máu 42

Bảng 3.11 Thang điểm T-score và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thang điểm T-score và kết cục XHTH tái phát/ tử vong 44

Bảng 3.13 Thang điểm Blatchford và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thang điểm Blatchford và kết cục XHTH tái phát/ tử vong 45

Bảng 3.15 So sánh thang điểm T-score thang điểm Blatchford trong tiên lượng bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 45

Bảng 3.16 Cut-off tiên lượng XHTH tái phát của các thang điểm 46

Bảng 3.17 Cut-off tiên lượng tử vong của các thang điểm 47

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu 36Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu 36Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ XHTH tái phát/tử vong theo dấu hiệu chảy máu trên nội soi .39Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC dự báo SRH của thang điểm T-score 41Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC dự báo nguy cơ truyền máu của bệnh nhân

XHTH cao do loét DD-HTT 43Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm

về nguy cơ XHTH tái phát/tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 46Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm

về nguy cơ tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi 10Hình 1.2 Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-hành tá tràng (loét HTT) là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trong nhóm xuấthuyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ mắc khoảng 40-150 trường hợp trong 100.000dân mỗi năm [4], [5] Tỉ lệ tử vong cao dao động từ 0,9%-26,5% và chi phíchăm sóc sức khỏe tốn kém [4], [5], [9]

DD-XHTH do loét DD- HTT có biểu hiện lâm sàng nôn máu và/hoặc đingoài phân đen, diễn biến bệnh đa dạng từ tự cầm máu không cần can thiệpđến chảy máu nặng có thể dẫn tới tử vong Nội soi DD-HTT là một phươngpháp quan trọng không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong can thiệp điều trị,giúp làm giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ chảy máu tái phát, tỉ lệ bệnh nhân phảitruyền máu thông qua đó giúp làm giảm thời gian nằm viện và chi phí chămsóc sức khỏe [3], [7], [14] Các phương pháp nội soi can thiệp cầm máu như:tiêm cầm máu bằng Adrenalin, kẹp clip…thông thường rất có hiệu quả trongđiều trị XHTH do loét DD-HTT [1], [7] Vì lý do này, nội soi cấp cứu nhữngbệnh nhân XHTH là một trong các thủ thuật phổ biến không chỉ ở các nướcphát triển trên thế giới mà còn cả ở Việt nam

Định nghĩa thời gian nội soi cấp cứu bệnh nhân XHTH được chấp nhậnrộng rãi là thực hiện trong khoảng thời gian 24 giờ từ lúc bệnh nhân nhập viện[10], tuy nhiên khoảng thời gian 24 giờ là rất rộng, bệnh nhân có thể được nộisoi rất sớm trong vòng 2 giờ, hoặc muộn hơn, có thể là 6, 12 hoặc 24 giờ.Trong một vài nghiên cứu hồi cứu không chỉ ra được lợi ích rõ ràng của việcnội soi rất sớm (trong vòng 2 giờ) so với nội soi muộn hơn [6], [11] Do đó,trong thực hành lâm sàng, có nhiều trường hợp XHTH được nội soi cấp cứusớm (≤ 2 giờ) nhưng trong quá trình nội soi lại không can thiệp gì, hoặc cónhững trường hợp bệnh nhân sốc cần truyền máu và hồi sức trong quá trìnhchờ đợi được nội soi cấp cứu

Việc nhận định những bệnh nhân XHTH cần nội soi cấp cứu sớm, hoặcnội soi có thể trì hoãn đến là hết sức cần thiết Trên thế giới đã có nhiều thangđiểm trước nội soi như: thang điểm lâm sàng của Rockall, thang điểmGlasgow Blatchford, thang điểm T-Score… được đưa ra để phục vụ cho mụcđích này Tuy nhiên thang điểm lâm sàng của Rockall, Glasgow Blatchfordchỉ đánh giá được bệnh nhân nào cần can thiệp lâm sàng, hoặc cần nội soi chứkhông xác định được bệnh nhân cần nội soi cấp cứu sớm hay không, bên cạnh

đó thang điểm Glasgow Blatchford thường chỉ chính xác khi đáng giá bệnhnhân nhân nguy cơ thấp, không cần can thiệp nội soi chứ không xác địnhđược liệu bệnh nhân đó có cần can thiệp và thời gian nội soi cần can thiệp làkhi nào [2], [8] Thang điểm T-Score ra đời giúp dự báo những trường hợpxuất huyết đang hoạt động hoặc có dấu hiệu chảy máu gần đây mà cần phảican thiệp qua nội soi, trong nghiên cứu của Leonardo Tammaro năm 2014trên 602 bệnh nhân độ nhạy của T-score là 96% [12], trong nghiên cứu củaMaria Paolo năm 2008, thang điểm T-score giúp nhận định 85% bệnh nhân códấu hiệu chảy máu gần đây ở nhóm nguy cơ cao (T1) [13]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu được công bố về áp dụng thang điểmT-score trong xác định thời gian nội soi cấp cứu trong XHTH Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành: “N ghiên cứu giá trị của thang điểm T-score trong xuất

huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét sự thay đổi thang điểm T-score trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- hành tá tràng.

2 So sánh thang điểm T-score với thang điểm Glasgow Blatchford trong đánh giá nguy cơ tái xuất huyết tiêu hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng

XHTH cao bao gồm một nhóm các tổn thương gây chảy máu tiêu hóađược tính từ góc Treitz trở lên, chiếm 50% các trường hợp XHTH Đây là mộtcấp cứu tiêu hóa thường gặp với tỷ lệ 150/100000 dân XHTH do loét DD-HTT có thể tự cầm trong khoảng 80% bệnh nhân, 20% bệnh nhân trong số đónếu không can thiệp sẽ tiếp tục chảy máu, tỷ lệ tử vong nếu không điều trị là30-40% Tuy nhiên, hiện nay với những tiến bộ về nội soi, điều trị nội khoahay phẫu thuật, tỷ lệ tử vong của bệnh XHTH do loét DD-HTT ước chừngkhoảng 2-10% và không thay đổi qua nhiều thập kỷ qua [27], [25]

XHTH do loét DD-HTT là một trong những nguyên nhân chính củaXHTH cao chiếm tỷ lệ 38% Tỷ lệ loét DD-HTT trong một nghiên cứu cộngđồng rất lớn tại châu Âu khoảng 4-6%, trong đó, loét tá tràng chiếm khoảng2,1 – 39%, loét dạ dày chiếm khoảng 2-3% [42]

1.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét

dạ dày tá tràng

Phần lớn nguyên nhân của loét DD-HTT gây ra bởi H.pylori, hoặc sử

dụng NSAID bao gồm Aspirin Bên cạnh đó có nhiều nguyên nhân kháckhông phổ biến và hiếm gặp

1.2.1 Helicobacter pylori

Từ năm 1982, HP được coi là nguyên nhân chính gây loét DD-HTT.Nghiên cứu lâm sàng về mối liên quan giữa nhiễm HP và loét dạ dày tá tràngcho thấy rằng, 60 - 85% bệnh nhân loét dạ dày và 95% loét hành tá tràng cónhiễm vi khuẩn HP Việt Nam thuộc vùng dịch tễ nhiễm HP cao trên thế giớivới tỷ lệ người nhiễm HP chiếm 70% dân số, nhưng tỷ lệ bị bệnh loét dạ dày

hành tá tràng ước tính khoảng 10-20% số dân [19] gây loét thông qua gâyviêm niêm mạc, trực tiếp phá vỡ yếu tố bảo vệ Điều trị làm giảm và chữakhỏi tình trạng nhiễm vi khuẩn HP sẽ làm giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong doxuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng, cũng làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết ởbệnh nhân XHTH do loét dạ dày có HP dương tính [39], [13], [35].

1.2.2 Thuốc chống viêm Non – steroid

Nguyên nhân phổ biến thứ hai của loét dạ dày tá tràng là tình trạng sửdụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Đây là một thuốc giảm viênchống đau được sử dụng rộng rãi trên thế giới mà không cần kê đơn NSAID

ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố cần thiết tổng hợp màng nhầy bảo vệDD-HTT Nguy cơ phát triển loét phụ thuộc vào các yếu tố: loại NSAID, liềudùng, tuổi và các yếu tố khác đi kèm: tiền sử loét DD-HTT, hút thuốc lá,corticoid [30]

1.2.3 Các nguyên nhân khác

Các ổ loét dạ dày tá tràng có thể là kết quả của chứng tăng tiết acid dạdày mạn tính liên quan tới chứng tăng tiết gastrin Hội chứng rối loạn tăng tiếtgastrin quan trọng nhất là hội chứng Zollinger Elison Bệnh nhân thường cónhiều vết loét hành tá tràng và có khả năng không đáp ứng với liệu pháp ức chếacid thông thường [13]

Loét xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh nặng như đa chấn thương, chấnthương sọ não, bỏng nặng, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơquan….Những yếu tố nguy cơ gây ra loét dạ dày tá tràng do căng thẳng làtình trạng thở máy, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận hoặc những thuốcđiều trị bệnh [22], [4]

Tỷ lệ bệnh loét dạ dày do thiếu máu cục bộ của động mạch mạc treo ítđược đề cấp đến Vết loét trên nội soi có đặc điểm nhợt nhạt của niêm mạc dosự giảm tưới máu mạc treo Biểu hiện của bệnh nhân do sự thiếu máu củađộng mạch mạc treo tràng trên nên có thể đau vùng thượng vị thường có liênquan tới bữa ăn hoặc hoạt động thể chất

Loét DD-HTT có thể gặp ở bệnh Crohn 0,5-4%, viêm ruột tăng bạchcầu ái toan, sarcodosis, u hạt Wegener, bệnh Behcet Kích thích DD-HTT do

xạ trị có thể gây loét cấp và mạn tính Bệnh hẹp hoặc tắc động mạch thân tạnghoặc động mạch mạc treo tràng trên đều có thể dẫn tới loét niêm mạc đườngtiêu hóa, bệnh này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi có hiện tượng xơvữa mạch máu, nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà mạchmáu bị tắc do những nguyên nhân khác [39], [42]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ thực sự:

 Khả năng mắc XHTH do loét DD-HTT tăng dần theo tuổi

 Hút thuốc lá: thúc đẩy loét DD-HTT đặc biệt kèm nhiễm H.P, nguy cơ táiphát không có sự khác biệt giữa người hút và không hút [44], [24]

 Nguy cơ tăng ở những người có loét DD-HTT do HP hoặc sử dụngNSAID Tiền sử gia đình có thể ảnh hưởng bởi lây nhiễm HP chéo, vấn đề vềgen di truyền hiện chưa rõ [49]

Yếu tố nguy cơ: rượu, caffeine và chế độ ăn:

Rượu nồng độ cao có thể gây tổn thương niêm mạc cấp tính [49] Tuynhiên chưa có bằng chứng rõ ràng về việc tiêu thụ rượu gây hoặc làm trầmtrọng loét dạ dày mạn tính

Các chế độ ăn đặc biệt không có vai trò rõ ràng, kiêng khem ớt không

có bằng chứng rõ ràng trong bảo vệ dạ dày Cà phê không phải yếu tố nguy cơthực sự cho loét dạ dày [1]

Nguy cơ phụ thuộc hoàn cảnh – glucocorticoid và sự kết hợp thuốc:

 Glucocorticoid không được cho là yếu tố gây loét, tuy nhiên việc phốihợp NSAID với corticoid làm tăng nguy cơ gây loét đặc biệt biến chứng chảymáu gấp 4-11 lần do với dùng NSAID đơn thuần [23], [16]

1.3 Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT

Việc gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc bởi acid – pepsin,NSAIDs, H.P dẫn đến sự thiếu máu mô, tổn thương niêm mạc dạ dày, tá tràng [42].

Ổ loét không được điều trị sẽ ăn mòn thành dạ dày, tổn thương mạchmáu gây chảy máu Ổ loét mới khả năng tự cầm còn cao, với ổ loét cũ tổ chức

xơ phát triển gây chảy máu khó cầm Mặt khác cục máu đông mới được hìnhthành ở các mạch máu bị tổn thương, dễ bị nhu động dạ dày làm bong, gâychảy máu tái phát Trong vòng 48 giờ đầu, đặc biệt 24 giờ đầu, cục máu đôngchưa được tổ chức hóa, nhiều yếu tố tác động khiến bong ra gây chảy máu táiphát như:

 Mạch máu tổn thương lớn hơn 1mm

 Ổ loét không được bảo vệ, vẫn bị tấn công

 Bất động không tốt, nhu động dạ dày tăng

 Tiền sử dùng NSAIDs và chống đông

 Sau 48h, quá trình tổ chức hóa hình thành sẽ tạo nên nút cầm máuvững chắc

1.4 Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng

 Nôn ra máu:

 Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thể lẫn với thức ăn

 Số lượng ít hoặc nhiều, có thể nhiều lần trong ngày, tùy theo lượng máubệnh nhân nôn mà có thể biểu hiện toàn thân khác nhau

 Đi ngoài phân đen:

 Phân thường đen như bã cà phê, mùi khẳm: Theo J Kurt 1996, khi mất

từ 60ml máu trở lên bệnh nhân mới có biểu hiện phân đen [25] Tùy theo thờigian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chấtphân có thể khác nhau Trường hợp chảy máu nhiều phân có thể có máu đỏ

 Tùy theo lượng máu mất, bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng toànthân của thiếu máu cấp từ nhẹ tới nặng Tình trạng sốc thường xảy ra khi bệnhnhân nôn máu, đi ngoài phân đen do giảm thể tích nhiều và đột ngột Mất máunặng có thể biểu hiện:

 Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thiểu niệu.

 Da lạnh, niêm mạc nhợt trắng, vã mồ hôi

 Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp thấp và kẹt

 Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thể có co giật do thiếu oxy não

 Biểu hiện lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, khôngthể dự báo được hình thái xuất huyết trên nội soi Ngoài biểu hiện đau, bệnhnhân có thể than phiền vì cảm giác nóng rát sau xương ức, tình trạng ợ hơihoặc biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản, những biểu hiện này kéo dàikhoảng 2-8 tuần, xen kẽ với những đợt ổn định của bệnh [39], [27], [30]

1.5 Cận lâm sàng

 Những thay đổi do mất máu:

Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm, lượng hemoglobin giảm, tỷ lệhematocrit giảm

Sinh hóa máu: Ure máu có thể tăng khi mất máu nặng

 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

 Nếu nghi ngờ chảy máu do bệnh lý gan mật, cần phải làm thêm chứcnăng gan, siêu âm gan mật,…

 Nội soi dạ dày tá tràng: Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng ống mềmcấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện các tổnthương nhỏ mà Xquang không phát hiện được Nội soi dạ dày tá tràng làphương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổnthương, mức độ chảy máu đồng thời giúp xác định cách xử trí thích hợp đốivới mỗi tổn thương cụ thể [25], [8], [12]

 Xquang dạ dày hoặc Xquang dạ dày đối quang kép: hiện ít được sửdụng do giá trị chẩn đoán không cao, phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn so vớinội soi

1.6 Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ

Đánh giá phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân có khả năng XHTHtái phát hay tử vong hoặc có thêm thông tin quyết định thời gian nội soi, thờigian ra viện và mức độ chăm sóc

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát và kéo dài bao gồm:

vị trí vết loét, đặc điểm viết loét tại thời điểm nội soi, kích thước vết loét, cácbệnh lý kèm theo [33], [7]

Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân nhập viện với ổ loét đang chảy máu, biểu

hiện sốc, nồng độ Hb thấp nhiều thì nguy cơ cao hơn những bệnh nhân khác

Vị trí vết loét: ổ loét dọc theo bờ cong nhỏ, mặt sau HTT có nguy cơ chảy

máu nặng, tái phát do với vị trí khác bởi vì mạch máu ở các vị trí này lớn hơn

Kích thước ổ loét: Ổ loét có mạch máu > 2-3 mm và ổ loét ở mặt sau tá

tràng có mạch máu lớn có thể khó khăn hoặc không thể kiểm soát với nội soican thiệp

Bệnh lý kèm theo: bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng nguy cơ chảy máu

tái phát Một nghiên cứu trên 150 bệnh nhân đã thấy bệnh thận giai đoạn cuốiphải lọc máu có thể chảy máu tái phát nhiều hơn bệnh bệnh nhân không lọc

Đánh giá mức độ mất máu:

 Tủy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu bệnh nhân nôn

ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện toàn thân của tình trạngthiếu máu cấp từ mức độ nhẹ tới nặng

 Dấu hiệu toàn thân: mạch, huyết áp, da niêm mạc, tri giác

 Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm nôn máu, mức độ đi ngoàiphân đen

 Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu, hematocrit, Hb

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH [5]

Mức độ Nhẹ - Độ 1 Trung bình – Độ 2 Nặng – Độ 3

Lượng máu

mất

< 10% thể tíchmáu (< 500ml)

Khoảng 20-30%

(500-1500ml )

> 30%

(> 1500ml)Triệu chứng

toàn thân

- Giảm tưới máucác cơ quan ngoạibiên: da, cơ…

- Tỉnh nhưng mệt

- Giảm tưới máucác cơ quan trungương, còn khảnăng chịu đựng

- Giảm tưới máucác cơ quan trungương: tim, não,thận

với mất máu

- Mệt mỏi, daxanh, vã mồ hôinhiều, tiểu ít

- Không còn khảnăng chịu đựngvới mất máu, rốiloạn chuyển hóa,rối loạn tri giác, vôniệu, khát nước,chi lạnh

Mạch 90 – 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút > 120 lần/phút

HA tâm thu > 90 mmHg 80 – 90 mmHg < 80 mmHgKhối hồng cầu > 30% 20 – 30% < 20%

Số lượng

hồng cầu > 3tr/mm

3 2 – 3tr/mm3 < 2tr/mm3

Đánh giá mức độ XHTH qua nội soi:

Hình ảnh của ổ loét DD – HTT qua nội soi [14]:

Ổ loét đang chảy máu

 Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường kính lớnhơn 1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau HTT – nơi có động mạch vị tátràng đi qua và phần đứng bờ cong nhỏ - vòng nối động mạch vành vị

 Máu đùn ra liên tục thường là do tổn thương ở tĩnh mạch có đườngkính > 1,8 mm

 Máu chảy rỉ rả thành dòng là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét

 Trên bề mặt ổ loét có cục máu đông màu đỏ (nếu mới cầm) hoặc tímsẫm (đã cầm lâu)

 Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có màu đỏ,sẫm màu dần theo thời gian

Ổ loét không chảy máu: Đáy ổ loét sạch màu trắng.

Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi [15], [29]:

Năm 1971, Forrest đưa ra phân loại đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóaqua nội soi Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu

còn có tác dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát ở bệnh nhân khôngnhận liệu pháp can thiệp qua nội soi.

Hình 1.1 Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi [15], [34]

(A) Máu phun thành tia (Ia) (B) Máu chảy rỉ rả (Ib) (C) Có điểm mạch (IIa).(D) Có cục máu đông ở đáy ổ loét (IIb) (E) Đáy ổ loét có cặn máu đen (IIc).(F) Không có biểu hiện chảy máu trên nội soi, đáy ổ loét đã sạch (III)

Phân loại Forrest đánh giá mức độ chảy máu của ổ loét và phân thànhcác nhóm:

 Nhóm có dấu hiệu chảy máu gần đây (SRH: Signs of recent

hemorrhage) gồm có Forrest Ia, Ib, IIa, IIb

 Nhóm không có dấu hiệu chảy máu gần đây (không có SRH) gồm cóForrest IIc, III

1.7 Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT

Chảy máu do loét DD-HTT khoảng 70-80% có thể tự cầm Tuy nhiênnhững trường hợp chảy máu từ các mạch lớn rất khó tự cầm, thường chảymáu tái phát vào ngày thứ 2 và ngày thứ 3 Điều trị nhằm mục đích cầm máu

và ngăn ngừa chảy máu tái phát.

Nguyên tắc: hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị nội khoa

liền ổ loét

1.7.1 Điều trị chung

 Kiểm soát đường thở và tình trạng hô hấp:

 Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp, đảm bảo thông thoáng đường thở

 Thở oxy qua sonde mũi hoặc mặt nạ có túi

 Đặt nội khí quản, bóp bóng kiểm soát hô hấp nếu như bệnh nhân córối loạn hô hấp, rối loạn ý thức có nguy cơ trào ngược hoặc bị trào ngượcdịch, máu vào đường thở

 Kiểm soát tuần hoàn, huyết động:

 Mắc máy monitor theo dõi cho trường hợp có rối loạn chức năng tuầnhoàn, hô hấp, ý thức

 Đặt đường truyền ngoại vi, nên đặt ở các mạch lớn như khủy tay, dùngkim lớn (18 – 16G) Dịch truyền nên bắt đầu bằng dung dịch Natri clorid 0,9%.Nếu tổng lượng NaCl 0,9% vượt quá 50 ml/kg cân nặng mà vẫn còn dấu hiệu rốiloạn huyết động thì truyền dung dịch keo để duy trì thể tích lòng mạch

 Truyền chế phẩm máu:

 Truyền khối hồng cầu được chỉ định nếu lâm sàng bệnh nhân thiếumáu nặng hoặc xét nghiệm Hb < 70 g/l Mục tiêu điều trị nâng huyết sắc tốlên khoảng 80 g/l ở người trẻ tuổi, không có bệnh lý tim mạch hoặc 90 g/l ởngười lớn hơn 60 tuổi, có tiền sử hoặc có triệu chứng bệnh lý tim mạch (đặcbiệt hội chứng vành cấp) hoặc bệnh lý hô hấp

 Bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông, có XHTH, nên điềuchỉnh để INR ≤ 2,5 INR từ 2 – 3 là an toàn để tiến hành nội soi can thiệp Hộichẩn bác sĩ tim mạch nếu cần

 Truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50 g/l

 Truyền plasma tươi nếu tỷ lệ PT < 50%

1.7.2 Thuốc ức chế tiết acid

Điều trị PPI dẫn đến tăng pH dịch vị, làm ổn định cục máu đông và cảithiện kết quả lâm sàng Truyền tĩnh mạch PPI liều cao áp dụng với các trườnghợp chảy máu nguy cơ cao (phân loại Forrest: FIa, FIb, FIIa, FIIb), 80mgtiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8 mg/giờ trong vòng 72 giờ.Với những trường hợp chảy máu nguy cơ thấp (phân loại Forrest: IIc, III)bệnh nhân sẽ được dùng PPI uống liều chuẩn với 40 mg/ngày [20], [17].

1.7.3 Prokinetic

Erythromycin, metoclopramid đã được nghiên cứu trong XHTH cao.Mục đích của prokinetic để cải thiện quan sát tại thời điểm nội soi bằng cáchlàm trống dạ dày, làm sạch cục máu đông và thức ăn [6]

1.7.4 Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm

Can thiệp nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân nguy cơ chảy máu trởlại Bệnh nhân nên được tiến hành nội soi trong 24 giờ từ lúc nhập viện, sau khihồi phục huyết động và vấn đề nội khoa khác Bệnh nhân nguy cơ cao như mạchnhanh, tụt huyết áp, nôn máu nên xem xét được nội soi trong vòng 12 giờ

Liệu pháp nội soi chia làm 3 nhóm: tiêm cầm máu, cầm máu bằngnhiệt, cầm máu cơ học

Tiêm cầm máu:

Sử dụng adrenalin, chất gây xơ hóa như cồn hay polidocanol hoặc dungdịch muối ưu trương Do tính cầm máu nhanh tuy nhiên không ổn định vàchắc chắn nên hiện nay, hiệp hội Tiêu hóa Châu Âu không khuyến khích sửdụng tiêm cầm máu đơn thuần mà nên kết hợp với các phương pháp cầm máukhác [40]

Cầm máu bằng nhiệt: Gồm có cầm máu bằng nhiệt tiếp xúc và không

tiếp xúc

 Cầm máu bằng nhiệt tiếp xúc: gồm đầu dò điện đa cực và đầu dò nhiệt.

 Cầm máu bằng nhiệt không tiếp xúc: Nd-YAG và cầm máu bằngArgon plasma

Clip là kim loại, thiết bị cơ học gây cầm máu bằng cách kẹp mạch máu

và mô xung quanh Mặc dù gây chèn ép mô, nhưng clip không gây viêm vàtổn thương mô cấp tính như tiêm xơ và cầm máu bằng nhiệt

Chỉ định can thiệp nội soi [17]:

 Forrest Ia và Ib: kết hợp các liệu pháp – tiêm Adrenalin với clip vớiclip cầm máu và cầm máu bằng nhiệt

 Forrest IIa: đơn liệu pháp – clip hoặc cầm máu bằng nhiệt

 Forrest IIb: kết hợp liệu pháp – tiêm cầm máu sau đó loại bỏ cục máuđông kết hợp với cầm máu bằng nhiệt hoặc clip

 Forrest IIc + III: không cần can thiệp cầm máu qua nội soi

1.7.5 Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác

 Phẫu thuật cầm máu

Trong 20 năm qua, điều trị nội soi thành công đã làm giảm có ý nghĩachỉ định ngoại khoa chảy máu do loét dạ dày hành tá tràng Có khoảng 10%trong số những bệnh nhân chảy máu tái phát phải điều trị ngoại khoa Chỉđịnh cho điều trị ngoại khoa được đặt ra theo khuyến cáo của Hội Khoa họcTiêu Hóa Việt Nam [10]:

 Điều trị nội soi lần 1 thất bại

 Chảy máu tái phát sau khi điều trị nội soi lần 2

 Những cơ sở không có nội soi cầm máu và điều trị nội khoa thất bại

 Nguy cơ thủng

Hình 1.2 Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT [18]

1.8 Xuất huyết tái phát

Mặc dù có nhiều phát triển trong điều trị nội khoa và nội soi can thiệp,tuy nhiên nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát vẫn còn tồn tại 10-30% các

trường hợp [45], [8] Xuất huyết tái phát làm tăng thời gian nằm viện, nguy cơ

tử vong và chi phí điều trị Theo dõi nguy cơ chảy máu tái phát và cầm máuthất bại dựa vào đánh giá lâm sàng diễn biến của bệnh nhân, các biểu hiệnnghi ngờ XHTH tái phát là [45]:

 Trên nội soi thấy có nguy cơ chảy máu tái phát cao Forrest Ia, Ib, IIa, IIb

 Nôn máu: sau khi đã nội soi cầm máu

 Đặt sonde dạ dày thấy máu đỏ tươi

 Dấu hiệu thiếu mãu não: kích thích, vật vã

 Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều

 Hb giảm > 20 g/ngày

Các yếu tố tiên lượng tái xuất huyết và tử vong bao gồm:

 Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mới nhập viện hoặc bệnh nhân nội trúđang điều trị bị xuất huyết tiêu hóa

 Có bệnh phối hợp như bệnh gan, thận

 Tình trạng huyết động và biểu hiện thần kinh do thiếu máu

 Ổ loét lớn > 2cm

 Thấy điểm phun máu khi nội soi

 Vị trí ổ loét ở mặt trước hoặc mặt sau hành tá tràng

+ Bệnh nhân XHTH cần truyền máu [55], [41], [38]

1.9 Các thang điểm tiên lượng

Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của xuất huyết tiêu hóa cao vànguy cơ tái xuất huyết, tử vong và xác định được những bệnh nhân nào cầnnội soi cấp cứu, thời gian nội soi là khi nào có ý nghĩa quan trọng trong việc

bố trí nguồn lực và các phương tiện điều trị Các khuyến cáo quốc tế gần đâyủng hộ việc sử dụng các bảng điểm để tiên lượng và xác định kế hoạch điềutrị và theo dõi các bệnh nhân XHTH cao không do giãn vỡ tĩnh mạch thựcquản để tiên lượng bệnh nhân, việc này có khả năng giảm số ngày và chi phínằm viện không cần thiết Ngày nay, có nhiều thang điểm để đánh giá bệnh

nhân xuất huyết tiêu hóa cao đã được ra đời, tuy nhiên, mỗi thang điểm cónhững phương diện đánh giá khác nhau và ưu, nhược điểm khác nhau Từ cácbảng điểm tiên lượng XHTH do loét DD-HTT có thể chia thành 3 nhómchính: Thang điểm chỉ có tham số lâm sàng, thang điểm chỉ có tham số nội soihoặc thang điểm có sự kết hợp của 2 tham số lâm sàng và nội soi

1.9.1 Thang điểm chỉ có biến nội soi

Bảng 1.2 Phân loại Forrest

Nguy cơ

thấp

IIc Có cặn đen

Không có SRHIII Đáy sạch

Phân loại Forrest lần đầu tiên được đưa ra năm 1974 trên tạp chí TheLancet, bởi Forrest J.A và cộng sự Nghiên cứu phân loại này được tiến hànhtrên 106 bệnh nhân với tổng cộng 111 lượt nội soi dạ dày – tá tràng, bao gồm

64 bệnh nhân nữ và 42 bệnh nhân nam Phân loại bệnh nhân dựa trên đặcđiểm nội soi của vết loét để phân tầng bệnh nhân thành các loại nguy cơ cao,thấp về mặt XHTH tái phát Phân loại Forrest chia ổ loét chảy máu ra thành 6loại khác nhau: FIa – máu phun thành tia, FIb – máu chảy rỉ rả, FIIa – có điểmmạch, FIIb – có cục máu đông ở đáy ổ loét, FIIc – ổ loét có cặn đen, FIII ổloét có đáy sạch Với FIa, FIb, FIIa, FIIb bệnh nhân được xếp vào nhóm cónguy cơ xuất huyết tiêu hóa gần đây (SRH- Signs of recent hemorrhage: dấuhiệu chảy máu gần đây), là nhóm bệnh nhân cần can thiệp trong quá trình nộisoi để cầm máu và giảm tỉ lệ tái xuất huyết Còn FIIc và FIII được xếp vàonhóm XHTH ổn định, không cần can thiệp trong quá trình nội soi [16]

1.9.2 Thang điểm sử dụng cả chỉ số lâm sàng và nội soi

Điểm số được đánh giá bởi nhiều yếu tố kết hợp các yếu tố lâm sàng vànội soi Thang điểm được đánh giá nhiều nhất là thang điểm Rockall, tuynhiên các thang điểm khác cũng được nhắc đến là thang điểm Baylor, thangđiểm Cidars – Sinai và gần đây có thang điểm PNED [1], [8], [2], [7]

Thang điểm Baylor:

Thang điểm Baylor được đưa ra bởi Sazeed và cộng sự từ năm 1993.thang điểm Baylor ban đầu được phát triển để dự đoán sự tái xuất huyết ởnhững bệnh nhân xuất huyết không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Hệ thốngtính điểm này, nằm trong khoảng từ 0 đến 24, được chia thành ba phần: (1)điểm số nội soi trước dựa trên tuổi và số lượng và mức độ nghiêm trọng củacác bệnh đồng thời; (2) điểm số nội soi dựa trên vị trí và dấu vết xuất huyết;

và (3) điểm số nội soi, bao gồm cả dấu hiệu trước nội soi và điểm nội soi.Điểm trước nội soi từ 6 trở lên, thang điểm đầy đủ từ 11 trở lên thì được phânloại vào nhóm nguy cơ cao có khả năng XHTH tái phát, với mức dự đoán cótính chính xác cao, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 0,26, giá trị dự đoán âm tính

là 0,1, giá trị dự đoán dương tính là 1,0 [1], [12]

Bảng 1.3 Thang điểm Baylor

Vị trí chảy máu

Biểu hiện chảy máu

Điểm trước nội soi bao gồm tuổi, bệnh phối hợp và mức độ nặng của bệnh.

Điểm trong nội soi gồm vị trí chảy máy và biểu hiện chảy máu.

Điểm sau nội soi gồm tất cả các yếu tố trên cộng lại.

Thang điểm Rockall đầy đu

Một trong những thang điểm thường được sử dụng nhất trên lâm sàng

hiện nay là thang điểm Rockall Hệ thống điểm Rockall được đưa ra lần đầuvào năm 1996, bao gồm Rockall lâm sàng và nội soi Hệ thống thang điểmnày được xây dựng dựa trên nghiên cứu về xác lập mối quan hệ giữa các yếu

tố nguy cơ tử vong và kết cục của bệnh nhân XHTH cao

Bảng 1.4 Thang điểm Rockall

Suy thận, suy gan, ung thư

Loét dạ dày hành tá tràng, vết trợt, viêm thực quản

Ung thư đường tiêu hóa trên

Dấu hiệu

chảy máu

Ổ loét sạch, chấm đen phẳng

Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm chảy máu, có cục máu đông

Nghiên cứu tiến hành năm 1993 trên 4185 đối tượng XHTH cao từ 16tuổi trở lên theo dõi trong 4 tháng Nghiên cứu này thấy các yếu tố tuổi, tìnhtrạng sốc, bệnh phối hợp, chẩn đoán và dấu hiệu chảy máu trên nội soi lànhững yếu tố nguy cơ độc tập tiên lượng tử vong Sau đó nhóm tác giả đã mởrộng thêm nghiên cứu vào năm 1994 với 1625 bệnh nhân tham gia vào nghiêncứu được theo dõi trong giai đoạn 3 tháng để phân tích ý nghĩa của các yếu tốnguy cơ, xây dựng giá trị tiên lượng của thang điểm này Thang điểm này xácđịnh được 15% bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và 26% bệnh nhân sau khi

thực hiện nội soi được phân vào nhóm nguy cơ thấp về tỷ lệ tử vong vàXHTH tái phát do đó xem xét cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc xuất việnsớm để giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [11]

Thang điểm Cedars - Sinai

CSMCPI được phát triển vào năm 1996 bởi Hay et al, CSMCPI dựatrên 4 biến số trước đây được xác định là yếu tố dự báo độc lập về kết cục ởbệnh nhân mắc XHTH cao: Tổn thương nội soi, triệu chứng lúc nhập viện,huyết động không ổn định và số lượng bệnh đi kèm CSMCPI dao động từ 0 đến

11 CSMCPI có thể giúp chọn những bệnh nhân có nguy cơ thấp thích hợp choviệc xuất viện sớm Bảy mươi phần trăm bệnh nhân XHTH cao (349 trong số500) được coi là có nguy cơ thấp theo sự cắt giảm này Biến chứng xảy ra ở 2bệnh nhân (0,6%) được phân loại là nguy cơ thấp Việc áp dụng CSMCPI giúplàm giảm thời gian nhập viện ở 79% của tất cả các trường hợp có nguy cơ thấpvới khả năng giảm 2,1 giường mỗi ngày cho mỗi bệnh nhân [10]

1.9.3 Thang điểm sử dụng điểm lâm sàng:

Một số nghiên cứu đã cố gắng phát triển hệ thống tính điểm lâm sàng đểphân tầng nguy cơ Những điểm số rủi ro này có thể được sử dụng để giúp cácbác sĩ quyết định nhu cầu nhập viện, mức độ theo dõi nội trú và thời gian tiếnhành nội soi

Bảng điểm lâm sàng có thể hữu ích để xác định những bệnh nhân cónguy cơ cao cần nhập viện để điều trị và những bệnh nhân có nguy cơ thấp cóthể được theo dõi ngoại trú Các điểm lâm sàng chính được báo cáo trong tàiliệu là điểm Rockall lâm sàng, điểm số Glasgow-Blatchford (GBS), điểm sốkhác như AIMS65 và mới nhất là điểm số T-score được mô tả gần đây

Thang điểm AIMS 65

Saltzman và cộng sự đã phát triển một điểm số nguy cơ viết tắt tênAIMS65 kết hợp mức albumin < 3,0 g / dL (A), tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR)

> 1,5 (I), trạng thái tinh thần bị thay đổi (M), huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg(S) và tuổi > 65 tuổi (65) [13].

Bảng 1.5 Thang điểm AIMS65

Trong thực hành lâm sàng có rất nhiều bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

có bệnh tim mạch phối hợp và phải dùng các thuốc chống đông, những nhóm

Bn này có thể có tổn thương không nặng nề trên nội soi nhưng lại có nguy cơcao xuất huyết tiêu hóa tái phát do phải dùng các thuốc chống đông Trongcác bảng điểm và chỉ số tiên lượng Bn xuất huyết tiêu hóa chỉ có duy nhất chỉ

số AIMS65 là có yếu tố chống đông trong đánh giá, do đó AIMS65 là chỉ sốrất tốt để áp dụng cho các đối tượng Bn này Chỉ số AIMS65 cũng được dùng

để đánh giá nguy cơ tử vong của Bn xuất huyết tiêu hóa, với Bn có nhiều hơn

2 yếu tố thì có nguy cơ tử vong cao[13]

Thang điểm Rockall lâm sàng:

Điểm Rockall lâm sàng, không có nội soi, có thể được sử dụng để cảithiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân bằng cách xác định những bệnh nhân ít cókhả năng yêu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên sâu và chọn chúng để đánhgiá nội soi như bệnh nhân ngoại trú, cho phép tiết kiệm tài nguyên đáng kể

Tham và cộng sự đã báo cáo rằng những bệnh nhân được phân loại lànguy cơ thấp, ví dụ số điểm Rockall lâm sàng là 0, có thể được quản lý ngoại trú

vì những bệnh nhân này không có kết quả bất lợi và không cần truyền máu [19]

Pang và cộng sự đã chứng minh rằng Rockall lâm sàng có thể hữu ích

để xác định nơi điều trị thích hợp cho bệnh nhân XHTH không do tăng áp lựctĩnh mạch cửa Trong nghiên cứu này 60,5% bệnh nhân có điểm số Rockalllâm sàng nhỏ hơn 4 (nguy cơ thấp) có tỷ lệ tử vong 3,2%, có nghĩa là họ cóthể được quản lý tại cộng đồng Mặt khác, từ 39,5% bệnh nhân có điểmRockall lâm sàng từ 4 trở lên (nguy cơ cao), tỷ lệ tử vong có tỷ lệ 22,4%, chỉ

ra rằng những bệnh nhân đó nên được điều trị nội trú, chuyên khoa [10]

Thang điểm Glasgow Blatchford (GBS)

Thang điểm Glasgow Blatchford là thang điểm chỉ sử dụng lâm sàng

để tiên lượng bệnh nhân dựa vào các tiêu chí: Ure máu, lượng hemoglobin,huyết áp âm thu và các tiêu chí khác (mạch nhanh, phân đen, ngất xỉu, cóbệnh gan hoặc bệnh tim) Thang điểm Glasgow Blatchford được khuyến cáo

sử dụng để dự đoán nhu cầu điều trị (truyền máu, điều trị nội soi hoặc canthiệp phẫu thuật) Điểm lâm sàng này được phát triển từ một nhóm nghiêncứu gồm 1748 bệnh nhân XHTH cao được điều trị ở 19 trung tâm ở Scotland.Tính năng lớn nhất của thang điểm Glasgow Blatchford là khả năng xác địnhbệnh nhân có nguy cơ thấp (thang điểm Glasgow Blatchford = 0), nhữngngười không cần phải nhập viện Với giá trị tiên đoán âm tính cao, thang điểmGlasgow Blatchford chỉ ra rằng hầu hết các bệnh nhân có điểm số bằng 0 cóthể được xuyết viện và điều trị ngoại trú an toàn Đổi lại độ đặc hiệu thấp(32%), trong một nghiên cứu khác của Vương quốc Anh, 142 bệnh nhân cónguy cơ thấp được quản lý mà không cần nhập viện, không ai trong số họ yêucầu can thiệp nội soi, truyền máu hoặc phẫu thuật Trong nghiên cứu thuần tậpnày tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 0% [43]

Bảng 1.6 Thang điểm Glasgow Blatchford

Các chỉ số đánh giá Điể

m Các chỉ số đánh giá

Điểm

Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết sắc tố ở BN nữ (g/dl)

Thang điểm T-score

Một nghiên cứu của Ý đã phát triển điểm số T bao gồm 4 thông số lâmsàng thường được đánh giá trong XHTH cao: (1) thể trạng chung (xấu, trunggian, tốt); (2) mạch ( < 90 nhịp / phút, 90-110 nhịp / phút, > 110 nhịp / phút);(3) huyết áp tâm thu ( < 90 mmHg, 90-110 mmHg, > 110 mmHg); và (4) mứchemoglobin ( ≤ 8 g / dL, 9-10 g / dL, > 10 g / dL) Với tổng số điểm trongcác nhóm, thang điểm chia làm 3 nhóm: T1: nhóm nguy cơ cao, điểm ≤6, T2:nhóm nguy cơ trung bình, điểm: 7-9, T3: nhóm nguy cơ thấp, điểm: ≥10 [10],[17], [18]

Bảng 1.7 Thang điểm T-score