BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN MAI xxx 2. Sinh ngày: 11052018 3. Tuổi: 10 ngày 4. Giới tính: Nữ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ:207A B2 – Trại Găng – Thanh Nhàn – Hai Bà Trưng – Hà Nội 7. Họ và tên bố: Nguyễn Huy Hoàng, 28 tuổi, trình độ văn hóa 1212, nghề nghiệp: Lái xe. 8. Họ và tên mẹ: Mai Thị Ngọc, 28 tuổi, trình độ văn hóa 1212, nghề nghiệp: Nội trợ 9. Người nhà cần báo tin: Mẹ Mai Thị Ngọc, sđt 0973429xxx 10. Thời gian vào viện: 10 giờ 25 ngày 21052018 11. Thời gian làm bệnh án: 11 giờ ngày 21052018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Vàng da 2. Bệnh sử: Ngày thứ 3 sau sinh trẻ xuất hiện vàng da vùng mặt, vàng da tăng dần, không sốt, không quấy khóc, không bỏ bú, không nôn trớ, nước tiểu không sẫm màu, đại tiện phân hoa cà hoa cải, không lẫn máu, gia đình cho trẻ phơi nắng vào buổi sáng qua cửa kính, còn mặc quần áo, 10 phútngày vàng da không đỡ => vào khoa Nhi Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ là con thứ 2 , đủ tháng, đẻ , đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g 2.2 Dinh dưỡng Bú mẹ hoàn toàn, trung bình 8 lầnngày. Bổ sung thức ăn: 2 ngày đầu ăn sữa công thức Ăn uống trong đợt bệnh: không bỏ bú. 2.3 Tiêm phòng Các vắc xin đã được tiêm: viêm gan B. 2.4 Gia đình và xung quanh Gia đình: Chị gái 4 tuổi vàng da tăng bilirubin tự do lúc 4 ngày tuổi điều trị chiếu đèn tại bệnh viện Thanh Nhàn. Bố hút thuốc lá. 3. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh Cân nặng 2.900g, chiều cao không đo được do trẻ ở tư thế gấp chân. Kích thước vòng đầu 32 cm, vòng ngực 31.2 cm Nhiệt độ 36.5 oC, mạch 144 lầnphút, nhịp thở 50 lầnphút 4. Khám bộ phận 4.1 Khám da, cơ, xương Da và phần phụ của da + Da vàng sáng đến vùng 5 theo Krammer, niêm mạc mắt, miệng vàng, củng mạc mắt vàng. + Không có bệnh lý trên da: xuất huyết, nốt phòng, mụn ban dị ứng (mày đay), bướu huyết thanh, bướu máu. + Tóc dài 3cm, móng tay dài trùm quá ngón. Cơ + Cơ chắc + Trương lực cơ tăng: tay, chân gấp nhẹ. + Vòng cánh tay: + Vòng đùi Xương + Đầu: thóp trước kích thước 2x2.2 mm, không có các bướu xương 4.2 Tuần hoàn Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập ở khoảng khoang liên sườn 4, lệch trái so với đường giữa đòn trái khoảng 1 cm. Tim đều, rõ, tần số 144 chu kỳphút Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch quay bắt rõ 4.3 Hô hấp Rì rào phế nang rõ, đều hai bên, Không rales, không rút lõm lồng ngực. Tần số thở 44 chu kỳphút. 5.2 Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, rốn khô Không có khối bất thường Gan lách không sờ thấy. Có nhu động ruột Đi ngoài phân hoa cà hoa cải, không nhầy, không lẫn máu, 34 lầnngày 4.4 Tiết niệu sinh dục Thắt lưng không nóng đỏ Môi lớn che kín âm vật và môi nhỏ Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không theo dõi số lượng 4.5 Thần kinh Thóp phẳng Các phản xạ sơ sinh: bắt vú tốt, phản xạ 4 điểm, phản xạ cầm nắm thực hiện tốt. Hội chứng màng não () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4.6 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ , 10 ngày tuổi, vào viện ngày 21tháng 5 vì vàng da bệnh diễn biến được 7 ngày. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án thấy có các triệu chứng chính sau: Trẻ tỉnh, không bỏ bú, không quấy khóc, không nôn trớ. Hội chứng vàng da (+): Da vàng sáng đến vùng 5, niêm mạc mắt, miệng, củng mạc mắt vàng. Hội chứng xuất huyết (): không xuất huyết dưới da, gan lách không sờ thấy. Hội chứng thiếu máu () Nước tiểu vàng trong. Phân hoa cà hoa cải. Các phản xạ sơ sinh thực hiện tốt. Gia đình có chị gái 4 tuổi mắc vàng da sơ sinh do tăng bilirubin. Qua các triệu chứng trên nghĩ đến trẻ mắc vàng da do tăng billirubin tự do. 6. Các kết quả cận lâm sàng Công thức máu: RBC: 3.01TL, HGB 106gL, HCT 29.1% Các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường. Hóa sinh máu: Bilirubin toàn phần 382.5umolL Bilirubin trực tiếp 19.5umolL. Albumin máu 36.2 gL AST 26,6 UL ALT 12.0 UL 7. Chẩn đoán xác định Vàng da do tăng bilirubin tự do 8. Hướng xử trí Chiếu đèn vàng da Bổ sung dịch. Duy trì bú mẹ.
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
1 Họ và tên: NGUYỄN MAI xxx
2 Sinh ngày: 11/05/2018
3 Tuổi: 10 ngày
4 Giới tính: Nữ
5 Dân tộc: Kinh
6 Địa chỉ:207A B2 – Trại Găng – Thanh Nhàn – Hai Bà Trưng – Hà Nội
7 Họ và tên bố: Nguyễn Huy Hoàng, 28 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề nghiệp: Lái xe
8 Họ và tên mẹ: Mai Thị Ngọc, 28 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề nghiệp: Nội trợ
9 Người nhà cần báo tin: Mẹ Mai Thị Ngọc, sđt 0973429xxx
10 Thời gian vào viện: 10 giờ 25 ngày 21/05/2018
11.Thời gian làm bệnh án: 11 giờ ngày 21/05/2018
1 Lý do vào viện: Vàng da
2 Bệnh sử:
Ngày thứ 3 sau sinh trẻ xuất hiện vàng da vùng mặt, vàng da tăng dần, không sốt, không quấy khóc, không bỏ bú, không nôn trớ, nước tiểu không sẫm màu, đại tiện phân hoa cà hoa cải, không lẫn máu, gia đình cho trẻ phơi nắng vào buổi sáng qua cửa kính, còn mặc quần áo, 10 phút/ngày vàng da không đỡ => vào khoa Nhi
Tiền sử
2.1 Sản khoa
Trẻ là con thứ 2 , đủ tháng, đẻ , đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g
2.2 Dinh dưỡng
- Bú mẹ hoàn toàn, trung bình 8 lần/ngày
- Bổ sung thức ăn: 2 ngày đầu ăn sữa công thức
- Ăn uống trong đợt bệnh: không bỏ bú
2.3 Tiêm phòng
Các vắc xin đã được tiêm: viêm gan B
Trang 22.4 Gia đình và xung quanh
Gia đình: Chị gái 4 tuổi vàng da tăng bilirubin tự do lúc 4 ngày tuổi điều trị chiếu đèn tại bệnh viện Thanh Nhàn
Bố hút thuốc lá
3 Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh
- Cân nặng 2.900g, chiều cao không đo được do trẻ ở tư thế gấp chân
- Kích thước vòng đầu 32 cm, vòng ngực 31.2 cm
- Nhiệt độ 36.5 oC, mạch 144 lần/phút, nhịp thở 50 lần/phút
4 Khám bộ phận
4.1 Khám da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da
+ Da vàng sáng đến vùng 5 theo Krammer, niêm mạc mắt, miệng vàng, củng mạc mắt vàng
+ Không có bệnh lý trên da: xuất huyết, nốt phòng, mụn ban dị ứng (mày đay), bướu huyết thanh, bướu máu
+ Tóc dài 3cm, móng tay dài trùm quá ngón
- Cơ
+ Cơ chắc
+ Trương lực cơ tăng: tay, chân gấp nhẹ
+ Vòng cánh tay:
+ Vòng đùi
- Xương
+ Đầu: thóp trước kích thước 2x2.2 mm, không có các bướu xương 4.2 Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
Mỏm tim đập ở khoảng khoang liên sườn 4, lệch trái so với đường giữa đòn trái khoảng 1 cm
Tim đều, rõ, tần số 144 chu kỳ/phút
Không có tiếng thổi bệnh lý
Mạch quay bắt rõ
4.3 Hô hấp
Rì rào phế nang rõ, đều hai bên,
Không rales, không rút lõm lồng ngực
Trang 3Tần số thở 44 chu kỳ/phút
5.2 Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, rốn khô
- Không có khối bất thường
- Gan lách không sờ thấy
- Có nhu động ruột
- Đi ngoài phân hoa cà hoa cải, không nhầy, không lẫn máu, 3-4
lần/ngày
4.4 Tiết niệu sinh dục
Thắt lưng không nóng đỏ
Môi lớn che kín âm vật và môi nhỏ
Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không theo dõi số lượng
4.5 Thần kinh
Thóp phẳng
Các phản xạ sơ sinh: bắt vú tốt, phản xạ 4 điểm, phản xạ cầm nắm thực hiện tốt
Hội chứng màng não (-)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.6 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ , 10 ngày tuổi, vào viện ngày 21tháng 5 vì vàng da bệnh diễn biến được 7 ngày Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án thấy có các triệu chứng chính sau:
Trẻ tỉnh, không bỏ bú, không quấy khóc, không nôn trớ.
Hội chứng vàng da (+): Da vàng sáng đến vùng 5, niêm mạc mắt, miệng, củng mạc mắt vàng
Hội chứng xuất huyết (-): không xuất huyết dưới da, gan lách không sờ thấy
Hội chứng thiếu máu (-)
Nước tiểu vàng trong
Phân hoa cà hoa cải
Các phản xạ sơ sinh thực hiện tốt
Gia đình có chị gái 4 tuổi mắc vàng da sơ sinh do tăng bilirubin
Trang 4Qua các triệu chứng trên nghĩ đến trẻ mắc vàng da do tăng billirubin tự do
6 Các kết quả cận lâm sàng
- Công thức máu:
RBC: 3.01T/L,
HGB 106g/L,
HCT 29.1%
Các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường
- Hóa sinh máu:
Bilirubin toàn phần 382.5umol/L
Bilirubin trực tiếp 19.5umol/L
Albumin máu 36.2 g/L
AST 26,6 U/L
ALT 12.0 U/L
7 Chẩn đoán xác định
Vàng da do tăng bilirubin tự do
8 Hướng xử trí
Chiếu đèn vàng da
Bổ sung dịch
Duy trì bú mẹ