BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I. Hành chính Họ và tên: Đoàn Thị xx Tuổi: 22t Nghề nghiệp: công nhân may Địa chỉ: xx huyện Thanh Thú tỉnh Phú Thọ Người liên lạc: Trịnh Quang xx sdt: xx Mã số bv: 15063450 Ngày giờ vào viện: 01h20 ngày 0502018 Ngày giờ vào khoa: 2h ngày 05022018 Ngày làm bệnh án: 0502018 II. Chuyên môn 1. Lí do vào viện: thai 41 tuần con lần 1 đau bụng 2. Tiền sử Sản phụ khoa: Tình hình kinh nguyệt: có kinh năm 14t, chu kì kinh nguyệt đều, chu kì kinh là 30, hành kinh: 4 ngày. Lấy chồng năm 20 tuổi PARA: 0000 Ngày kinh cuối: 2342107 dự kiến sinh: 30012018 Chưa phát hiện mắc các bệnh lí phụ khoa. Nội ngoại khoa: chưa phát hiện gì bất thường 3. Bệnh sử Sản phụ mang thai 41t con lần 1. Quá trình thai nghén bình thường, tăng 13kg. Đã tiêm phòng 2 lần ở phòng khám tư 2 tháng trước, dự kiến sinh là 3001018. Triệu chứng vào viện: cách vào viện 2 tiếng bệnh bắt đầu thấy đau bụng từng cơn, đau vùng dưới rốn lan ra khắp bụng, mỗi cơn đau kéo dài 23, khoảng 10 phút xuất hiện 1 cơn. Không ra máu, dịch nhầy âm đạo. Không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to. Dấu hiệu sinh tồn: M: 85lp Háp: 13080 Nhiệt độ: 37,2 Nhịp thở: 19 lp Chiều cao: 1m58 Cân nặng: 60kg Tim thai: 140 lp 2. Bộ phận • Khám tuần hoàn Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Chạm dội bard (), Hazer (), không có ổ đập bất thường. Nhịp tim đều, tiếng T1, T2 rõ; không có tiếng thổi bệnh lí. • Khám hô hấp Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang 2 bên rõ, không nghe thấy tiếng thổi, không rales. • Sản khoa ٭ Khám ngoài Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc Leopold 1: sờ thấy khối tròn, mềm, không di dộng > mông ở đáy tử cung 2: Bên phải: tứ chi, bên trái :lưng 3: sờ thấy khối trong cứng, di động > đầu ở hạ vị 4: 2 bàn tay hướng vào trong. Chiều cao TC: 33 cm, Vòng bụng: 92 cm > ước lượng cân nặng thai nhi là: 3,125 Kg Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140lp ,đều, rõ. ٭ Âm đạo vào tầng sinh môn Âm đạo tầng sinh môn không có gì bất thường Âm đạo trơn láng. Cổ tử cung: Ngả trước, mềm, xóa 50%, chưa mở. ٭Khung chậu: không có gì bất thường. • Các cơ quan khác: không có gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án. Sản phụ 22 tuổi, thai lần 1 tuần thứ 41, vào viện do đau bụng vùng dưới rốn. Tiền sử PARA 0000. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. HCTM (), HCNT (). Đau bụng vùng dưới rốn thành cơn, tăng dần, không ra dịch, máu âm đạo. Khám bụng: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt, CCTC: 33cm, VB: 92 cm. Tim thai ở vị trí dưới rốn bên trai, nhịp đều 140lp. Ước lượng trọng lượng thai nhi: 3,125 kg Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, CTC mềm, đã xóa 50%, chưa mở. Ối còn, đầu ối dẹt. V. Chẩn đoán Sản phụ thai 41 tuần , con so, đang chuyển dạ, ối còn. VI. Xét nghiệm Công thức máu cơ bản: SLHC: 4,25 GL, HST: 121 gL, Hematocrit: 0.361 LL SLBC: 9,4 TL , Tiểu cầu: 231 TL Nhóm máu O HBsAg (), HIV () Sinh hóa máu: Glucose: 4,8 mmoll, Ure: 4,7 mmoll, Creatinin: 55 umoll Protein: 66,8 gL , Cholesterol: 9 mmoll Đông máu: Fibrinogen: 5,56 gL, APTT time: 25,8 s, INR: 0,94 Siêu âm thai: số lượng thai 1, chỉ số thai nhi trong giới hạn bình thường. VII. Tiên lượng Theo dõi đẻ đường dưới.
Trang 1BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I Hành chính
Họ và tên: Đoàn Thị xx
Tuổi: 22t
Nghề nghiệp: công nhân may
Địa chỉ: xx huyện Thanh Thú tỉnh Phú Thọ
Người liên lạc: Trịnh Quang xx sdt: xx
Mã số bv: 15063450
Ngày giờ vào viện: 01h20 ngày 05/02/018
Ngày giờ vào khoa: 2h ngày 05/02/2018
Ngày làm bệnh án: 05/02/018
II Chuyên môn
1 Lí do vào viện: thai 41 tuần con lần 1 đau bụng
2 Tiền sử
- Sản phụ khoa:
Tình hình kinh nguyệt: có kinh năm 14t, chu kì kinh nguyệt đều, chu kì kinh là 30, hành kinh: 4 ngày
Lấy chồng năm 20 tuổi PARA: 0000
Ngày kinh cuối: 23/4/2107 dự kiến sinh: 30/01/2018
Chưa phát hiện mắc các bệnh lí phụ khoa
- Nội ngoại khoa: chưa phát hiện gì bất thường
3 Bệnh sử
Sản phụ mang thai 41t con lần 1 Quá trình thai nghén bình thường, tăng 13kg Đã tiêm phòng 2 lần ở phòng khám tư 2 tháng trước, dự kiến sinh
là 30/01/018
Triệu chứng vào viện: cách vào viện 2 tiếng bệnh bắt đầu thấy đau bụng từng cơn, đau vùng dưới rốn lan ra khắp bụng, mỗi cơn đau kéo dài 2-3,
Trang 2khoảng 10 phút xuất hiện 1 cơn Không ra máu, dịch nhầy âm đạo Không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường
III Khám bệnh
1 Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
Dấu hiệu sinh tồn: M: 85l/p H/áp: 130/80
Nhiệt độ: 37,2 Nhịp thở: 19 l/p
Chiều cao: 1m58 Cân nặng: 60kg
Tim thai: 140 l/p
2 Bộ phận
Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Chạm dội bard (-), Hazer (-), không có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, tiếng T1, T2 rõ; không có tiếng thổi bệnh lí
• Khám hô hấp
- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang 2 bên rõ, không nghe thấy tiếng thổi, không rales
• Sản khoa
٭ Khám ngoài
- Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc
Trang 3- Leopold 1: sờ thấy khối tròn, mềm, không di dộng > mông ở đáy tử cung
2: Bên phải: tứ chi, bên trái :lưng
3: sờ thấy khối trong cứng, di động > đầu ở hạ vị
4: 2 bàn tay hướng vào trong
- Chiều cao TC: 33 cm, Vòng bụng: 92 cm > ước lượng cân nặng thai nhi là: 3,125 Kg
- Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
- Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p ,đều, rõ
٭ Âm đạo vào tầng sinh môn
- Âm đạo tầng sinh môn không có gì bất thường
- Âm đạo trơn láng
- Cổ tử cung: Ngả trước, mềm, xóa 50%, chưa mở
٭Khung chậu: không có gì bất thường
• Các cơ quan khác: không có gì bất thường
IV Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 22 tuổi, thai lần 1 tuần thứ 41, vào viện do đau bụng vùng dưới rốn Tiền sử PARA 0000 Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
HCTM (-), HCNT (-)
Đau bụng vùng dưới rốn thành cơn, tăng dần, không ra dịch, máu âm đạo
Khám bụng: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt, CCTC: 33cm, VB: 92 cm Tim thai ở vị trí dưới rốn bên trai, nhịp đều 140l/p
Ước lượng trọng lượng thai nhi: 3,125 kg
Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, CTC mềm, đã xóa 50%, chưa mở Ối còn, đầu ối dẹt
Trang 4V Chẩn đoán
Sản phụ thai 41 tuần , con so, đang chuyển dạ, ối còn
VI Xét nghiệm
Công thức máu cơ bản:
SLHC: 4,25 G/L, HST: 121 g/L, Hematocrit: 0.361 L/L SLBC: 9,4 T/L , Tiểu cầu: 231 T/L
Nhóm máu O
HBsAg (-), HIV (-)
Sinh hóa máu:
Glucose: 4,8 mmol/l, Ure: 4,7 mmol/l, Creatinin: 55 umol/l Protein: 66,8 g/L , Cholesterol: 9 mmol/l
Đông máu:
Fibrinogen: 5,56 g/L, APTT time: 25,8 s, INR: 0,94 Siêu âm thai: số lượng thai 1, chỉ số thai nhi trong giới hạn bình thường
VII Tiên lượng
Theo dõi đẻ đường dưới