BỆNH ÁN NHI KHOA Mã BA: 180405910 I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN HÀ xxx 2. Sinh ngày: 952018 3. Tuổi: 5 ngày tuổi 4. Giới tính: Nữ 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: số x Tôn Tây Hồ Hà Nội 7. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Minh x Trình độ văn hóa: 1212 SĐT: x 8. Họ và tên bố: Nguyễn Thọ Cường Trình độ văn hóa: 1212 SĐT: x 9. Thời gian vào viện: 16h, ngày 14 5 2018 10. Thời gian làm bệnh án: 15 5 2018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Vàng da 2. Bệnh sử: Trẻ đẻ non đang theo dõi trên phòng Sơ sinh khoa Sản bệnh viện Bạch Mai, ngày nay trẻ xuất hiện vàng da tăng dần vùng mặt cổ, toàn thân và tứ chi, trừ lòng bàn tay bàn chân, không sốt, không ho, ngủ ngoan, chơi ngoan, bú sữa bình được, không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường => chuyển khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ là con thứ 2 , thiếu tháng: 35 tuần tuổi, đẻ mổ do cơn co tử cung không kiểm soát được bằng thuốc, đẻ ra khóc ngay, chỉ số APGAR sau 1 p: 9 điểm, cân nặng lúc đẻ 2500g. Tuần thứ 34 thai kỳ, mẹ phát hiện Đái tháo đường thai kì, đang điều trị insulin 2.2 Dinh dưỡng Sữa mẹ về chậm, trẻ được bú sữa ngoài cách 1 2 tiếng cho ăn 1 lần, mỗi lần từ 515ml 2.3 Phát triển: Thể chất: chưa biết lẫy, chưa biết bò Tinh thần: chưa biết hướng mắt theo vật màu sắc, chưa biết theo bố mẹ. 2.4 Bệnh lý: chưa phát hiện bất thường 2.5 Tiêm phòng: bổ sung vitamin K 2.6 Gia đình và xung quanh: Mẹ ĐTĐ thai kỳ điều trị insulin III. KHÁM BỆNH Hiện tại, ngày thứ 2 sau vào khoa. 1. Khám toàn thân: Trẻ ngủ ngoan Chiều dài: 50cm Cân nặng: chưa rõ Vòng đầu: 32cm. Vòng ngực: 29cm. Dấu hiệu sinh tồn: M: 148 ckp SpO2 khí phòng: 96% to: 37oC Nt: 38 2. Khám bộ phận a. Da cơ xương Da vàng đậm các vùng: mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá trở lên Quầng vú hồng nhạt, đường kính 6mm, có núm vú nổi lên mặt da Da mềm mại, không phù, lớp mỡ dưới da bình thường. Môi khô, lưỡi sạch. Véo da (). Lông, tóc bình thường, móng trùm hết đầu chi Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay Vận động tốt, trương lực cơ tăng, cơ lực bình thường. Thóp trước không phồng, kích thước khoảng 2x2,2cm. Không có dị dạng xương, khớp. b. Hô hấp. Lồng ngực đi động theo nhịp thở Rút lõm lồng ngực () Phập phồng cánh mũi () Thở đều, chu kỳ 38lp. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Phổi thông khí đều, không rale c. Tuần hoàn Mỏm tim vị trí KLS 3,4 giao đường trung đòn. Rung miu (). Tim đều, tần số 150 chu kỳphút. Không có các tiếng tim bất thường. Mạch quay bắt rõ. d. Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ. Không thấy u cục bất thường. Gan lách không sờ thấy. Gõ trong. Đại tiện ngày 4 lần phân vàng, nát, không mùi chua e. Thận tiết niệu. Nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng Không có tiếng thổi động mạch thận. f. Thần kinh Phản xạ sơ sinh: bình thường g. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhi nữ, 6 ngày tuổi, tiền sử thai non, 35 tuần, đẻ mổ vào viện vì vàng da, diễn biến 1 ngày nay. Hiện tại ngày thứ 2 sau vào khoa, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ ngủ ngoan, không sốt Vàng da vùng V4: vùng mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá trở lên Trẻ bú bình được, không nôn trớ, không đi ỉa Huyết động ổn, hô hấp chưa phát hiện bất thường Không dị tật bẩm sinh, phản xạ sơ sinh bình thường IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hội chứng vàng da sơ sinh V. CẬN LÂM SÀNG Định lượng Bilirubin tp: tăng mạnh: 263.3 micromoll Định lượng Bilirubin tt: 7.8 GOT: tăng nhẹ : 34UL GPT: 9 UL Đề xuất cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, xác định nhóm máu con, mẹ, test Coombs trực tiếp, gián tiếp VI. CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH Hội chứng vàng da sơ sinh VII. HƯỚNG XỬ TRÍ Chiếu đèn theo phác đồ Dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ và bé Hướng dẫn mẹ vệ sinh cho trẻ sơ sinh
BỆNH ÁN NHI KHOA Mã BA: 180405910 I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN HÀ xxx Sinh ngày: 9/5/2018 Tuổi: ngày tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: số x Tôn- Tây Hồ- Hà Nội Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Minh x Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: x Họ tên bố: Nguyễn Thọ Cường Trình độ văn hóa: 12/12 SĐT: x Thời gian vào viện: 16h, ngày 14 / / 2018 10.Thời gian làm bệnh án: 15/ / 2018 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Vàng da Bệnh sử: Trẻ đẻ non theo dõi phòng Sơ sinh khoa Sản bệnh viện Bạch Mai, ngày trẻ xuất vàng da tăng dần vùng mặt cổ, toàn thân tứ chi, trừ lòng bàn tay bàn chân, khơng sốt, khơng ho, ngủ ngoan, chơi ngoan, bú sữa bình được, khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường => chuyển khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Tiền sử 2.1 Sản khoa Trẻ thứ , thiếu tháng: 35 tuần tuổi, đẻ mổ co tử cung không kiểm sốt thuốc, đẻ khóc ngay, số APGAR sau p: điểm, cân nặng lúc đẻ 2500g Tuần thứ 34 thai kỳ, mẹ phát Đái tháo đường thai kì, điều trị insulin 2.2 Dinh dưỡng Sữa mẹ chậm, trẻ bú sữa cách 1- tiếng cho ăn lần, lần từ 5-15ml III 2.3 Phát triển: - Thể chất: chưa biết lẫy, chưa biết bò - Tinh thần: chưa biết hướng mắt theo vật màu sắc, chưa biết theo bố mẹ 2.4 Bệnh lý: chưa phát bất thường 2.5 Tiêm phòng: bổ sung vitamin K 2.6 Gia đình xung quanh: Mẹ ĐTĐ thai kỳ điều trị insulin KHÁM BỆNH Hiện tại, ngày thứ sau vào khoa Khám toàn thân: - Trẻ ngủ ngoan - Chiều dài: 50cm Cân nặng: chưa rõ Vòng đầu: 32cm Vòng ngực: 29cm - Dấu hiệu sinh tồn: M: 148 ck/p SpO2 khí phòng: 96% to: 37oC Nt: 38 Khám phận a Da xương - Da vàng đậm vùng: mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá trở lên - Quầng vú hồng nhạt, đường kính 6mm, có núm vú lên mặt da - Da mềm mại, khơng phù, lớp mỡ da bình thường - Môi khô, lưỡi - Véo da (-) - Lơng, tóc bình thường, móng trùm hết đầu chi - Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại - Vận động tốt, trương lực tăng, lực bình thường - Thóp trước khơng phồng, kích thước khoảng 2x2,2cm - Khơng có dị dạng xương, khớp b Hơ hấp - Lồng ngực động theo nhịp thở - Rút lõm lồng ngực (-) Phập phồng cánh mũi (-) - Thở đều, chu kỳ 38l/p - Rung bên - Gõ toàn trường phổi - Phổi thơng khí đều, khơng rale c Tuần hồn - Mỏm tim vị trí KLS 3,4 giao đường trung đòn - Rung miu (-) - Tim đều, tần số 150 chu kỳ/phút - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch quay bắt rõ d Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở, khơng có tuần hồn bàng hệ - Khơng thấy u cục bất thường - Gan lách không sờ thấy - Gõ - Đại tiện ngày lần phân vàng, nát, không mùi chua e Thận tiết niệu - Nước tiểu vàng trong, khơng rõ số lượng - Khơng có tiếng thổi động mạch thận f Thần kinh - Phản xạ sơ sinh: bình thường g Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, tiền sử thai non, 35 tuần, đẻ mổ vào viện vàng da, diễn biến ngày Hiện ngày thứ sau vào khoa, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát triệu chứng hội chứng sau: Trẻ ngủ ngoan, không sốt Vàng da vùng V4: vùng mặt, cổ, thân, tứ chi tính từ mắt cá trở lên Trẻ bú bình được, khơng nơn trớ, khơng ỉa Huyết động ổn, hô hấp chưa phát bất thường Không dị tật bẩm sinh, phản xạ sơ sinh bình thường IV V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hội chứng vàng da sơ sinh CẬN LÂM SÀNG Định lượng Bilirubin tp: tăng mạnh: 263.3 micromol/l Định lượng Bilirubin tt: 7.8 GOT: tăng nhẹ : 34U/L GPT: U/L - VI Đề xuất cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, xác định nhóm máu con, mẹ, test Coombs trực tiếp, gián tiếp CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH Hội chứng vàng da sơ sinh VII HƯỚNG XỬ TRÍ - Chiếu đèn theo phác đồ - Dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ bé - Hướng dẫn mẹ vệ sinh cho trẻ sơ sinh ... Coombs trực tiếp, gián tiếp CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH Hội chứng vàng da sơ sinh VII HƯỚNG XỬ TRÍ - Chiếu đèn theo phác đồ - Dinh dưỡng đầy đủ cho mẹ bé - Hướng dẫn mẹ vệ sinh cho trẻ sơ sinh ... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, tiền sử thai non, 35 tuần, đẻ mổ vào viện vàng da, diễn biến ngày Hiện ngày thứ sau vào khoa, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát triệu... chưa phát bất thường Không dị tật bẩm sinh, phản xạ sơ sinh bình thường IV V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hội chứng vàng da sơ sinh CẬN LÂM SÀNG Định lượng Bilirubin tp: tăng mạnh: 263.3 micromol/l Định lượng