BỆNH ÁN SẢN KHOA ( Khoa A2) Mã số BN: 18033908 I. Hành chính 1. Họ và tên: Đinh Thị x 2. Tuổi: 30 3. Nghề nghiệp: Giáo viên 4. Dân tộc: Mường 5. Địa chỉ: x Hải Hậu Nam Định 6. Họ, tên người cần báo tin: Chồng Đỗ Đình x, sđt: x 7. Ngày vào viện: 15h 50p ngày 1142018 8. Ngày làm bệnh án: 17h ngày 1142018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Thai 40 tuần, đau bụng 2. Tiền sử: a. Bản thân Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường. Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt không đều, chu kỳ 2540 ngày, số ngày hành kinh 35 ngày, số lượng kinh vừa. • Lấy chồng năm 27 tuổi Sản khoa: • PARA: 0010 trước sẩy song thai 20 tuần b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần( theo ngày đầu của kì kinh cuối ), dự kiến sinh 942018. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tuần 31 và 34 của thai kỳ, bổ sung viên vitamin tổng hợp, viên sắt và acid folic. Thai máy lần đầu tuần 21, diễn biến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ Cách nhập viện 6 giờ sản phụ đau bụng dưới từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s 1p, đau khoảng 1 2 cơn 1 tiếng , không ra dịch, không ra máu âm đạo, vào bệnh viện Sản Hà Nội Tình trạng sản phụ lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Tim thai: 143lp Cơn co tử cung: tần số 1 Thăm âm đạo: ra ít dịch trong, CTC xóa 50%, đút lọt ngón tay III. Khám bệnh 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng, nhiều vết rạn màu nâu nhạt vùng bụng và đùi. Thể trạng: Cao 1,5m, Nặng: 60kg, BMI=26,7 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80ckp Nhiệt độ: 36o7 Huyết áp: 10070mmHg Nhịp thở 20 ckp Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không thấy Không phù, không xuất huyết dưới da 2. Bộ phận a. Sản phụ khoa Khám bụng và sản khoa • Tử cung hình trứng • 4 thủ thuật Leopold + Mông ở cực trên, thấy một khối không đều, ít di động + Lưng ở bên trái, thấy một diện phẳng, rắn + Chân, tay ở bên phải, thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động. + Đầu ở cực dưới, thấy một khối tròn, rắn đều, di động, cách bờ trên xương mu 10cm + Kết luận: ngôi đầu, thế trái, độ lọt cao • Đo + Chiều cao tử cung: 32cm. + Đo vòng bụng: 93 + Ước lượng trọng lượng thai: 3000g. • Nghe : Nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn trái, tần số 150 lầnphút, nhịp đều, rõ. Khám vú: Hai vú phát triển cân đối, không tụt núm vú, nối hạt Montgomery Âm hộ, tầng sinh môn + Âm hộ sẫm màu, không có dấu hiệu viêm + Tầng sinh môn chắc Âm đạo + Âm đạo trơn láng + Cổ tử cung: mềm, xóa 80% , mở 2cm + Ối còn, đầu ối phồng. b. Tim mạch Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường c. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên. Gõ trong Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales d. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 30 tuổi, PARA 0010, thai 40 tuần, vào viện vì đau bụng giờ thứ 8, qua hỏi bệnh và khám phát hiện 1 số triệu chứng, hội chứng: Đau bụng từng cơn Cổ tử cung xóa 80%, mở 2 cm Đầu ối phồng Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng nhiễm trùng V. Chẩn đoán sơ bộ Chuyển dạ con so 40 tuần, giai đoạn Ia VI. Cận lâm sàng Siêu âm • 1 thai ngôi đầu, có cử động thai, tim thai 146lp • Tình trạng ối: bình thường • Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g Moritoring: + Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 5060mmHg, kéo dài 25s + Tim thai tần số 120150 ckp Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường) Bạch cầu: 10,3 Gl Bạch cầu trung tính: 70,5% Hồng cầu: 4.73Tl Huyết sắc tố: 131 gl Hematocrit: 0.402LL Tiểu cầu: 165 Gl Tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường VII. Chẩn đoán xác định Chuyển dạ con so 40 tuần, giai đoạn Ia VIII. Hướng xử trí Theo dõi đẻ đường âm đạo Theo dõi sát cơn co tử cung, tình trạng ối, tim thai Mẹ đảm bảo dinh dưỡng duy trì sức khỏe tốt trong cuộc chuyển dạ IX. Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt Tiên lượng xa: tốt
BỆNH ÁN SẢN KHOA ( Khoa A2) Mã số BN: 18033908 I Hành Họ tên: Đinh Thị x Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Mường Địa chỉ: x- Hải Hậu- Nam Định Họ, tên người cần báo tin: Chồng Đỗ Đình x, sđt: x Ngày vào viện: 15h 50p ngày 11/4/2018 Ngày làm bệnh án: 17h ngày 11/4/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Thai 40 tuần, đau bụng Tiền sử: a Bản thân - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt khơng đều, chu kỳ 25-40 ngày, số ngày hành kinh 3-5 ngày, b số lượng kinh vừa • Lấy chồng năm 27 tuổi Sản khoa: • PARA: 0010 trước sẩy song thai 20 tuần Gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần( theo ngày đầu kì kinh cuối ), dự kiến sinh 9/4/2018 Trong q trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ phòng khám tư, tiêm phòng uốn ván lần vào tuần 31 34 thai kỳ, bổ sung viên vitamin tổng hợp, viên sắt acid folic Thai máy lần đầu tuần 21, diễn biến thai kỳ bình thường, tăng 10kg suốt thai kỳ Cách nhập viện sản phụ đau bụng cơn, kéo dài khoảng 30s- 1p, đau khoảng 1- cơn/ tiếng , không dịch, không máu âm đạo, vào bệnh viện Sản Hà Nội Tình trạng sản phụ lúc vào viện: - III Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Tim thai: 143l/p Cơn co tử cung: tần số Thăm âm đạo: dịch trong, CTC xóa 50%, đút lọt ngón tay Khám bệnh Tồn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng, nhiều vết rạn màu nâu nhạt vùng bụng đùi - Thể trạng: Cao 1,5m, Nặng: 60kg, BMI=26,7 - Dấu hiệu sinh tồn: a - Mạch: 80ck/p Nhiệt độ: 36o7 Huyết áp: 100/70mmHg Nhịp thở 20 ck/p Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không thấy Không phù, không xuất huyết da Bộ phận Sản phụ khoa Khám bụng sản khoa • Tử cung hình trứng • thủ thuật Leopold + Mơng cực trên, thấy khối khơng đều, di động + Lưng bên trái, thấy diện phẳng, rắn + Chân, tay bên phải, thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động + Đầu cực dưới, thấy khối tròn, rắn đều, di động, cách bờ xương mu 10cm + Kết luận: đầu, trái, độ lọt cao • Đo + Chiều cao tử cung: 32cm + Đo vòng bụng: 93 + Ước lượng trọng lượng thai: 3000g • Nghe : Nghe ổ ¼ rốn trái, tần số 150 lần/phút, nhịp đều, rõ - Khám vú: Hai vú phát triển cân đối, không tụt núm vú, nối hạt Montgomery Âm hộ, tầng sinh mơn + Âm hộ sẫm màu, khơng có dấu hiệu viêm + Tầng sinh môn - Âm đạo + Âm đạo trơn láng + Cổ tử cung: mềm, xóa 80% , mở 2cm + Ối còn, đầu ối phồng b c d Tim mạch Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Mỏm tim nằm khoang liên sườn giao đường trung đòn trái T1, T2 rõ, đều, khơng tiếng thổi bất thường Hô hấp Rung rõ, bên Gõ Rì rào phế nang rõ, bên, không rales Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án IV Sản phụ 30 tuổi, PARA 0010, thai 40 tuần, vào viện đau bụng thứ 8, qua hỏi bệnh khám phát số triệu chứng, hội chứng: - Đau bụng Cổ tử cung xóa 80%, mở cm Đầu ối phồng Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có hội chứng nhiễm trùng Chẩn đốn sơ V Chuyển so 40 tuần, giai đoạn Ia VI - - Cận lâm sàng Siêu âm • thai ngơi đầu, có cử động thai, tim thai 146l/p • Tình trạng ối: bình thường • Dự kiến cân nặng: 3100+_ 200g Moritoring: + Cơn co tử cung tần số 2, cường độ khoảng 50-60mmHg, kéo dài 25s + Tim thai tần số 120-150 ck/p - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bình thường) Bạch cầu: 10,3 G/l Hồng cầu: 4.73T/l Bạch cầu trung tính: 70,5% Huyết sắc tố: 131 g/l Hematocrit: 0.402L/L Tiểu cầu: 165 G/l - Tổng phân tích nước tiểu, đơng máu bản, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường Chẩn đốn xác định VII Chuyển so 40 tuần, giai đoạn Ia Hướng xử trí VIII Theo dõi đẻ đường âm đạo - Theo dõi sát co tử cung, tình trạng ối, tim thai Mẹ đảm bảo dinh dưỡng trì sức khỏe tốt chuyển - Tiên lượng Tiên lượng gần: tốt Tiên lượng xa: tốt IX ... không rales Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án IV Sản phụ 30 tuổi, PARA 0010, thai 40 tuần, vào viện đau bụng thứ 8, qua hỏi bệnh khám phát số triệu chứng, hội chứng: - Đau bụng... 80%, mở cm Đầu ối phồng Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có hội chứng nhiễm trùng Chẩn đoán sơ V Chuyển so 40 tuần, giai đoạn Ia VI - - Cận lâm sàng Siêu âm • thai ngơi đầu, có cử động thai, tim... xác định VII Chuyển so 40 tuần, giai đoạn Ia Hướng xử trí VIII Theo dõi đẻ đường âm đạo - Theo dõi sát co tử cung, tình trạng ối, tim thai Mẹ đảm bảo dinh dưỡng trì sức khỏe tốt chuyển - Tiên