BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ … 2. Tuổi: 31 3. Mã số bệnh nhân: 18036891 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Công nhân 6. Địa chỉ: xóm Đại Hạnh, xã Hoàn Long, huyện Yên Mỹ, tỉnh Hưng Yên. 7. Liên hệ: chồng Hà Văn … – số điện thoại: 0168 … 8. Thời gian vào viện: 8 giờ 48 ngày 11042018 9. Thời gian làm bệnh án: 9h15 ngày 11042018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Con lần 2 – 39 tuần 3 ngày – ra máu âm đạo – đau bụng. 2. Tiền sử: Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1001 (con lần 1 sinh năm 2015 – đủ tháng đẻ thường – 3100g) Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt không đều (khoảng cách hai kỳ 1 – 2 tháng), hành kinh 3 – 5 ngày, máu kinh sẫn, không đau bụng. Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa khác. Nội khoa – ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý. Không dị ứng Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan. 3. Bệnh sử Sản phụ mang thai 39 tuần 3 ngày, dự kiến sinh 15042018 theo siêu âm tuần 11. Theo dõi thai tại phòng khám tư nhân, tiêm phòng uốn ván 1 lần vào tháng thứ 5 của thai kỳ, sử dụng sắt, calci, acid folic và vitamin tổng hợp theo chỉ định của bác sĩ. Quá trình mang thai nghén vào tháng thứ 2 – tháng thứ 3 biểu hiện buồn nôn, nôn ít; tăng 12kg. Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau bụng từng cơn, khoảng 10 phút có 1 cơn, kéo dài khoảng 30 giây mỗi cơn, đau tăng dần, kèm ra máu âm đạo đỏ tươi, lượng ít => vào viện. Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Tim thai 150 lầnphút Cơn co tử cung tần số 2 – 3 Âm đạo ít máu, CTC mở 3cm. III. Khám bệnh 1. Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36o8C Huyết áp 11070mmHg. Cân nặng: 60kg, chiều cao 150cm. Không gù vẹo, dáng đi thẳng. Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Bộ phận • Khám bụng – sản phụ khoa Bụng nhiều rạn da nâu nhạt, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Trám Michaelis cân đối Âm hộ và tầng sinh môn sẫm màu, không có giãn tĩnh mạch. Tử cung hình trứng. Cơn co tử cung tần số 2 – 3, mỗi cơn co kéo dài khoảng 20 – 30s. Đầu cực dưới, có dấu hiệu lúc lắc, độ lọt 55. Mông cực trên. Lưng bên phải Chiều cao tử cung 32 cm, vòng bụng 90cm. Ước lượng trọng lượng thai: 3050g. Nghe 1 ổ tim thai ở ¼ dưới rốn phải, tần số 150 lầnphút. Âm đạo mềm, không có u cục bất thường. Cổ tử cung mở 4cm. Ối phồng, đầu cao. • Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái. Không ổ đập bất thường, không rung miu. Tim đều, tần số 90 nhịpphút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. • Hô hấp Rung thanh đều. Gõ trong. RRPN rõ, đều hai bên. • Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. HC màng não (). • Cơ xương khớp Không biến dạng chi, không hạn chế vận động các khớp. Cơ lực 55 • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 31 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 39 tuần 3 ngày – đau bụng – ra máu âm đạo, diễn biến 2 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Đau bụng từng cơn tăng dần. Ra máu âm đạo lượng ít. Cơn co tử cung tần số 2 – 3. Ngôi đầu cao Cổ tử cung mở 4cm. Ối phồng. Ước lượng trọng lượng thai 3050g. Tim thai 150 lầnphút. VII. Chẩn đoán: chuyển dạ con lần 2 – 39 tuần 3 ngày – giai đoạn Ib. VIII. Kết quả cận lâm sàng Công thức máu, hóa sinh máu, đông máu trong giới hạn bình thường. Tổng phân tích nước tiểu bình thường. Siêu âm: 1 thai trong tử cung, ngôi đầu, đường kính lưỡng đỉnh 87mm, chiều dài xương đùi 64mm, đường kính TB bụng 102mm, rau bám mặt sau, tình trạng ối bình thường. Dự kiến cân nặng 3100 ±200g. Theo dõi monitoring sản khoa: Tim thai nhịp sóng, 125 – 140 nhịpphút. Cơn co tử cung tần số 2 – 3, cường độ 40 – 60 mmHg. IX. Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo. Theo dõi sát toàn trạng mẹ, cơn co tử cung, tình trạng ối, tim thai. Đảm bảo duy trì dinh dưỡng, nước. X. Tiên lượng: Tốt.
1 Lý vv: thai 40 tuần – đau bụng – nhầy hồng âm đạo Tiền sử Lịch sử thai nghén Kì kinh cuối – dự kiến sinh (theo) Theo dõi thai ở? Nghén? Dấu hiệu tiền sản giật? Uống sắt? tiêm phòng? Xử trí tuyến trước? Lịch sử chuyển Cách vào viện? xuất đau bụng? tăng dần? kéo dài? ?phút có đau? Trong đau có tượng? Ra nước âm đạo? màu sắc? số lượng? mùi? Ra huyết? Đã xử trí? Hiện tại: - Đau? Mõi bao lâu? Cách ? có cơn? - Nước ối màu ? mùi - Ra huyết? số lượng? - Khó thở? đau đầu? Khám toàn thân Bộ phận