BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx (Mã bv: 13041595) 2. Giới tính: Nữ. 3.Tuổi: 30 4.Dân tộc: Kinh 6. Quốc tịch : VN 4. Nghề nghiệp: Nhân viê 5. Địa chỉ: xxx, tp Thái Bình . Liên lạc: Đào Quảng xxx (chồng) 6. Ngày giờ vào viện: 2h00 722018 7. Ngày làm bệnh án: 9h00 722018 II. Lý do vào viện: Đau bụng, Con lần 2 thai tuần thứ 40 III. Bệnh sử 1. Lịch sử thai lần này Sản phụ mang thai 39 tuần 4 ngày Quý 1:Nghén 12 tháng đầu Quý 2:Thai máy khoảng tháng thứ 5 Quý 3: Phù nhẹ 2 chân, Tăng 10kg trong suốt thai kỳ, huyết áp không tăng Diễn biến thai kỳ bình thường Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế Đã tiêm phòng uốn ván 1 lần, có bổ sung viên sắt 2. Lịch sử chuyển dạ Cách nhập viện 3 giờ, sản phụ đau bụng dưới từng cơn liên tục khoảng 1015’, mỗi cơn cách nhau 30’, đau ngày càng tăng về tần số và cường độ kèm ra ít dịch âm đạo khoảng 100ml dịch nhầy màu hồng, lúc đau bụng mới ra dịch, mùi tanh vào bviện Phụ sản HN. IV. Tiền sử 1. Tiền sử sản phụ khoa Có kinh từ năm 12 tuổi, vòng kinh đều 30 ngày, có 4 ngày hành kinh, máu kinh số lượng vừa, đỏ sẫm, đau bụng các ngày kinh Có chồng năm 24 tuổi, Đẻ thường con lần 1 đủ tháng năm 2011 nặng 3100g PARA : 1001 Không có tiền sử bệnh phụ khoa Dự kiến sinh ngày 1022018 2. Tiền sử bệnh tật Chưa phát hiện bất thường về các bệnh di truyền, tim mạch, bệnh truyền nhiễm, bệnh cột sống, xương chậu,… 3. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện chồng, bố, mẹ, con mắc các bệnh truyền nhiễm, lao, lậu, giang mai, viêm gan, HIV, bệnh di truyền … 4. Tình hình sinh hoạt vật chất gia đình Đời sống đầy đủ, không làm việc nặng nhọc, môi trường sinh sống không độc hại Tinh thần an tâm V. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Dấu hiệu sinh tồn: Thân nhiệt: 370C, Mạch: 80lph , HA 11070 mmHg, Thở 21 lầnphút 1.1 Tình trạng tinh thần Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt 1.2 Thể trạng Trung bình, nặng 57kg, cao 157cm 1.3 Da và tổ chức dưới da Màu sắc da bình thường, có rạn da ở bên hông, không phù, không xuất huyết dưới da 1.4 Niêm mạc, củng mạc mắt: màu sắc bình thường 1.5 Lông tóc móng: bình thường 1.6 Hạch ngoại vi: Không sờ thấy 1.7 Tuyến giáp: Không to 2.Khám tuần hoàn Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều, tần số 80lphút Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện tiếng tim bất thường 3. Khám hô hấp Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang 2 bên đều 4. Khám bụng và sản khoa Tử cung hình trứng, trục dọc. Chiều cao tử cung: 32cm, VB: 90cm, Trọng lượng thai = 3255g(theo công thức McDonald) Leopold: Mông ở đáy tử cung. Bên phải: Tứ chi, bên trái: lưng. Đầu ở hạ vị. Hai bàn tay hướng ra ngoài. Ngôi đầu, thế trái, đã lọt. Cơn co: 6 cơn10’ Tim thai: Nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút, nhịp đều, rõ. 5. Khám khung chậu ngoài: Chưa phát hiện bất thường. 6. Khám âm hộ, tầng sinh môn Âm hộ không viêm. Tầng sinh môn chắc. 7. Khám âm đạo Âm đạo trơn láng. Cổ tử cung: Trung gian, mềm, xóa 80%, mở 4 cm. Ối đã vỡ, chảy khoảng 300ml, Ngôi đầu . Độ lọt 2. 8. Khám tiểu khung Eo trên: + Sờ không chạm mỏm nhô. + Sờ không quá ½ gờ vô danh. Eo giữa: 2 gai hông tù. Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm. Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 30 tuổi, vào viện vì đau bụng thai tuần thứ 40 Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng : Bn tỉnh, dấu hiệu sinh tồn ổn định Số lượng thai:1, ngôi đầu, thế trái Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. 6 cơn co tử cung trong 10p. Cổ tử cung thế trung gian, mở 4 cm, Ối vỡ Ước tính trọng lượng thai 3255 ±200 g Tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút VI. Chẩn đoán Con dạ, thai tuần 40, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn 1 pha tích cực, ối vỡ.
BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị xxx (Mã bv: 13041595) 3.Tuổi: 30 4.Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viê Giới tính: Nữ Quốc tịch : VN Địa chỉ: xxx, Thái Bình Liên lạc: Đào Quảng xxx (chồng) Ngày vào viện: 2h00 7/2/2018 Ngày làm bệnh án: 9h00 7/2/2018 II Lý vào viện: Đau bụng, Con lần thai tuần thứ 40 III Bệnh sử Lịch sử thai lần Sản phụ mang thai 39 tuần ngày Quý 1:Nghén 1-2 tháng đầu Quý 2:Thai máy khoảng tháng thứ Quý 3: Phù nhẹ chân, Tăng 10kg suốt thai kỳ, huyết áp khơng tăng Diễn biến thai kỳ bình thường Trong q trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ trạm y tế Đã tiêm phòng uốn ván lần, có bổ sung viên sắt Lịch sử chuyển Cách nhập viện giờ, sản phụ đau bụng liên tục khoảng 10-15’, cách 30’, đau ngày tăng tần số cường độ kèm dịch âm đạo khoảng 100ml dịch nhầy màu hồng, lúc đau bụng dịch, mùi vào bviện Phụ sản HN IV Tiền sử Tiền sử sản phụ khoa Có kinh từ năm 12 tuổi, vòng kinh 30 ngày, có ngày hành kinh, máu kinh số lượng vừa, đỏ sẫm, đau bụng ngày kinh Có chồng năm 24 tuổi, Đẻ thường lần đủ tháng năm 2011 nặng 3100g PARA : 1001 Khơng có tiền sử bệnh phụ khoa Dự kiến sinh ngày 10/2/2018 Tiền sử bệnh tật Chưa phát bất thường bệnh di truyền, tim mạch, bệnh truyền nhiễm, bệnh cột sống, xương chậu,… Tiền sử gia đình Chưa phát chồng, bố, mẹ, mắc bệnh truyền nhiễm, lao, lậu, giang mai, viêm gan, HIV, bệnh di truyền … Tình hình sinh hoạt vật chất gia đình Đời sống đầy đủ, khơng làm việc nặng nhọc, môi trường sinh sống không độc hại Tinh thần an tâm V Khám bệnh Khám toàn thân Dấu hiệu sinh tồn: Thân nhiệt: 370C, Mạch: 80l/ph , HA 110/70 mmHg, Thở 21 lần/phút I.1 Tình trạng tinh thần Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt I.2 Thể trạng Trung bình, nặng 57kg, cao 157cm I.3 Da tổ chức da Màu sắc da bình thường, có rạn da bên hông, không phù, không xuất huyết da I.4 Niêm mạc, củng mạc mắt: màu sắc bình thường I.5 Lơng tóc móng: bình thường I.6 Hạch ngoại vi: Không sờ thấy I.7 Tuyến giáp: Không to 2.Khám tuần hoàn - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn trái - Nhịp tim đều, tần số 80l/phút - Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát tiếng tim bất thường Khám hô hấp - Lồng ngực bên, không gù vẹo, không biến dạng - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang bên Khám bụng sản khoa - Tử cung hình trứng, trục dọc - Chiều cao tử cung: 32cm, VB: 90cm, Trọng lượng thai = 3255g(theo công thức Mc-Donald) - Leopold: Mông đáy tử cung Bên phải: Tứ chi, bên trái: lưng Đầu hạ vị Hai bàn tay hướng ngồi Ngơi đầu, trái, lọt - Cơn co: cơn/10’ - Tim thai: Nghe ổ ¼ rốn trái, 150 lần/ phút, nhịp đều, rõ Khám khung chậu ngoài: Chưa phát bất thường Khám âm hộ, tầng sinh môn - Âm hộ không viêm - Tầng sinh môn Khám âm đạo - Âm đạo trơn láng - Cổ tử cung: Trung gian, mềm, xóa 80%, mở cm - Ối vỡ, chảy khoảng 300ml, - Ngôi đầu - Độ lọt -2 Khám tiểu khung - Eo trên: + Sờ không chạm mỏm nhô + Sờ không ½ gờ vô danh - Eo giữa: gai hông tù - Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Khung chậu bình thường mặt lâm sàng VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 30 tuổi, vào viện đau bụng- thai tuần thứ 40 Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng : - Bn tỉnh, dấu hiệu sinh tồn ổn định - Số lượng thai:1, đầu, trái - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - co tử cung 10p - Cổ tử cung trung gian, mở cm, Ối vỡ Ước tính trọng lượng thai 3255 ±200 g Tim thai : nghe ổ ¼ rốn trái, 150 lần /phút VI Chẩn đoán Con dạ, thai tuần 40, đầu, chuyển giai đoạn pha tích cực, ối vỡ ... lần đủ tháng năm 2011 nặng 3100g PARA : 1001 Khơng có tiền sử bệnh phụ khoa Dự kiến sinh ngày 10/2/2018 Tiền sử bệnh tật Chưa phát bất thường bệnh di truyền, tim mạch, bệnh truyền nhiễm, bệnh cột... lưỡng ụ ngồi 11cm Khung chậu bình thường mặt lâm sàng VI Tóm tắt bệnh án Sản phụ 30 tuổi, vào viện đau bụng- thai tuần thứ 40 Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng : - Bn tỉnh, dấu hiệu... trọng lượng thai 3255 ±200 g Tim thai : nghe ổ ¼ rốn trái, 150 lần /phút VI Chẩn đoán Con dạ, thai tuần 40, đầu, chuyển giai đoạn pha tích cực, ối vỡ