BỆNH ÁN SẢN KHOA A. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: Nguyễn Thị xxx Sinh ngày: 07122000 Địa chỉ: xxx huyện Lý Nhân tỉnh Hà Nam Nghề nghiệp: Tự do Dân tộc: Kinh Số lần có thai: 01 PARA: 0000 Liên hệ: chồng Nguyễn Xuân xxx xxx Mã số bệnh viện: 18021228 Ngày vào viện: 7h10’ ngày 08022018 Ngày làm bệnh án: 09022018 B. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: đau bụngthai 36 tuần con so. 2. Tiền sử: a. Bản thân Sản phụ khoa: Lấy chồng năm 17 tuổi PARA 0000 Có kinh lần đầu năm 14 tuổi Kinh nguyệt đều chu kỳ 28 ngày Số ngày hành kinh 34 ngày Tính chất máu kinh: màu đỏ sậm, lượng vừa Sản phụ không mắc các bệnh phụ khoa trước đó. Nội ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường. b. Gia đình Chưa phát hiện gì bất thường. 3. Bệnh sử: Ngày kinh cuối sản phụ không nhớ, dự kiến sinh 08032018. Sản phụ nghén trong 3 tháng đầu, biểu hiện nôn khan, không phù, không đau đầu, chóng mặt. Quá trình mang thai, sản phụ khám thai 3 lần tại phòng khám tư, đã tiêm phòng uốn ván 1 lần. Các lần khám thai không phát hiện gì bất thường, thai phát triển tốt. Suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 10kg, sản phụ có bổ sung sắt và canxi đầy đủ. Chuyển dạ: trước nhập viện 4h, sản phụ đau bụng từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15 phút, đau tăng dần, kèm theo đau mỏi vùng thắt lưng, không ra huyết, âm đạo ra dịch nhày hồng, số lượng ít. Sản phụ vào viện trong tình trạng: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 16080 mmHg, mạch :90 l phút. Đau tức vùng bụng từng cơn Ra dịch nhầy âm đạo, màu hồng, số lượng ít Khám CTC mở 2cm, cơn co tần số 1. 4. Khám bệnh a. Toàn thân Da niêm mạc hồng Hình dáng cân đối, không gù vẹo Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: Mạch: 80lp Huyết áp: 16070mmHg Nhịp thở: 20lp Cân nặng: 51kg Chiều cao: 1m53 b. Khám cơ quan Khám sản phụ khoa. Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng bụng. Tầng sinh môn bình thường. Tử cung hình quả trứng, tư thế tử cung trung gian , chiều cao tử cung 28 cm, vòng bụng 89 cm. Cơn co tử cung tần số 1, cường độ 3040 mmHg. Nghe tim thai rõ ở ¼ dưới phải đều, tần số 150 ck phút. Âm hộ bình thường Thăm âm đạo thấy CTC mền, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chỏm , thế phải. Khám các cơ quan khác. Tuần hoàn : T1, T2 rõ không tiếng thổi bất thường. Hô hấp : Rung thanh đều 2 bên, RRPN rõ Tiêu hóa : bụng mền, gan lách không sờ thấy Thân tiết niệu : chạm thận (), bệnh bềnh thận() Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. 5. Cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu: 19.6 10x9L Hồng cầu: 4,33 10x12L Huyết sắc tố: 144 gL Hematocrit: 0,344 LL Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh : 84 mm Chiều dài xương đùi : 65 mm Đường kính thành bụng :100 mm Nhịp tim thai :123 l phút Vị trí bám rau : mặt sau Tình trạng ối : bình thường Cân nặng :2900 +200g. 6. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 17 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần vào viện vì đau bụng diễn biến 4h nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu sau: Đau tức vùng bụng , các cơn co tử cung tăng dần, cơn co tần số 1. Ra dịch nhày hồng âm đạo, số lượng ít. CTC mở 2 cm Ngôi chỏm phải trước đầu cao, chưa vỡ ối. Siêu âm cân nặng ước tính 2900g. 7. Chẩn đoán: chuyển dạ con so thai 36 tuần giai đoạn Ib 8. Hướng xử trí : theo dõi đẻ đường âm đạo. 9. Tiên lượng: tốt
BỆNH ÁN SẢN KHOA A PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị xxx Sinh ngày: 07/12/2000 Địa chỉ: xxx huyện Lý Nhân- tỉnh Hà Nam Nghề nghiệp: Tự Dân tộc: Kinh Số lần có thai: 01 PARA: 0000 Liên hệ: chồng Nguyễn Xuân xxx xxx Mã số bệnh viện: 18021228 Ngày vào viện: 7h10’ ngày 08/02/2018 Ngày làm bệnh án: 09/02/2018 B PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau bụng/thai 36 tuần so Tiền sử: a Bản thân Sản phụ khoa: - Lấy chồng năm 17 tuổi - PARA 0000 - Có kinh lần đầu năm 14 tuổi - Kinh nguyệt chu kỳ 28 ngày - Số ngày hành kinh 3-4 ngày - Tính chất máu kinh: màu đỏ sậm, lượng vừa - Sản phụ khơng mắc bệnh phụ khoa trước Nội ngoại khoa: Chưa phát bất thường Gia đình - Chưa phát bất thường - b Bệnh sử: - Ngày kinh cuối sản phụ không nhớ, dự kiến sinh 08/03/2018 Sản phụ nghén tháng đầu, biểu nôn khan, không phù, không đau đầu, chóng mặt Q trình mang thai, sản phụ khám thai lần phòng khám tư, tiêm phòng uốn ván lần Các lần khám thai không phát bất thường, thai phát triển tốt Suốt trình mang thai sản phụ tăng 10kg, sản phụ có bổ sung sắt canxi đầy đủ - Chuyển dạ: trước nhập viện 4h, sản phụ đau bụng cơn, kéo dài 15 phút, đau tăng dần, kèm theo đau mỏi vùng thắt lưng, không huyết, âm đạo dịch nhày hồng, số lượng Sản phụ vào viện tình trạng: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 160/80 mmHg, mạch :90 l/ phút Đau tức vùng bụng Ra dịch nhầy âm đạo, màu hồng, số lượng Khám CTC mở 2cm, co tần số Khám bệnh a Toàn thân - Da niêm mạc hồng - Hình dáng cân đối, không gù vẹo - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - DHST: Mạch: 80l/p Huyết áp: 160/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 51kg Chiều cao: 1m53 b Khám quan Khám sản phụ khoa Khơng có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng bụng Tầng sinh mơn bình thường Tử cung hình trứng, tư tử cung trung gian , chiều cao tử cung 28 cm, vòng bụng 89 cm - Cơn co tử cung tần số 1, cường độ 30-40 mmHg - Nghe tim thai rõ ¼ phải đều, tần số 150 ck/ phút - Âm hộ bình thường - Thăm âm đạo thấy CTC mền, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, chỏm , phải Khám các quan khác - Tuần hồn : T1, T2 rõ khơng tiếng thổi bất thường - Hô hấp : Rung bên, RRPN rõ - Tiêu hóa : bụng mền, gan lách không sờ thấy - Thân tiết niệu : chạm thận (-), bệnh bềnh thận(-) - Các phận khác: chưa phát bất thường Cận lâm sàng Công thức máu: - Bạch cầu: 19.6 10x9/L - Hồng cầu: 4,33 10x12/L - Huyết sắc tố: 144 g/L - Hematocrit: 0,344 L/L Siêu âm: - Đường kính lưỡng đỉnh : 84 mm - Chiều dài xương đùi : 65 mm - Đường kính thành bụng :100 mm - Nhịp tim thai :123 l/ phút - Vị trí bám rau : mặt sau - Tình trạng ối : bình thường - Cân nặng :2900 +-200g Tóm tắt bệnh án Sản phụ 17 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần vào viện đau bụng diễn biến 4h Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu sau: - Đau tức vùng bụng , co tử cung tăng dần, co tần số - Ra dịch nhày hồng âm đạo, số lượng - CTC mở cm - Ngôi chỏm phải trước đầu cao, chưa vỡ ối - Siêu âm cân nặng ước tính 2900g Chẩn đoán: chuyển so- thai 36 tuần- giai đoạn Ib Hướng xử tri : theo dõi đẻ đường âm đạo Tiên lượng: tốt - ...- Chuyển dạ: trước nhập viện 4h, sản phụ đau bụng cơn, kéo dài 15 phút, đau tăng dần, kèm theo đau mỏi vùng thắt lưng, không huyết, âm đạo dịch nhày hồng, số lượng Sản phụ vào viện... trạng ối : bình thường - Cân nặng :2900 +-200g Tóm tắt bệnh án Sản phụ 17 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần vào viện đau bụng diễn biến 4h Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu sau: - Đau tức... 160/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 51kg Chiều cao: 1m53 b Khám quan Khám sản phụ khoa Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng bụng Tầng sinh mơn bình thường Tử cung hình trứng, tư tử cung