BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính: 1. Họ tên: Nguyễn Thị xxx 2. Giới tính: Nữ, Tuổi: 25. 3. Nghề nghiệp: Nhân viên 4. Địa chỉ: Xóm xxx Huyện Ý Yên, Tỉnh Nam Định. 5. Liên hệ: Chồng: Lê Văn xxx, sđt: xxx. 6. Ngày vào viện: 622018, mã số bệnh viện : 18526489. II. Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Con lần 1 thai tuần 40 ra nước âm đạo. 2. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân. Cách vào viện 2 tiếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo , số lượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện Phụ Sản Hà Nội khoa A2. 3. Tiền sử: Bản thân: chưa có bệnh lý nội hoặc ngoại khoa. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường. Phụ khoa: • PARA: 0000 • Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Chu kỳ kinh 30 ngày, đều. • Số ngày hành kinh: 4 ngày. • Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Không mắc bệnh phụ khoa • Kinh cuối :352017, dự kiến sinh ngày 1022018. III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình. Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 80lp • Huyết áp: 12080 mmHg. • Nhiệt độ: 36,8oC. • Nhịp thở: 20lp. 2. Khám chuyên khoa sản: Không có sẹo mổ cũ. Tử cung hình trứng, trung gian. BCTC: 30cm, vòng bụng: 96cm. Leopold: • Mông ở đáy tử cung. • Bên phải : lưng, bên trái: tứ chi. • Đầu ở hạ vị • Hai bàn tay hướng ra ngoài • Kết luận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt. Cơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút, đều, rõ. Âm hộ không viêm, tầng sinh môn chắc. Âm đạo có nước. Cổ tử cung: chúc sau(dưới 900), mở 2cm Ối vỡ hoàn toàn Độ lọt (chẩm ,trán) : cao, độ lọt ( sản đồ) : 55 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều, tần số 80lp T1,T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang đều 2 bên, không rales. 5. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi, con so, vào viện vì thai 40 tuần – ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau: Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Ra nước âm đạo Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Ước lượng trọng lượng thai khoảng 3500g. 2 cơn co tử cung trong 10p. Cổ tử cung chúc sau(dưới 900), mở 2cm, ngôi đầu, ối vỡ hoàn toàn. Tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. V. Cận lâm sàng: Siêu âm đường bụng: Số lượng thai: 1, ngôi thai: đầu, cử động thai: có Đường kính lưỡng đỉnh: 94mm. Chiều dài xương đùi: 69mm Đường kính TB bụng: 110mm. Nhịp tim : 132lp Tình trạng ối: bình thường. Dự kiến cân nặng: 3500+ 200g VI. Chẩn đoán : Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn 1 pha tiềm tàng. VII. Tiên lượng: Theo dõi sinh đường âm đạo. Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Thai trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. VIII. Hướng xử trí: 1. Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, nhóm máu. HbsAg, HIV,HCV. Đông máu cơ bản. Tổng phân tích nước tiểu. Monitoring. 2. Theo dõi: Cơn co, tim thai, cổ tử cung, ngôi thai, sổ thai ,sổ rau.
BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính: Họ tên: Nguyễn Thị xxx Giới tính: Nữ, Tuổi: 25 Nghề nghiệp: Nhân viên Địa chỉ: Xóm xxx Huyện Ý Yên, Tỉnh Nam Định Liên hệ: Chồng: Lê Văn xxx, sđt: xxx Ngày vào viện: 6/2/2018, mã số bệnh viện : 18526489 II Hỏi bệnh: Lý vào viện: Con lần thai tuần 40- n ước âm đ ạo Bệnh sử: - Sản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) - Trong trình mang thai sản phụ có khám định kỳ phòng khám tư nhân - Cách vào viện tiếng, bệnh nhân xuất n ước âm đ ạo , số lượng khơng kèm đau bụng , khám thai vi ện Phụ Sản Hà Nội khoa A2 Tiền sử: - Bản thân: chưa có bệnh lý nội ngoại khoa - Gia đình: chưa có phát bất th ường - Phụ khoa: • PARA: 0000 • Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Chu kỳ kinh 30 ngày, • Số ngày hành kinh: ngày • Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Khơng mắc bệnh phụ khoa • Kinh cuối :3/5/2017, dự kiến sinh ngày 10/2/2018 III Khám bệnh: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huy ết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không s thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p • Huyết áp: 120/80 mmHg o • Nhiệt độ: 36,8 C • Nhịp thở: 20l/p Khám chuyên khoa sản: - Khơng có sẹo mổ cũ - Tử cung hình trứng, trung gian - BCTC: 30cm, vòng bụng: 96cm - Leopold: • Mơng đáy tử cung • Bên phải : lưng, bên trái: tứ chi • Đầu hạ vị • Hai bàn tay hướng ngồi • Kết luận : Ngôi chỏm, phải, lọt - Cơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe đ ược ổ ¼ rốn trái, 150 lần/ phút, đều, rõ - Âm hộ không viêm, tầng sinh mơn ch ắc - Âm đạo có nước - Cổ tử cung: chúc sau(dưới 90 ), mở 2cm - Ối vỡ hoàn toàn - Độ lọt (chẩm ,trán) : cao, độ lọt ( sản đồ) : 5/5 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th ở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường gi ữa đòn trái - Nhịp tim đều, tần số 80l/p - T1,T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang bên, khơng rales Các quan khác: chưa có phát bất thường • IV Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi, so, vào viện thai 40 tuần – n ước âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám, phát số hội chứng triệu chứng sau: - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Ra nước âm đạo - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Ước lượng trọng lượng thai khoảng 3500g - V co tử cung 10p Cổ tử cung chúc sau(dưới 900), mở 2cm, ngơi đầu, ối vỡ hồn tồn Tim thai : nghe ổ ¼ rốn trái, 150 lần /phút, ối vỡ hồn tồn, ngơi đầu Cận lâm sàng: Siêu âm đường bụng: - Số lượng thai: 1, thai: đầu, cử động thai: có - Đường kính lưỡng đỉnh: 94mm - Chiều dài xương đùi: 69mm - Đường kính TB bụng: 110mm - Nhịp tim : 132l/p - Tình trạng ối: bình thường - Dự kiến cân nặng: 3500+- 200g VI Chẩn đoán : Con so, thai 40 tuần, đầu, chuy ển giai đoạn pha tiềm tàng VII Tiên lượng: - Theo dõi sinh đường âm đạo - Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung ch ậu bình thường mặt lâm sàng - Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuy ển - Thai trọng lượng không to, tim thai bình th ường, ối v ỡ hồn tồn, ngơi đầu VIII Hướng xử trí: Xét nghiệm thường quy: - Cơng thức máu, nhóm máu - HbsAg, HIV,HCV - Đơng máu - Tổng phân tích nước tiểu - Monitoring Theo dõi: - Cơn co, tim thai, cổ tử cung, thai, sổ thai ,s ổ rau ... - T1,T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý Hô hấp: - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang bên, khơng rales Các quan khác: chưa có phát bất thường • IV Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi, so, vào viện thai... - Ối vỡ hoàn toàn - Độ lọt (chẩm ,trán) : cao, độ lọt ( sản đồ) : 5/5 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th ở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường gi ữa đòn trái...Mạch: 80l/p • Huyết áp: 120/80 mmHg o • Nhiệt độ: 36,8 C • Nhịp thở: 20l/p Khám chuyên khoa sản: - Khơng có sẹo mổ cũ - Tử cung hình trứng, trung gian - BCTC: 30cm, vòng bụng: 96cm - Leopold: