BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng xxx Tuổi: 25. 2. Dân tộc: Kinh. 3. Nghề nghiệp: Kinh doanh tự do 4. Địa chỉ: xxx Ứng Hòa, Hà Nội 5. Ngày giờ vào viện: 14h30 ngày 03022018 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Trọng xxx SĐT: xxx 7. Mã số bệnh nhân: 17168487 II. Lý do vào viện: Chuyển dạ Thai lần 1 tuần thứ 40. III. Lịch sử thai nghén: Sản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối), dự kiến ngày sinh 03022018 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân, đã được tiêm phòng uấn ván 2 lần. Cách vào viện 2 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng vùng dưới, xuất hiện nhiều cơn co thắt mạnh, đau nhiều, xuất hiện với tần suất ngày càng tăng. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết động ổn: + Mạch 80 nhịp phút. + Huyết áp 14090 mmHg. + Nhịp thở 21 lần phút. Đau tức bụng từng cơn, 3 cơn10phút, tim thai: 145lầnphút. Ra máu âm đạo, lượng ít. Khám thấy cổ tử cung xóa 50%. Cơn co tử cung tần số 3. IV. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 3035 ngày. Lấy chồng năm 24 tuổi. PARA: 1001. 2. Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường. 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thương. V. Khám hiện tại 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. Hình dáng cân đối, không gù vẹo. Chiều cao: 152cm. Cân nặng: 66 kg. Mạch 80lp HA: 14090mmHg. Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Sản khoa Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng. Chiều cao tử cung: 32cm. Vòng bụng: 101 cm. Khám Leopold: + Mông ở đáy tử cung. + Bên phải là chi, bên trái là lưng. + Đầu ở hạ vị. → Ngôi đầu, thế trái. Cơn co tử cung tần số 3, mỗi cơn 15s, cường độ 3040mmHg. Tim thai nghe rõ ¼ dưới rốn trái, đều, tần số 135 lầnphút. Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 70%, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chỏm, độ lọt cao. 3. Tim mạch: T1,T2 rõ, nhịp đều, tần số 80 lần phút. Không có tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều, đối xứng 2 bên. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có rales. 5. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường. 6. Cận lâm sàng: Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh: 81mm. Nhịp tim thai: 134 lầnphút. Vị trí bám rau: mặt sau. Tình trạng ối: bình thường. Cân nặng: 1899g + 200g. Chỉ số não rốn