bệnh án sản khoa chuyển dạ

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang	4
Dung lượng	20,79 KB

Nội dung

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên : Đào Thị Tuyết xxx. 2. Ngày sinh : 09051987 3. Dân tộc : kinh 4. Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng. 5. Địa chỉ :xxx xxx Long Biên – Hà Nội 6. Ngày giờ vào viện : 22h 20 ngày 06 022018 7. Ngày làm bệnh án : 8h 40 ngày 07022018 8. Địa chỉ liên lạc : chồng Nguyễn Tuấn xxx (sđt : xxx) II. Lý do vào viện : đau bụng. III. Bệnh sử. 1. Lịch sử thai lần này. Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 28042017, ngày sinh dự kiến là 05022018. Sản phụ không có biểu hiện thai nghén, không phù, không nhức đầu chóng mặt. Đã được khám thai định kì tại phòng khám tư, tiến triển thai bình thường, thai máy lần đầu tuần thứ 22, đã uống viên sắt và tiêm phòng uốn ván 01 lần vào tuần thứ 35. Sản phụ tăng 13kg. 2. Lịch sử chuyển dạ. Cách 5 ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng bụng, đau thành cơn, tần số 12 cơn ngày. Cách 3h vào viện, các cơn đau tăng dần lên khoảng cách các cơn ngắn lại trung bình 1 cơn20 phút, thời gian mỗi cơn là khoảng 20s có kèm theo ra dịch nhầy màu đỏ số lượng ít. Hiện tại thai được 40 tuần . Sản phụ vào viện trong tình trạng: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Huyết áp: 12080 mmHg, mạch :100 ck phút. • Đau tức vùng bụng từng cơn , 2 cơn10 phút • Ra dịch nhầy âm đạo, màu đỏ, số lượng ít • Khám CTC xóa 40%, cơn co tần số 2. IV. Tiền sử. 1.tiền sử sản khoa. Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày kinh 5 ngày, khoảng cách 2 kì là 30 ngày. Máu kinh sẫm, không đau bụng trước trong và sau ngày kinh. Lấy chồng 25 tuổi. PARA 1001 2.tiền sử bệnh tật : chưa phát hiện gì bất thường. 3. Tiền sử gia đình : chưa phát hiện gì bất thường. V. Khám bệnh 1. Toàn thân. Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt. Hình dáng cân đối, không gù vẹo Chiều cao : 1,58m ; nặng :64 kg Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn ( HA: 11070 mmHg, mạch :78ck phút, nhiệt độ: 37, nhịp thở :20 lần phút) 2.Thực thể. Khám sản phụ khoa. Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng da đùi. Tầng sinh môn bình thường. Tử cung hình quả trứng, ngả trước , chiều cao tử cung 30 cm, vòng bụng 95 cm. Cơn co tử cung tần số 2, cường độ 3040 mmHg. Nghe tim thai rõ ở ¼ dưới phải đều, tần số 145 ck phút. Âm hộ bình thường Thăm âm đạo thấy CTC mền, xóa 80%, mở 3cm, ối dẹt, đầu cao, ngôi chỏm , thế phải. Khám các cơ quan khác. Tuần hoàn : T1, T2 rõ không tiếng thổi bất thường. Hô hấp : Rung thanh đều 2 bên, RRPN rõ Tiêu hóa : bụng mền, gan lách không sờ thấy Thân tiết niệu : chạm thận (), bệnh bềnh thận() Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. VI. Cận lâm sàng. Công thức máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Siêu âm: Đường kính lưỡng đỉnh : 95mm Chiều dài xương đùi : 77 mm Đường kính thành bụng :111mm Nhịp tim thai :143 l phút Vị trí bám rau : mặt sau Tình trạng ối : bình thường Cân nặng :3600 +200g. VII. Tóm tắt bệnh án. Sản phụ 31 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện vì đau tức vùng bụng diễn biến 3h nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu sau: Đau tức vùng bụng , các cơn co tử cung tăng dần, cơn co tần số 2. Ra máu âm đạo , số lượng ít. CTC xóa 80%, mở 3cm Ngôi chỏm phải trước đầu cao, chưa vỡ ối. Siêu âm cân nặng ước tính 3600g. VIII. Chẩn đoán : chuyển dạ lần 2 thai 40 tuần, giai đoạn Ia. IX. Hướng xử trí : Theo dõi đẻ đường âm đạo X. Tiên lượng : tốt

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chính Họ và tên : Đào Thị Tuyết xxx Ngày sinh : 09/05/1987 Dân tộc : kinh Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng Địa chỉ :xxx xxx- Long Biên – Hà Nội Ngày giờ vào viện : 22h 20 ngày 06/ 02/2018 Ngày làm bệnh án : 8h 40 ngày 07/02/2018 Địa chỉ liên lạc : chồng Nguyễn Tuấn xxx (sđt : xxx) II Lý vào viện : đau bụng III Bệnh sử Lịch sử thai lần này Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 28/04/2017, ngày sinh dự kiến là 05/02/2018 Sản phụ không có biểu hiện thai nghén, không phù, không nhức đầu chóng mặt Đã được khám thai định kì tại phòng khám tư, tiến triển thai bình thường, thai máy lần đầu tuần thứ 22, đã uống viên sắt và tiêm phòng uốn ván 01 lần vào tuần thứ 35 Sản phụ tăng 13kg Lịch sử chuyển dạ Cách ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện các đau tức nhẹ vùng bụng, đau thành cơn, tần số 1-2 cơn/ ngày Cách 3h vào viện, các đau tăng dần lên khoảng cách các ngắn lại trung bình cơn/20 phút, thời gian mỗi là khoảng 20s có kèm theo dịch nhầy màu đỏ số lượng ít Hiện tại thai được 40 tuần Sản phụ vào viện tình trạng:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Huyết áp: 120/80 mmHg, mạch :100 ck/ phút  Đau tức vùng bụng từng , cơn/10 phút  Ra dịch nhầy âm đạo, màu đỏ, số lượng ít  Khám CTC xóa 40%, co tần số IV Tiền sử 1.tiền sử sản khoa - Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày kinh ngày, khoảng cách kì là 30 ngày Máu kinh sẫm, không đau bụng trước và sau ngày kinh - Lấy chồng 25 tuổi - PARA 1001 2.tiền sử bệnh tật : chưa phát hiện gì bất thường Tiền sử gia đình : chưa phát hiện gì bất thường V Khám bệnh Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt - Hình dáng cân đối, không gù vẹo - Chiều cao : 1,58m ; nặng :64 kg - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn ( HA: 110/70 mmHg, mạch :78ck/ phút, nhiệt độ: 37, nhịp thở :20 lần / phút) 2.Thực thể Khám sản phụ khoa - Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng da đùi - Tầng sinh môn bình thường - Tử cung hình quả trứng, ngả trước , chiều cao tử cung 30 cm, - vòng bụng 95 cm Cơn co tử cung tần số 2, cường đợ 30-40 mmHg Nghe tim thai rõ ở ¼ dưới phải đều, tần số 145 ck/ phút Âm hộ bình thường Thăm âm đạo thấy CTC mền, xóa 80%, mở 3cm, ối dẹt, đầu cao, chỏm , thế phải Khám các quan khác - Tuần hoàn : T1, T2 rõ không tiếng thổi bất thường VI - Hô hấp : Rung đều bên, RRPN rõ - Tiêu hóa : bụng mền, gan lách không sờ thấy - Thân tiết niệu : chạm thận (-), bệnh bềnh thận(-) - Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường Cận lâm sàng Công thức máu: các chỉ số giới hạn bình thường Siêu âm: VII - Đường kính lưỡng đỉnh : 95mm - Chiều dài xương đùi : 77 mm - Đường kính thành bụng :111mm - Nhịp tim thai :143 l/ phút - Vị trí bám rau : mặt sau - Tình trạng ối : bình thường - Cân nặng :3600 +-200g Tóm tắt bệnh án Sản phụ 31 tuổi, PARA 1001, thai 40 tuần vào viện vì đau tức vùng bụng diễn biến 3h Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và VIII IX X triệu sau: - Đau tức vùng bụng , các co tử cung tăng dần, co tần số - Ra máu âm đạo , số lượng ít - CTC xóa 80%, mở 3cm - Ngôi chỏm phải trước đầu cao, chưa vỡ ối - Siêu âm cân nặng ước tính 3600g Chẩn đoán : chuyển dạ lần 2/ thai 40 tuần, giai đoạn Ia Hướng xử trí : Theo dõi đẻ đường âm đạo Tiên lượng : tốt ...- Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày kinh ngày, khoa ng cách kì là 30 ngày Máu kinh sẫm, không đau bụng trước và sau ngày kinh - Lấy... mmHg, mạch :78ck/ phút, nhiệt độ: 37, nhịp thở :20 lần / phút) 2.Thực thể Khám sản phụ khoa - Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn nâu vùng da đùi - Tầng sinh môn bình thường -

Ngày đăng: 24/01/2019, 21:36