BỆNH án CHUYỂN dạ y4

Họ tên: Vũ Thị Ánh MSV: 15100307 SVY4 – Khoa Y Dược - ĐHQGHN BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Trị nh Thị Hòa Tuổi 27 Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Bắc Từ Liêm, Hà Nội Dân tộc: Kinh Liên lạc: Chồng Vũ Văn Minh Điện thoại 0387824565 Ngày vào viện: 6h ngày 15/01/2019 II CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: so 37 tuần đau tức bụng nhầy hồng âm đạo Tiền sử: * Bản thân - Phụ khoa: +Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Lượng kinh trung bình, màu đỏ tươi +Chưa phát tiền sử bệnh phụ khoa liên quan - Sản khoa: lấy chồng năm 25 tuổi, PARA 0000 - Nội khoa: Chưa phát TS ĐTĐ, THA Chưa phát tiền sử bệnh nội khoa liên quan - Ngoại khoa: Chưa phát tiền sử liên quan * Giađình Chưa phát tiền sử bất thường Bệnh sử: -Sản phụ 27 tuổi, so 37 tuần (theo kinh cuối) Dự kiến sinh 06/02/2019 -Triệu chứng thời kì mang thai: +Quý thai nghén vào tuần thứ 8, nơn ít, tăng 1,5kg Trong Nguyen + Q 2: Thai máy vào tuần thứ 16, tăng kg, không phát bất thường + Quý 3: Tăng 12 kg suốt q trình mang thai Khơng phù, khơng phát THA, ĐTĐ trình mang thai Quản lý thai nghén: Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kì phòng khám tư lần đầu vào tháng thai kì Định kì tháng lần TRong q trình theo dõi khơng phát bất thường Sản phụ Tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ 4, thứ thai kì Cách vv giờ, sản phụ xuất đau tức vùng bụng cơn, kéo dài 30s, đau tăng dần, kèm dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng vừa BN vào viện khám chẩn đoán chuyển dạ=> nhập viện Khám: A Toàn thân: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Chiều cao 1m63 cân nặng 56kg -Da niêm mạc hồng -Không phù -DHST: Mạch 80l/p nhiệt độ 37 Huyết áp 110/70 mmHg B Bộ phận: Tim mạch: - Mỏm tim đập KLS V đường xương đòn P - T1, T2 rõ - Không phát tiếng thổi bệnh lý Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ - RRPN đều, rõ - Khơng rale Thần kinh: - Khơng có DHTK khu trú - Không liệt Các quan, phận khác chưa phát bất thường Sản khoa: Trong Nguyen * Khám ngồi: - Tử cung hình trứng, trục trung gian - Khơng có sẹo mổ cũ, có vết dạn da đùi bụng - Chiều cao tử cung 34cm, vòng bụng 90cm Ước lượng trọng lượng thai 3100 (=200g) - Ngôi đầu, kiểu chưa xác định Độ lọt cao Cơn co tử cung kéo dài 30s, tần số - Tim thai đều, rõ, tần số 150l/p * Khám trong: - Nhìn: âm hộ, âm đạo bình thường, tầng sinh mơn dày chắc, khơng có sẹo cũ, cổ tử cung trơn láng - CTC xóa hết, mở 2cm - Ối màng, đầu ối phồng - Ngôi đầu , kiểu chưa xác định, độ lọt cao - Eo trên: Không sờ thấy mỏm nhơ Tóm tắt: Sản phụ 27tuổi, so 37 tuần (theo kinh cuối), vào viện đau tức bụng nhầy hồng âm đạo thứ Tiền sử, PARA 0000.Qua thăm khám hỏi bệnh phát thấy: -Cơn co tử cung tần số - Cổ tử cung mở 2cm, xóa hết -Ối màng, đầu ối phồng - Tim thai 150l/p Ước lượng trọng lượng thai 3100 (+- 200g) - Ngôi đầu, độ lọt cao - Khung chậu: bình thường Chẩn đoán: Chuyển so hay 37 tuần (theo kinh cuối) đầu, độ lọt cao, giai đoạn Ia, Ước lượng trọng lượng thai 3100 (=-200g) Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo Hướng xử trí: Đẻ thường: tiếp tục theo dõi chuyển Trong Nguyen Trong Nguyen ... thai định kì phòng khám tư lần đầu vào tháng thai kì Định kì tháng lần TRong trình theo dõi khơng phát bất thường Sản phụ Tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ 4, thứ thai kì Cách vv giờ, sản phụ... kéo dài 30s, đau tăng dần, kèm dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng vừa BN vào viện khám chẩn đốn chuyển dạ= > nhập viện Khám: A Tồn thân: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Chiều cao 1m63 cân nặng 56kg -Da niêm... lượng trọng lượng thai 3100 (+- 200g) - Ngơi đầu, độ lọt cao - Khung chậu: bình thường Chẩn đoán: Chuyển so hay 37 tuần (theo kinh cuối) đầu, độ lọt cao, giai đoạn Ia, Ước lượng trọng lượng thai