Họ và tên: BỆNH ÁN HẬU SẢN HÀNH CHÍNH Họ và tên: Tuổi: 28 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Liên hệ: Chồng Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: 9h25p ngày 21/01/2019 Ngày làm bệnh án: 23/01/2019 II LÝ DO VÀO VIỆN I Thai 38 tuần- lần 2, đau bụng dưới thành cơn, dịch nhầy hồng âm đạo III TIỀN SỬ Tiền sử sản phụ khoa - Kinh nguyệt: có kinh năm 15 tuổi, chu kì khơng đều, vịng kinh 28-35 ngày, hành kinh ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo - đau bụng Lấy chồng năm 22 tuổi Lần này, thứ 2, PARA: 1001 (con lần mổ đẻ năm 2013, bé gái nặng 3000gram, 39 tuần, mơng) - Khơng áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình - Không mắc bệnh phụ khoa Tiền sử bệnh tật thân - Nội khoa: chưa phát bất thường - Ngoại khoa: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình Không mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền IV BỆNH SỬ - Sản phụ mang thai 38 tuần, lần hai - Tính theo siêu âm tuần thứ 11 Dự kiến ngày sinh: 25/01/2019 - Triệu chứng thời kỳ mang thai Sản phụ khơng có biểu nghén Thai máy vào tuần thứ 18 Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 11kg, khơng kèm theo phù, khơng có - tăng huyết áp, khỏe mạnh, làm việc bình thường Quản lý thai nghén - +) Đi khám thai và theo dõi định kỳ phòng khám tư +) Uống sắt, Canxi và Vitamin tổng hợp +) Tiêm phòng uống ván mũi vào tháng thứ thai kỳ Triệu chứng chuyển dạ: Cách vào viện tiếng, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng dưới nhiều thành cơn, mỗi đau kéo dài khoảng 30 giây, các cách khoảng 10 phút, đau ngày càng tăng dần kèm theo dịch nhầy hồng âm đạo với số lượng Sản phụ chưa xử trí gì => vào bệnh viện phụ sản *) Lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định - Cơn đau vùng hạ vị tăng dần - Thăm khám thấy: + Cơn co tử cung tần số + Nhịp tim thai 150 lần/phút + Cổ tử cung xóa 50%, mở 2cm + Ơi cịn, đầu ối phồng - Kết các xét nghiệm bản: + Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường + Siêu âm thấy thai nhi buồng tử cung, cử động thai bình thường, mông, nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 150 lần/phút, tình trạng nước ối bình thường • Chẩn đoán: Chuyển rạ thai 38 tuần mông, giai đoạn Ia/ Mổ đẻ cũ Sản phụ định theo dõi chuyển dạ, sau tiếng ối vỡ hoàn toàn => định mổ lấy thai vào lúc 10h30ph ngày 21/01/2018 • Diễn biến mổ: + Thời gian phẫu thuật: 10h30p ngày 21/01/2018 + Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống + Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật lấy thai lần + Quá trình phẫu thuật: lấy bé trai nặng 3100gram, Apgar phút- điểm, phút- điểm, lấy rau, lau buồng tử cung, khâu tử cung, lau ổ bụng, đóng bụng lớp, tổng lượng máu mất: 300ml • Diễn biến sau mổ ngày thứ nhất: Sản phụ: + Sản phụ tỉnh + Huyết động ổn định + Da, niêm mạc bình thường + Còn đau vết mổ, vết mổ thấm dịch tốt + Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20-30 phút/cơn + Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không lẫn máu + + cục, không mùi hôi Tiểu tiện buốt, chưa đại tiện, đã trung tiện sau mổ 10 tiếng Hai vú chưa tiết sữa - Trẻ sơ sinh: + Da hồng hào + Đi ngoài phân su lần, tự tiểu tiện, nước tiểu • Hiện ngày thứ sau mổ: - Sản phụ: + Huyết động ổn định + Còn đau vết mổ nhẹ, đau tăng lại, vết mổ khô, thấm dịch tốt, liền, chân tốt + Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, khơng lẫn máu cục, khơng có mùi hôi + Tiểu tiện, đại tiện bình thường - + Hai vú tiết sữa non,số lượng vừa, đau tức ngực nhẹ Trẻ sơ sinh: + Da hồng hào + Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan + Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng V + Đã tiêm phòng vắc xin Viêm gan B KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: chiều cao: 158cm ; cân nặng: 66kg - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút; Nhiệt độ: 36.8oC Huyết áp: 120/70mmHg; Nhịp thở: 19 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám sản phụ khoa - Hai vú cân đối, không sưng tấy đỏ Quầng vú thẫm, núm vú không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch, đã tiết sữa bên, số lượng vừa - Đường mổ ngang vệ 10-12cm, vết mổ khô, liền, chân tốt - Co hồi tử cung: đáy tử cung khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ - Sản dịch: màu đỏ thẫm, không lẫn máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng vừa Khám tuần hoàn - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường địn trái, khơng ổ đập bất thường - Nhịp tim đều, tần số 80 chu kỳ/phút - Tiếng T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp - Rung rõ, bên - Rì rào phế nang rõ, bên, phổi không rales Khám bụng - Bụng mềm, không chướng - Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc Khám hệ tiết niệu - Hai hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau - Khơng tiểu buốt tiểu rắt Khám các quan phận khác: chưa phát bất thường Khám trẻ sơ sinh - Da niêm mạc hồng - Cân nặng: 3100gram - Nhịp tim 150 lần/phút, nhịp thở 45 lần/phút - Không sốt - Đại tiện phân vàng Tự tiểu tiện, nước tiểu Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan Không bất thường, dị dạng Rốn và chân rốn khơ, khơng có mùi hôi Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ điểm, phản xạ nắm, phản xạ Moro, VI phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 28 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 38 tuần, đau bụng hạ vi và dịch nhầy hồng âm đạo, tiền sử mổ đẻ cũ năm 2013 Sau nhập viện 1h, sản phụ định mổ lấy thai, bé trai nặng 3100gram, Apgar 8-9đ Hiện tại, sau mổ ngày thứ hai Qua hỏi bệnh và thăm khám phát các triệu chứng và hội chứng sau: • Sản phụ - Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng khá - Khơng có hội chứng thiếu máu - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung khớp mu 10cm, mật - độ chắc, ấn đau nhẹ Đường mổ ngang vệ 10-12cm, vết mổ khô, liền, chân tốt Sản dịch màu đỏ thẫm, không lẫn máu cục, khơng có mùi hơi, số - lượng vừa Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng vừa • Bé: - Da niêm mạc hồng hào - Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan - Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường - Rốn khơ, phản xạ ngun phát tốt - Khơng có dị tật bất thường VII CHẨN ĐOÁN Sau mổ đẻ rạ thai 38 tuần, ngày thứ ổn định VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Chăm sóc và theo dõi mẹ - DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thơ Nước tiểu - Diễn biến co hồi tử cung: phát đờ tử cung,… - Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát nhiễm trùng hậu sản - Sự căng và tiết sữa: phát viêm tắc tuyến vú - Vết mổ: Phát nhiễm trùng vết mổ Chăm sóc và theo dõi bé - Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý - Bú và đại, tiểu tiện: phát bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu - Chăm sóc rốn: sát trùng betadin 10%, giữ rốn khô - Tắm, vệ sinh cho bé ngày Tư vấn cho mẹ - Hướng dẫn cho sản phụ các triệu chứng nguy hiểm: • Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nơn ói, sản dịch hơi,… • Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hơi,… - Dặn dị sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ - Chăm sóc vú, vệ sinh trước cho em bé bú - Vệ sinh cá nhân ngày - Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia - Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh - Tư vấn kế hoạch hóa gia đình IX TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Tạm ổn định Vì: • Trẻ đủ tháng (38 tuần), cân nặng bình thường (3100 gram), bú tốt, ngủ ngoan • Mẹ: co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết mổ khô, liền chân tốt, hai vú tiết sữa bình thường - Tiên lượng xa: Tốt CẬP NHẬT KIẾN THỨC KHÁM HẬU SẢN i Khám hậu sản đẻ thường Khám hậu sản Người mẹ • Hậu sản ngày thứ • Sanh thường hay sanh giúp (lý sanh giúp) - VD: hậu sản ngày thứ 3, sanh giúp forceps mẹ có vết mổ lấy thai cũ • Tổng trạng và tinh thần người mẹ • Những than phiền người mẹ - VD: không tiểu , đau bụng , sữa • Sinh hiệu • Khám tim, phổi • Khám vú - VD: Hai vú căng, lên sữa • Khám bụng - VD: Bụng mềm khơng chướng • Sự co hồi tử cung, mật độ tử cung - Tử cung co hồi xương vệ cm? - Mật độ tử cung hay mềm? - VD: Tử cung co hồi xương vệ khoảng 10 cm, mật độ • Đánh giá sản dịch - Lượng sản dịch bao nhiêu, có mùi hay khơng? - VD: Sản dịch lượng vừa, khơng • Vết cắt tầng sinh môn - Vết cắt tầng sinh môn vị trí giờ? - Vết cắt tầng sinh mơn khơ hay khơng? - Chân có đỏ hay không? - VD: vết cắt tầng sinh môn vị trí giờ, khơ, chân khơng đỏ Trẻ sơ sinh • Tổng trạng: hồng hào • Tiêu phân su: thường bé tiêu phân su vòng – 10 giờ sau sanh • Tiểu: đa số tiểu vịng 24 giờ đầu sau sanh • Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ phút; nhịp thở: 40 lần/ phút • Bướu huyết thanh: thường biến vịng ngày đầu sau sanh • Vàng da: vàng da sinh lý trẻ đủ tháng xuất từ ngày thứ và biến từ ngày thứ sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé bú, ngủ bình thường • Chân rốn khơ hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ – sau sanh • Dị dạng bẩm sinh tổn thương? • Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ bước tự động Tư vấn cho mẹ • Cho bú mẹ • Chọn phương pháp ngừa thai II Khám hậu sản mổ lấy thai Người mẹ • Hậu phẫu ngày thứ • Lý mổ, phương pháp mổ, khó khăn lúc mổ, yêu cầu phẫu thuật viên - VD: hậu phẫu ngày thứ mổ lấy thai suy thai lưu thông tiểu 48 giờ, xem màu sắc nước tiểu • Tổng trạng và tinh thần người mẹ • Những than phiền người mẹ - VD: tiểu rát, đau bụng (VII.C.3-T74), nhức đầu • Có trung tiện - Bệnh nhân thường trung tiện vào ngày hậu phẫu - VD: trung tiện (+) • Sinh hiệu • Khám tim, phổi • Khám vú - Vú có căng sữa hay khơng? - Núm vú có bị tụt hay khơng, có bị nứt hay khơng? - VD: vú căng sữa • Khám bụng - Bụng mềm hay chướng? - VD: bụng chướng nhẹ • Khám vết mổ - Vị trí vết mổ (dọc dưới rốn ngang vệ)? - Dài bao nhiêu? - Vết mổ khơ hay có máu thấm băng? - VD: vết mổ ngang vệ, dài 12 cm, vết mổ khơ • Sự co hồi tử cung, mật độ tử cung - Tử cung co hồi xương vệ cm? - Mật độ tử cung hay mềm? - VD: tử cung co hồi xương vệ khoảng 10 cm, mật độ • Đánh giá sản dịch - Lượng sản dịch bao nhiêu? - Sản dịch có mùi hay khơng? - VD: sản dịch trung bình, khơng • Lượng nước tiểu, màu sắc - VD: nước tiểu 300 ml, màu vàng Trẻ sơ sinh • Tổng trạng: hồng hào • Tiêu phân su: thường bé tiêu phân su vòng – 10 giờ sau sanh • Tiểu: đa số tiểu vịng 24 giờ đầu sau sanh • Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ phút; nhịp thở: 40 lần/ phút • Bướu huyết thanh: thường biến vịng ngày đầu sau sanh • Vàng da: vàng da sinh lý trẻ đủ tháng xuất từ ngày thứ và biến tù ngày thứ sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé bú, ngủ bình thường • Chân rốn khơ hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ – sau sanh • Dị dạng bẩm sinh tổn thương? • Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ tự động bước Tư vấn cho mẹ • Cho bú mẹ • Chọn phương pháp ngừa thai ... tốt, sản dịch bình thường, vết mổ khô, liền chân tốt, hai vú tiết sữa bình thường - Tiên lượng xa: Tốt CẬP NHẬT KIẾN THỨC KHÁM HẬU SẢN i Khám hậu sản đẻ thường Khám hậu sản Người mẹ • Hậu. .. pháp ngừa thai II Khám hậu sản mổ lấy thai Người mẹ • Hậu phẫu ngày thứ • Lý mổ, phương pháp mổ, khó khăn lúc mổ, yêu cầu phẫu thuật viên - VD: hậu phẫu ngày thứ mổ lấy thai suy thai lưu... biến sau mổ ngày thứ nhất: Sản phụ: + Sản phụ tỉnh + Huyết động ổn định + Da, niêm mạc bình thường + Còn đau vết mổ, vết mổ thấm dịch tốt + Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20-30 phút/cơn + Sản dịch