BỆNH ÁN HẬU SẢN BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI 1 Hành chính Họ và tên Tuổi Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày giờ nhập viện ghi bằng tiếng Việt VD 6 giờ 15 (6h15) 2 Lý do nhập viện Thai 37 tuần 0 ngày, khám phát.
BỆNH ÁN HẬU SẢN BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI Hành chính: - Họ tên: - Tuổi: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày nhập viện: ghi tiếng Việt VD: 15 (6h15) Lý nhập viện: Thai 37 tuần ngày, khám phát hiên suy thai Tiền sử: 3.1 Bản thân : - Phụ khoa: - Sản khoa: PARA 1001,01 lần mổ lấy thai 2021, 38 tuần thai to, đái thảo đường thai kỳ 3100g, khoẻ mạnh - Phụ khoa: +Thấy kinh năm 13 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 3- ngày Lượng kinh trung bình, màu đỏ tươi +Chưa phát tiền sử bệnh phụ khoa liên quan - Nội khoa: Chưa phát THA, bệnh lý tuyến giáp, VG, nhiễm khuẩn liên quan - Ngoại khoa: Chưa phát tiền sử liên quan 3.2 Gia đình: - Nội khoa: BT - Ngoại khoa: BT Bệnh sử: Sản phụ 41 tuổi, lần 2, thai 37 tuần ngày (theo siêu âm tuần 12 đầu), dự kiến sinh 10/03/2023 Quản lý thai nghén phịng khám tư Trong q trình mang thai: Quý 1: Sản phụ nghén nhẹ, không nôn, làm tầm soát NIPT test vào tuần thứ 12, kết không gợi ý nguy mắc dị tật thai nhi XN máu siêu âm tháng đầu không phát bất thường, thai phát triển bình thường Quý 2: Tiêm mũi uốn ván tuần 16, mũi tuần 20 Siêu âm tuần 22 tuần không phát bất thường Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh chế độ ăn Khơng tăng huyết áp Quý 3: Siêu âm tuần 32 không phát bất thường Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh chế độ ăn Khơng tăng huyết áp Trong trình mang thai sản phụ tăng 8kg Ngày nay, sản phụ khám bệnh viện phụ sản Hà Nội phát thai suy, siêu âm phát đa ối, sản phụ không đau bụng, không dịch bất thường, không phù, không tăng huyết áp, chẩn đoán: Con so - Thai 37 tuần ngày - ĐTĐ TN- Đa ối, tim thai dao động Sản phụ xử trí mổ lấy thai: Chẩn đốn trước mổ: Thai 37 tuần ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động Chẩn đoán sau mổ: Thai 37 tuần ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống Phương pháp phẫu thuật: Lấy thai bệnh lý sản khoa Kết phẫu thuật: 01 Trẻ gái, 3100g, APGAR - 10 Trong mổ không xảy tai biến Hiện tại, ngày thứ sau mổ lấy thai, mẹ cịn đau vết mổ, sản dịch dần màu hồng, tiết sữa tốt, ăn ngủ tốt Khám lâm sàng 5.1 Tổng trạng -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Da niêm mạc hồng -Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù -Chiều cao 1m50 cân nặng 48 kg -DHST: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37 C Huyết áp 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút 5.2 Khám tim 5.3 Khám phổi 5.4 Khám vú Khám vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, tiết sữa bên 5.5 Khám bụng chuyên khoa: Vết mổ vị trí ngang vệ dài 11cm, khô, không sưng đỏ Tử cung co hồi khớp vệ 10cm,mật độ chắc, ấn đau Sản dịch đỏ, số lượng ít, khơng 5.6 Khám quan có phát bất thường? 5.7 Khám bé Con gái, không dị dạng Tự thở tốt, da hồng, khóc to Đã ngồi phân su thứ sau đẻ, tiểu tiện ngày đầu Rốn khơ, bú tốt Phản xạ sơ sinh bình thường Chưa vàng da Trẻ bú mẹ tốt, ngủ ngoan Tóm tắt bệnh án Sản phụ 41 tuổi, PARA 1001, 01 lần mổ lấy thai 2021 thai to Con lần thai 37 tuần ngày, quản lý thai nghén bệnh viện tư, trình mang thai phát đái tháo đường thai kỳ tuần 28 điều chỉnh chế độ ăn Vào viện khám phát suy thai, chẩn đoán: Con so - Thai 37 tuần ngày - ĐTĐ TN- Đa ối/ Mổ đẻ cũ, tim thai dao động Chỉ định mổ lấy thai: lấy 01 trẻ gái nặng 3100g APGAR 9-10 Trong mổ sau mổ không xảy tai biến Hiện hậu sản ngày thứ 3, qua hỏi thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Sản phụ: Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Da, niêm mạc hồng Vú cân đối, tiết sữa bên Sản dịch màu hồng, dần, khơng Vết mổ vệ 11cm, khô, không sưng đỏ Bụng mềm, tử cung co hồi vệ 10cm, mật độ Đại tiểu tiện bình thường Con: bú tốt, ngủ tốt, chưa vàng da Chẩn đoán Hậu sản ngày thứ sau mổ lấy thai 37 tuần ngày suy thai- đái tháo đường thai kỳ/Mổ đẻ cũ, mẹ ổn định Chẩn đoán phân biệt: Hướng xử trí (1 - 1,5 điểm) - Thuốc Kháng sinh cần đánh ký hiệu - Theo dõi: + Trình bày dấu hiệu cần theo dõi + Trình bày dấu hiệu nguy hiểm (cần báo NVYT ngay): sốt, đau bụng, huyết âm đạo lượng nhiều, nhức đầu - Tư vấn cho người mẹ: + Chế độ ăn + Bú mẹ · Trình bày Khuyến cáo WHO bú mẹ: Cho bú sớm tốt vòng 30 - đầu; Bú mẹ hồn tồn vịng tháng đầu; Tiếp tục cho bú đến - năm · Trình bày ưu điểm bú mẹ sữa mẹ + Chủng ngừa Trình bày loại bệnh tiêm bệnh viện (lao, VGSV B) mẹ có HbSAg (+) phải nói tiêm thêm mũi HBIG + Sàng lọc sơ sinh Kể bệnh cần sàng lọc: Thiếu men G6PD bẩm sinh, Suy giáp bẩm sinh, Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, Bệnh tim bẩm sinh, Điếc bẩm sinh Ngày BVPS có sàng lọc thêm 33 bệnh + Ngừa thai sau sanh Trình bày phương pháp ngừa thai áp dụng trông trường hợp cho bú mẹ 10 Tiên lượng: - Gần - Xa: thai kỳ nguy khơng ? 11 Dự phịng: Tùy tình trạng → dự phịng thích hợp