I Hành Chính 1 Họ và Tên Nguyễn Thùy Chi 2 Giới Nữ 3 Tuổi 14 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Học sinh 6 Địa chỉ Thạch Thất Hà Nội 7 Ngày vào viện 1742023 8 Ngày làm BA 1842023 II Chuyên môn 1 Lý do v. ........................................................................................
I II Hành Chính Họ Tên : Nguyễn Thùy Chi Giới : Nữ Tuổi :14 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Học sinh Địa : Thạch Thất - Hà Nội Ngày vào viện: 17/4/2023 Ngày làm BA : 18/4/2023 Chuyên môn Lý vào viện: Cổ to Bệnh sử Cách vào viện năm, trẻ xuất mồ tay, lịng bàn tay nóng ẩm, nhiều mồ hôi vào ban đêm Cách vào viện tháng, trẻ phát khối cổ to dần, Khoảng tháng nay, khối trước cổ to rõ rệt, sờ thấy khối mềm, không sờ thấy cục Trẻ ngủ thường xuyên, có tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực Kèm run nhẹ đầu ngón tay liên tục, run tăng hồi hộp, trẻ cầm nắm Ngoài ,trẻ xuất lồi mắt tăng dần, đau nhức hai mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt Trẻ ăn trước, giảm kg/3 tháng Trẻ gia đình đưa khám bệnh viện Ung Bướu Hà Nội: Xét nghiệm: T3 > 6,51 ng/ml, FT4 > 7,77 ng/ml, TSH < 0,005 mUI/mL, NEU: 4,47 G/L, AST/ALT: 40/50 U/I, Điện tâm đồ: nhịp tim 148 nhanh xoang, SA tuyến giáp: phì đại tuyến giáp nhu mơ giảm âm Trẻ chẩn đốn: Cường giáp Khơng điều trị Chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương Tiền sử 3.1 Sản khoa: lần 1, đủ tháng, đẻ thường, sau sinh P 2,7kg 3.2 Dinh dưỡng: trẻ trẻ ăn uống bình thường theo gia đình 3.3 Phát triển: Thể chất, Tinh thần, vận động : chưa phát bất thường 3.4 Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch tiêm chủng 3.5 Bệnh tật: chưa phát bất thường 3.6 Phụ khoa: Kinh nguyệt lần lần đầu năm 12 tuổi Hành kinh đều, vòng kinh 27 ngày, số ngày có kinh ngày Khoảng tháng nay, hành kinh ngày, lượng máu 3.7 Gia đình: Mẹ mắc trầm cảm sau sinh Chưa phát mắc bệnh lý tuyến giáp, tự miễn Khám 4.1 Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng dinh dưỡng : bình thường Cân nặng: 40 kg Chiều cao: : 147 cm BMI: 18,5 kg/m2 - Dấu hiệu sinh tồn Mạch : 130 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 99% - Da, niêm mạc hồng - Mắt lồi hai bên - Tuyến giáp to độ III, mềm, bề mặt nhẵn, di động nuốt - Run nhẹ đầu ngón tay, lịng bàn tay nóng ẩm - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2.Khám phận a Tim mạch ● Tim: + Lồng ngực hai bên cân đối + Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường đòn trái + Tần số tim: 130 lần/phút + Nhịp đều, T1, T2 rõ + Khơng có tiếng tim bất thường ● Mạch + Mạch ngoại vi đều, nẩy mạnh + Đầu chi ấm, refill < giây + Khơng có tĩnh mạch cổ b Hơ hấp + Lồng ngực hai bên cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở + Khơng có sẹo mổ cũ + Khơng có dấu hiệu co kéo hơ hấp + Khơng có dấu hiệu rút lõm lồng ngực + Thở đều, nhịp thở 20 lần/phút + Rung bên + Gõ bên phổi + Rì rào phế nang hai bên c Tiêu hóa + Bụng mềm, khơng chướng + Khơng có sẹo mổ cũ + Khơng có khối bất thường + Gan, lách khơng to + Khơng có cảm ứng phúc mạc + Khơng có phản ứng thành bụng + Khơng có dấu hiệu quai ruột + Đại tiện bình thường d Các quan khác : Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 14 tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện có khối vùng cổ to dần bệnh diễn biến tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Bướu cổ độ III, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động nuốt - Trẻ ngủ, mệt mỏi nhiều, gầy sút 5kg/3 tháng - Run tay: run nhẹ đầu ngón tay, tăng lên hồi hộp, lịng bàn tay nóng ẩm, thân nhiệt tăng - Mạch nhanh ts 130l/p, thường xuyên cảm thấy tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực - Mắt lồi bên, cảm giác đau nhức hố mắt, mắt đỏ dần - Chu kỳ kinh đều, ngày hành kinh giảm Chẩn đoán sơ bộ: Cường giáp Cận lâm sàng 7.1 Cận lâm sàng có - Cơng thức máu Xét nghiệm Kết số bình thường Đơn vị Hồng cầu 4.18 3.79-4.61 T/L Huyết sắc tố 115 113-134 g/L Hematocrit 35.8 32.1-38.7 % 11.75 (tăng) 5.5-9.3 G/L Bạch cầu NEUT 7.98(tăng) 3.0-6.1 G/L Tiểu cầu 466(tăng) 140-440 G/L Bạch cầu - Sinh hoá máu Xét nghiệm Kết số bình thường Đơn vị Ure 2.5 2.6-6.6 mmol/L Creatinin 41.5 40-71 umol/L 34.3(tăng) 12-24 U/L GOT GPT 16.9 5-40 U/L CRP 17.23(tăng)