BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN Họ và tên NGUYỄN KIM B Tuổi 12t Giới nam Địa chỉ Nghề nghiệp Học sinh Ngày vô viện 15/03/2016 Ngày làm bệnh án 20/03/2016 II BỆNH SỬ 1 Lí do vào viện sốt cao + đau đầ[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN • • • • • • • Họ tên: NGUYỄN KIM B Tuổi: 12t Giới: nam Địa chỉ: Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vô viện: 15/03/2016 Ngày làm bệnh án: 20/03/2016 II BỆNH SỬ • Lí vào viện: sốt cao + đau đầu + nơn • Q trình bệnh lí: 20h ngày 14/03, bệnh nhân xuất triệu chứng đau đầu, đau tồn đầu, khơng lan, đau tăng có tiếng động ánh sáng kèm sốt cao (không rõ độ) đột ngột liên tục, dùng thuốc hạ sốt không đỡ 6h sáng ngày 15/03, bệnh nhân sốt, bệnh nhân li bì, người nhà gọi khơng trả lời, nói mê sảng 8h sáng ngày, bệnh nhân xuất nôn, nôn vọt, nôn đột ngột, không liên quan đến thức ăn, bữa ăn, cách 5p nôn lần, lúc đầu nơn thức ăn, sau nơn dịch vàng Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân vào viện • Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc nhợt nhạt - Môi khô, lưỡi bẩn - Họng không khám Dấu hiệu sống: Mạch: 120l/p Nhiệt: 39,5oC HA: 110/70 mmhg TST: 30l/p Cân nặng: 21kg - Cứng cổ (+) - Tim nhịp nhanh 120l/p - Thở đều, phổi thông khí kém, khơng rale, khơng gắng sức - Bụng mềm Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi Viêm màng não mủ Bệnh nhân làm xét nghiệm: CTM, Sinh hóa máu, Vi sinh, CRP, ĐGĐ, Procalcitonin, cấy máu, DNT: sinh hóa, tế bào, Soi đáy mắt giường Xử trí lúc vào viện: -Dd glucose 10% 1000ml truyền tm; DD NaCl 10% 10ml truyền tm; Dd KCl 10% 10ml truyền tm tốc độ XIV g/p -Tatanol 500mg uống 1v/lần -Manitol 20% 50ml truyền tm 30p • Diễn biến bệnh phòng: - 14h30 ngày 15/03: + nhiệt độ: 41oC + Trẻ tỉnh, kích thích; gọi hỏi trả lời, kích thích đáp ứng xác Glasgow: E4M4V6=14đ + Khơng thấy xuất huyết da + Dấu cứng cổ (+) + Dấu Babinski bên (-) + Đồng tử (P) đáp ứng ánh sáng kém, đồng tử (P) giãn 4-5mm + Nôn không liên quan thức ăn, bữa ăn, nôn vọt + Táo bón (3 ngày chưa cầu) +Tiểu vàng trong, lượng 800ml/24h + Đi lại khơng vững, dễ té ngã - 17h ngày 15/03, soi đáy mắt, mắt: + gai thị hồng bờ rõ + mạch máu khơng giãn + chưa thấy hình ảnh xuất tiết, xuất huyết võng mạc - 20h ngày 15/03, Tiến hành chọc dịch qua khe L4, L5: dịch trong, tốc độ vừa Lấy mẫu bệnh phẩm làm sinh hóa – tế bào, vi trùng • Ngày 16/03, bệnh nhân cịn nơn lần • Ngày 17/03, + trẻ tỉnh, mệt mỏi + dấu cứng cổ (-) + đồng tử bên đáp ứng ánh sáng bình thường + khơng cịn nơn • Ngày 18-19/03: +trẻ tỉnh, ăn uống đc, + đồng tử hai bên đáp ứng ánh sáng bình thường + tim phổi thường + cứng cổ (-) III Tiền sử: 1.Bản thân: -Sinh mổ nước ối xanh, đủ tháng, 3kg, nằm lồng kính ngày sau sinh -Phát hen phế quản lúc tuổi, dùng thuốc uống (không rõ loại) vào lúc ho khó thở nhiều Gia đình: Sống khỏe IV Thăm khám tại: 1.Toàn thân: -Trẻ tỉnh, mệt mỏi -Da niêm mạc nhợt nhạt -Không phù, không xuất huyết da -Dấu hiệu sống: + Mạch: 80l/p + Nhiệt độ: 37,5oC + HA: 110/70mmhg + TST: 25l/p Cơ quan: a.Tuần hồn: -Khơng hồi hộp, đánh trống ngực -T1, T2 nghe rõ -Chưa nghe âm bệnh lý b Hô hấp: -Ho khan vài tiếng, khơng khó thở -Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang nghe rõ -Chưa nghe rale c Tiêu hóa: -Ăn uống tạm -Khơng nơn -Đi cầu phân khuôn -Bụng mềm, gan lách không sờ thấy d Thận tiết niệu: -Tiểu thường, lượng 1,5l/24h -Chạm thận (-) e Thần kinh, Cơ xương khớp: •Khám lực: - nghiệm pháp barré (-) - Nghiệm pháp Mingazzini (-) - Khơng yếu liệt • Trương lực bình thường • Phản xạ gân xương bình thường Babinski (-) • Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Glasgow: 15đ V Cận lâm sàng: 1.CTM (15/03) RBC: 5.28 HGB: 14.4 HCT: 42.3 MCV: 80.1 MCH: 27.3 MCHC: 34.0 PLT: 266 PDW: 9.6 MPV: 9.7 WBC: 12.57 (4.00-10.00) NEUT: 9.29 (1.50-7.00) LYM: 1.00 (1.00-3.70) EO: 0.42 (0.00-0.40) BASO: 0.03 (0.00-0.10) Sinh hóa máu: (15/03) CRP_hs: 19.76 (0.0-5.0) Procalcitonin: 28.13 (