PowerPoint Presentation BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Hô Hấp I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân HOÀNG MINH N Tuổi 15 tháng Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Còn nhỏ Ngày vào viện 9h30 ngày 01/10/2017 Ngày làm b[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Hơ Hấp I.PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân: HOÀNG MINH N • Tuổi: 15 tháng • Giới: Nam • Địa chỉ: • Nghề nghiệp : Cịn nhỏ • Ngày vào viện: 9h30 ngày 01/10/2017 • Ngày làm bệnh án: 03/10/2017 II BỆNH SỬ 1.Lí vào viện: Khó thở 2.Qúa trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với sốt (không rõ nhiệt độ) kèm chảy mũi trong, uống thuốc hạ sốt có đỡ Một ngày sau, trẻ ho khan, có uống siro ho khơng đỡ Ngày trẻ xuất khị khè khó thở, gồng bụng thở ra, người nhà lo lắng đưa vào viện Ghi nhận lúc vào viện: • Mạch: 110 l/p • Nhiệt : 370C • Nhịp thở : 45 l/p • Cân nặng : 10,5 kg • Trẻ tỉnh • Da mơi hồng • Khị khè, thở đều, gắng sức thở ra, co kéo khoảng gian sườn mức độ trung bình • Phổi thơng khí tạm • Ran ngáy, ran ẩm to hạt khắp phổi • Tim rõ • Bụng mềm Chẩn đốn lúc vào viện: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình Trẻ xử trí: • Combivent 2,5mg/2,5ml x tép thở khớ dung 9h35 9h55 ã Pulmicort 0,5 mg/tộp ẵ tép + 1ml NaCl 0,9 % khí dung x2 lần 11h – 21h • Biosubtyl x gói uống 8h • Bệnh nhân làm xét nghiệm: CTM • Diễn tiến bệnh phòng: 19h20’ 01/10 : trẻ thở xong khí dung Combivent , đánh giá : -Trẻ tỉnh, da môi hồng -Trẻ thở đều, gắng sức nhẹ -Nghe ran rít ran ngáy phổi -Tim rõ -Mạch quay rõ -Bụng mềm Trẻ đáp ứng khí dung - Xử trí thêm : Combivent 2,5 mg/2,5 mg x2 tép khí dung 0h -5h Ngày 2/10: • Sốt lần, nhiệt : 38,50C– 390C • Thở nhanh, gắng sức, khị khè • Phổi thơng khí rõ • Tst : 60 l/p • Nghe đầy ran rít, ran ngáy , ran ẩm to hạt phổi • CĐ : - Thêm combivent 2,5mg/ 2,5ml x khí dung 8h 14h - 20h - Zinnat 125mg/ gói x2 uống 8h- 10h - Acepron 250mg/ gói uống ½ gói sốt >= 38,50C - Garosi 500mg x ¼ viên uống lần/ngày III Tiền sử: Bản thân • Sinh thường đủ tháng, sau sinh hồng hào khóc to, khơng có dấu hiệu ngạt • Tiêm chủng vaccin đầy đủ theo CTTCMR • Chưa ghi nhận khị khè trước • Khơng có tiền sử dị ứng • Chưa phát bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính • Chưa nhà trẻ Gia đình: • Khơng có mắc hen hay dị ứng IV Thăm khám tại: 1.Tồn thân: • Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da, môi hồng.Không phù, không xuất huyết da • Khơng có dấu nước • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Mạch: 110 l/p Nhiệt: 37 o C Nhịp thở: 44 l/p Cân nặng: 10,5 kg Các quan a) Hơ hấp: • Ho giọng đàm, • Thở đều, khơng gắng sức, khơng có ngưng thở • Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không giãn rộng • Rung phế quản (+) • Phổi thơng khí rõ • Nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt phổi • Cách thở khí dung khơng thời gian kĩ thuật c Dấu chứng có giá trị: • Sinh thường đủ tháng, sau sinh hồng hào khóc to, khơng có dấu hiệu ngạt • Chưa ghi nhận khị khè trước • Khơng có tiền sử dị ứng • Chưa phát bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính • Gia đình khơng có mắc hen, dị ứng • Kém đáp ứng sau lần thở khí dung combivent • Cách thở khí dung khơng thời gian kĩ thuật • CTM giới hạn bình thường • Ngày 02/10: sốt, nhiệt : 38,5oC–39oC • Khơng có dấu nước Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản cấp Biện luận - Về chẩn đoán: Trẻ 15 tháng tuổi, khởi phát bệnh với hội chứng viêm long đường hơ hấp trên, sau đột ngột xuất hội chứng tắc nghẽn đường thở với yếu tố dịch tễ trẻ < tuổi, khởi bệnh vào mùa thu – đơng nên hướng tới chẩn đốn viêm tiểu phế quản cấp bệnh nhân Cần chẩn đốn phân biệt với bệnh gây ho, khị khè khó thở khác trẻ