Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng bệnh kèm tăng huyết áp nguyên phát giai đoạn 3,, di chứng yếu ½ người trái do tai biến mạch máu não cũ

BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: PHAN T V Tuổi: 47 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào viện: 13 09 ngày 16 tháng 06 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 07 30 ngày 20 tháng 06 năm 2022 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Mệt mỏi Quá trình bệnh lí: Bệnh nhân khai, tháng gần đây, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, ngủ ban đêm tiểu nhiều lần, khoảng 3-4 lần/ đêm, lượng khoảng 1,5 lít kèm nhức gan bàn chân hai bên, đau liên tục kiểu bỏng rát, cảm giác dị cảm châm chích, ban đêm đau ban ngày, đau nghỉ ngơi Bệnh nhân không có chấn thương hoặc vết thương ở lòng bàn chân Ngày nay, người mệt mỏi nhiều, khát nước, tiểu nhiều nên bệnh nhân nhập viện Đ vào lúc 13 09 ngày 16 tháng 06 năm 2022 *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da, niêm khơ, khát nước - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Nhịp tim rõ - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, gan, lách không sờ chạm - Tiều nhiều, nước tiểu vàng * Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Đái tháo đường type Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Chưa Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt: 37◦C Huyết áp: 170/100mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CN: 42 kg, cc: 1m55 BMI: 17,48 kg/m2 => thể trạng gầy *Diễn biến bệnh phòng từ ngày 16/06- 07h30 ngày 20/06/2022: - Bệnh tỉnh, người đỡ mệt - Huyết áp dao động 140/90 – 170/100 mmHg - Không còn dấu hiệu nước - Tim đều, phổi thơng khí rõ - Tiểu vừa, vàng III TIỀN SỬ: Bản thân: - Đái tháo đường type cách năm điều trị thường xuyên với thuốc uống không rõ loại viên/ ngày, tái khám không thường xuyên Chưa có lần vào viện đợt tăng đường máu cấp, chưa có biểu hạ đường máu đói bụng cồn cào, chóng mặt, vã mồ hôi ₋ Tăng huyết áp phát cách năm điều trị với amlodipine 5mgx1 viên/ ngày, huyết áp dao động từ 140/90mmHg – 170/100mmHg huyết áp cao ghi nhận lúc điều trị 200/120mmHg ₋ Tiền sử lần tai biến mạch máu não chưa rõ đột quỵ hay xuất huyết não năm trước (2 lần cách tháng) yếu ½ người bên trái Và năm đến chưa có đợt tình trạng yếu ½ người bệnh nhân nặng lên ₋ Lúc phát đái tháo đường cân nặng bệnh nhân 57kg, chiều cao 1,55m BMI=23,72 kg/m2 => Thể trạng: thừa cân ₋ Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia Gia đình: - Trong gia đình chưa phát người thân mắc đái tháo đường - Trong gia đình khơng có người mắc tăng hút áp lúc trẻ tuổi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Không có loạn dưỡng móng, da cẳng chân không khô, không giảm tiết mồ hôi hay rụng lông cẳng chân - Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ - Bàn chân không có vết loét Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt: 37◦C Huyết áp: 150/90mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút CN: 42 kg, cc: 1m55 BMI: 17,48 kg/m2 => thể trạng gầy - Mỏm tim nằm ở gian sườn V đường trung đòn trái T1, T2 đều, rõ, chưa nghe thấy âm bệnh lý Không có dấu di lặc cách hồi Mạch quay bên bắt rõ Bắt mạch chi dưới: Bẹn Khoeo Chày sau Mu chân Chân phải Rõ Rõ Rõ Rõ Chân trái Rõ Rõ Rõ Rõ - Không nghe tiếng thổi động mạch thận, động mạch cảnh, động mạch đùi bên b Hô hấp: - Không ho, không khạc đàm - Không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai phổi - phổi gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe thấy rale c - Tiêu hóa: Ăn uống Đại tiện thường Không ợ ợ chua, không đau bụng Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Không có điểm đau khu trú d - Thận-Tiết niệu: Không tiểu buốt, không tiểu rát Nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau Không có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh: - Không đau đầu, không chóng mặt thay đổi tư thế - Tê rần dị cảm bàn chân - Đau gan bàn chân bên kiểu bỏng rát, đau khi nghỉ ngơi, đau liên tục - Cơ lực Nhóm Trái Phải Gấp khuỷu 4/5 5/5 Duỗi cổ tay 4/5 5/5 Duỗi khuỷu 4/5 5/5 Gấp ngón 4/5 5/5 Dạng ngón út 4/5 5/5 Gấp háng 4/5 5/5 Duỗi gối 4/5 5/5 Gấp mu chân 4/5 5/5 Duỗi dài ngón chân 4/5 5/5 Gấp gan chân 4/5 5/5 - Monofilament Chân phải 4/10; Chân trái 5/10 Cảm giác xúc giác thô sơ giảm chân Cảm giác thể giảm chi dưới; không giảm ở chi Phản xạ gân xương: Vị trí Chân phải Chân trái Phản xạ gân nhị đầu Bình thường Bình thường Phản xạ gân tam đầu Bình thường Bình thường Phản xạ trâm quay Bình thường Bình thường Phản xạ gân tứ đầu Bình thường Bình thường Phản xạ gân gót Bình thường Bình thường - Babinski âm tính bên f Cơ xương khớp: - Không teo cơ, chu vi cẳng chân: (T) 28cm, (P) 28cm - Không đau, cứng khớp, khớp vận động giới hạn bình thường - Nghiệm pháp Lasegue âm tính bên g Mắt: Khơng nhìn mờ, khơng lác mắt, khơng nhìn đơi h Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: 1.Công thức máu Ngày 16/06 WBC 8,7 NEU (68,9%) RBC 4,9 HGB 140 HCT 42,2 MCV 86,2 MCH 28,5 MCHC 331 PLT 264 2.Sinh hóa Ngày Glucos e máu 16/6 19,4 mmol/L(14h) 21,1 mmol/L(16h) 15,9 mmol/L(20h) Urea Creatinine SGOT SGPT 5,1 mmol/L 67 µmol/L 24,0 U/L 20,4 U/L 10 thơng số nước tiểu: SG pH 1,034 17/6 20,8 (11h) 17,7 (16h) 17,7(20h) 11,9 (đói) 18/6 12,2(11h) 14,3(16h) 18,4(20h) 7,4( đói) 19/6 5,7 (11h) 10,2 (16h) 8,6 (đói) Ketone s 15 mmol/L Khí máu: pH ClHCo3 Na+ K+ 16/6 7,39 93 18,4 135 4,45 17/6 7,41 101 21,1 141 3,08 Điện tâm đồ Nhịp xoang 80 lần/phút VI.TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện mệt mỏi với tiền sử tăng huyết áp năm, đái tháo đường type phát năm điều trị thường xuyên với thuốc uống, tai biến mạch máu não di chứng yếu ½ người trái lần cách năm Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng tăng glucose máu: - Tiền sử đái tháo đường type cách năm - Bệnh nhân vô viện có triệu chứng tăng đường huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân) - Glucose đói: 11,9 mmol/l - Glucose máu bất kì: 21,1 mmol/L 2.Dấu chứng tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng - Đau ở gan bàn chân tính chất rát bỏng, không lan, tăng đêm, kèm cảm giác tê bì dị cảm - Giảm cảm giác áp lực: Monofilament: Chân P 4/10, chân T 5/10 Dấu chứng tăng huyết áp: - Tiền sử phát tăng huyết áp cách năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg/ ngày - Huyết áp lúc thăm khám 150/90mmHg - Huyết áp cao ghi nhận từ trước tới 200/120mmHg Dấu chứng có giá trị khác: - Ure, Creatinin máu, eGFR bình thường - Keton niệu: 15 mmol/L - HCO3: 18,4 (16/6) Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Đái tháo đường type Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Di chứng yếu ½ người trái tai biến mạch máu não cũ Biến chứng: Tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng Biện luận Chẩn đoán xác định ĐTĐ: Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán đái tháo đường type cách năm, tại, vô viện có triệu chứng tăng đường huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân) , Glucose huyết tương lúc đói: 11,9 mmol/L Do đó, chẩn đoán ĐTĐ bệnh nhân rõ theo tiêu chuẩn chẩn đốn ADA 2020 (Nờng độ glucose huyết tương lúc đói (G0) ≥126mg/dL (≥7,0mmol/l) (đói có nghĩa bệnh nhân phải nhịn ăn, khơng uống nước ngọt, uống nước lọc, nước đun sơi để nguội giờ) Về phân loại ĐTĐ: Đái tháo đường type Đái tháo đường type Nguyên nhân, yếu tố nguy Tuổi khởi phát Thể trạng lúc phát Insulin máu Tiền sử gia đình Triệu chứng Kháng nguyên HLA-DR3, HLA-DR4 Biến chứng cấp tính Điều trị Dưới 30 tuổi Tiền sử gia đình Thấp, khơng đo Trên 40 tuổi (Phát 44 tuổi) Thừa cân (BMI lúc phát bệnh 23,73 kg/m2) Bình thường hoặc cao Không Thường có Khởi phát đột ngột, tăng đường huyết rầm rộ Tiến triển khởi phát âm thầm, không bộc lộ triệu chứng lâm sàng Nhiễm toan ceton Hôn mê Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin (sử dụng thuốc uống) Gầy hoặc bình thường Trên bệnh nhân này, có tuổi khởi phát 44 tuổi, BMI lúc phát bệnh 23,73 kg/m2 (thừa cân), bệnh khởi phát tiến triển âm thầm, bệnh nhân điều trị năm với thuốc uống Do đó, em hướng tới ĐTĐ type bệnh nhân Bệnh nhân có đau gan bàn chân bên, đau kiểu bỏng rát đau nghỉ ngơi chỗ, tăng đau đêm kèm cảm giác tê rần, dị cảm, không có di lặc cách hồi theo thang điểm đau ID (theo khuyến cáo IDF bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường cơng cụ giúp chẩn đốn so với thang điểm TSS nhắc đến khuyến cáo TSS bị ảnh hưởng chủ quan bệnh nhân chấm mức độ đau nhẹ, trung bình, nặng đơn giản hơn) chấm điểm (có cảm giác bỏng rát tê rần) nên hướng nhiều đến đau bệnh nhân nguyên nhân thần kinh Ngoài ra, bệnh nhân còn có giảm cảm giác xúc giác thô sơ, giảm cảm giác thể, giảm cảm giác áp lực bên nên em hướng nhiều đến biến chứng thần kinh ngoại biên đái tháo đường Về chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân có tê bì chi khơng có phù, khơng có tình trạng suy tim nên em nghĩ đến ngun nhân viêm dây thần kinh thiếu vitamin B1 Về chẩn đoán tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm điều trị với Amlodipin 5mg x 1viên/ngày, huyết áp 150/90 mmHg nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân rõ Trên bệnh nhân phát tăng huyết áp, lâm sàng không có hở van động mach chủ, không không có hẹp động mạch thận, chưa có bệnh thận mạn nên nghĩ đến nguyên nhân thận mạch máu Tiền sử bệnh nhân chưa phát dấu hiệu hội chứng nhiễm độc giáp nghĩ đến nguyên nhân nội tiết khác Bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch đái tháo đường, thể trạng thừa cân lúc chẩn đoán tăng huyết áp nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nguyên phát *Về phân độ tăng huyết áp: Huyết áp ghi nhận cao bệnh nhân 200/120mmHg nên phân độ tăng huyết áp độ (Theo Hội tim mạch Việt Nam/ Phân hội THA Việt Nam VNHA/VSH 2018) - Về phân tầng nguy ở bệnh nhân tăng huyết áp: Bệnh nhân có tăng huyết áp giai đoạn + ĐTĐ có tổn thương quan đích (Tai biến mạch máu não) nên phân nguy cao Chẩn đoán biến chứng Biến chứng của đái tháo đường type a Biến chứng cấp tính: - Biến chứng HHS: Bệnh nhân vô viện có dấu nước, khát nước, tiểu nhiều Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có thay đổi tình trạng tri giác, đường máu mao mạch không cao 13,9 mmol/L, Ketones niệu dương tính, khoảng trống Anion = 23mEq/l Nên em nghĩ bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan ceton mức độ nhẹ (với tri giác tỉnh táo, pH máu bình thường 7,39) Bệnh nhân xử trí truyền dịch tích cực tiêm insulin Hiện tại, bệnh nhân không còn dấu hiệu nước, đường máu tạm ổn, pH, HCO3 - giới hạn bình thường nên em nghĩ tình trạng nhiễm toan cetone bệnh nhân ổn - Bệnh nhân chưa ghi nhận triệu chứng run, vã mồ hôi… đường huyết > 3,9mmol/l nên em không nghĩ tới biến chứng hạ đường huyết bệnh nhân b Biến chứng mạn tính Nguy bệnh lý tim mạch: Cần tính số ASCVD (ACC/AHA 2013) để đánh giá nguy bệnh tim mạch xơ vữa Hiện tại, bệnh nhân có ĐTĐ type phát năm kiểm sốt khơng đạt mục tiêu, tăng hút áp năm điều trị không đạt mục tiêu Bệnh nhân chưa có xét nghiệm bilan lipid với những yếu tố nguy đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân từ nguy cao trở lên Đề nghị làm xét nghiệm bilan lipid máu để đánh giá xác nguy tim mạch cho bệnh nhân • Biến chứng mạch máu lớn -Tắc động mạch chi dưới: Hiện tại, lâm sàng không có dấu lặc cách hồi, mạch chày sau, mạch mu chân bên bắt rõ Đề nghị làm xét nghiệm siêu âm Doppler động mạch chi để loại trừ biến chứng bệnh nhân -Bệnh mạch vành: Hiện tại, bệnh nhân không đau ngực Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường thường không có biểu lâm sàng, ECG chưa có dấu hiệu gợi ý thiếu máu tim nên em nghĩ đến biến chứng mạch vành bệnh nhân - Mạch máu não: Bệnh nhân có tiền sử lần tai bến mạch máu não cách năm, bây giờ, còn di chứng yếu ½ người trái thời điểm đó bệnh nhân phát có tăng huyết áp, đái tháo đường Em nghĩ nhiều đến biến chứng mạch máu lớn đái tháo đường kết hợp với tình trạng tăng huyết áp • Biến chứng mạch máu nhỏ Theo tiến trình phát đái tháo đường type có biến chứng mạch máu nhỏ nên em đề nghị sáng lọc biến chứng thận võng mạc cho bệnh nhân Biến chứng thận: - Creatinin 67 µmol/l => eGFR=95 ml/phút/1,73m2 da (CKD-EPI 2009) chức thận bình thường để đánh giá tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường em đề nghị làm thêm microalbumin niệu cho bệnh nhân Biến chứng võng mạc: - Bệnh nhân lâm sàng không có nhìn mờ Đề nghị soi đáy mắt để khảo sát biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh lý thần kinh: - Bệnh lý thần kinh tự động + Bệnh nhân không có huyết áp tư thế nên không nghĩ đến biến chứng thần kinh tự động tim mạch bệnh nhân + Bệnh nhân có biêu ăn uống bình thường khơng có biểu chướng bụng, khơng tiêu chảy, khơng táo bón nên nghĩ có biến chứng hệ thần kinh tự động hệ tiêu hóa +Tiểu tiện bình thường nghĩ đến biến chứng ở hệ tiết niệu - Bệnh lý thần kinh đơn dây: Hay gặp liệt dây III, nhiên, bệnh nhân không có lác mắt, nhìn đơi nên khơng nghĩ đến - Bệnh nhân có đau hướng đến nguyên nhân thần kinh ở chân kèm dị cảm tê bì, giảm cảm giác nên hướng đến có biến chứng đa dây thần kinh xa gốc đối xứng Về biến chứng của tăng huyết áp: Bệnh nhân phát tăng huyết áp cách năm, đái tháo đường type cách năm, sau đó, năm phát ĐTĐT2 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nên nghĩ nhiều TBMMN biến chứng não tăng huyết phối hợp với nguyên nhân đái tháo đường Về biến chứng ở tim, lâm sàng không có triệu chứng gợi ý suy tim, ECG bình thường nên em chưa nghĩ đến biến chứng suy tim, nhiên, để chắc chắn loại trừ chẩn đoán có thể làm siêu âm tim cho bệnh nhân Về biến chứng ở thận, mức lọc cầu thận nằm giá trị bình thường Lâm sàng, bệnh nhân khơng có nhìn mờ, em đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra biến chứng võng mạc Về điều trị: • Điều trị kiếm soát đường huyết Bệnh nhân đái tháo đường type có biến chứng mạch máu lớn (tai biến mạch máu não) bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa có bệnh lý tim mạch, nguy hạ đường máu thấp nên em chọn mức HbA1c mục tiêu cho bệnh nhân 7%, Glucose đói 4,4-7,2 mmol/L, Glucose sau ăn < 10 mmol/L Trước vào viện bệnh nhân điều trị với thuốc viên lần/ ngày (không rõ tên thuốc) bệnh nhân không đạt mục tiêu, bệnh nhân vơ viện với tình trạng nhiễm toan cetone mức độ nhẹ nên định truyền dịch tích cực + tiêm da insulin (Ngày 16/6: Actrapid 5UI+Lantus 12UI, ngày 19/6: Actrapid 18UI+ Lantus 15UI), tại, đường huyết tạm ổn nên em đề nghị tiếp tục sử dụng Actrapid 18UI+ Lantus 15UI tiêm da cho bệnh nhân Sau viện, cần thảo luận với bệnh nhân lợi ích kiểm sốt đường hút, nguy hạ đường huyết, ảnh hưởng lên tim mạch xơ vữa vấn đề kinh tế bệnh nhân để lựa chọn thuốc phù hợp Em đề nghị chuyển từ việc sử dụng thuốc viên sang kết hợp thuốc viên insulin (Liều insulin = 80% tổng liều insulin điều trị viện 24h sau trì đường huyết ổn định 6h) Về điều trị tăng huyết áp: Huyết áp đo ở bệnh nhân 150/90 mmHg, vậy, bệnh nhân chưa đáp ứng mục tiêu điều trị theo ADA 2020 bệnh nhân có nguy tim mạch cao cần kiểm soát huyết áp