Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: H Đ L Giới tính: Nam Tuổi: 86 tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Về hưu Người nhà: Sđt: Ngày vào viện: 14h15/01/03/2022 Ngày làm bệnh án: 20h/07/03/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: kiểm tra định lỳ đường máu cao Quá trình bệnh lý: ĐTĐ 11 năm, điều trị thường xuyên thuốc uống Diamicron MR( gliclazide), ngày viên uống sáng trước ăn Đường huyết bình thường -8 Khoảng tháng BN chuyển sang tiêm insulin dạng ?, sáng 20 IU, chiều 10IU, tiêm trước ăn nửa tiếng, BN tự tiêm da quanh rốn Cùng ngày nhập viện, BN đến lấy thuốc theo định kỳ BV, xét nghiệm đường máu lúc đói cao: 18.1 mmol/l nên BN nhập viện 199 Trong trình nằm viện BN tiêm insulin ( hôm nhập viện), ngày sau chuyển sang thuốc uống metformin + vildagliptin vào buổi sáng Từ đến BN ăn nhiều(3 bữa/ngày, chén+1 bịch sữa/bữa), uống nhiều, tiểu nhiều III TIỀN SỬ: Tiền sử thân: A, Nội khoa - Nhồi máu tim đặt stent ĐM vành năm 2009, 2019 BV Đà Nẵng Từ đến dùng thuốc chống đông thường xuyên ( clopidogrel 75 mg) - THA năm, huyết áp bình thường 140/80 mmHg, điều trị thường xuyên valsartan 80 mg trước ăn sáng B, ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường C, Thói quen: - Hút thuốc lá, rượu bia bỏ 13 năm - Ăn uống : ăn nhiều tinh bột, chất đạm, ăn rau, uống sữa khơng đường ( bịch ngày năm nay), uống nước nhiều 2-3 lít - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử sử bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không sút cân - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ:37*C Huyết áp:130/80 mmHg( uống thuốc) Nhịp thở:20 lần/phút Cân nặng: 65 Kg 93cm? Chiều cao: 165 cm Vòng bụng: BMI: 23.9 Kg/m2 - Da, niêm mạc hồng hào, kết mạc mắt không vàng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ, không vết trầy xước da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Các quan: a) Tuần hồn - Khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút; Bắt động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, đều, trùng với nhịp tim - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý b) Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ - Gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe êm dịu, khơng nghe rale c) Tiêu hóa - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn, ăn nhiều(3 bữa/ngày, chén+1 bịch sữa/bữa), đại tiện lần/ ngày, phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng - Bụng mềm, ấn không đau d) Tiết niệu - BN tiểu nhiều lần ngày, tiểu đêm lần/ngày, không rõ lượng - Không tiểu buốt, tiểu khó - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Cầu bàng quang (-) e) Thần kinh- xương khớp - Khơng tê bì/ dị cảm chân tay, khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng lỡ lt chân - Vận động, cảm giác ngón chân, tay bình thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Mắt: Khơng nhìn mờ, chưa phát bất thường g) Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm sinh hóa máu(01/03/2022): ₋ Cholesterol toàn phần: 4,4mmol/L ₋ HbA1c: 12,1% ₋ Triglycerid: 2,7 mmol/L Ngày 1/3 Glucose 18 đói( mm 2/3 20.7 3/3 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 13.9 13 9/3 ol/L) ECG(01/03/2022) ₋ Dày thất T ₋ Thiếu máu tim X quang(01/03/2022) Tổn thương nhu mô phổi: hình ảnh rốn phổi đậm VI TĨM TẮT BN nam 86 tuổi, có tiền sử ĐTĐ 11 năm vào viện có xét nghiệm đường huyết cao Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng CLS em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng tăng glucose máu ₋ ĐTĐ 11 năm: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều ₋ Glucose đói: 18,8 mmol/L (1/3) ₋ HbA1c: 12,1% Hội chứng chuyển hóa: ₋ Thừa cân:BMI: 23.9 Kg/m2 , vòng bụng: 93cm ₋ Tiền sử THA 10 năm huyết áp 140/80 mmHg ( dùng valsartan 80 mg) ₋ Triglycerid tăng: 2,7 mmol/L ₋ Tăng glucose máu Dấu chứng có giá trị khác ₋ Tiền sử đặt stent ĐMV năm 2019 Chẩn đốn sơ bộ: ₋ Bệnh chính: ĐTĐ type ₋ Bệnh kèm: Nhồi máu tim đặt Stent ĐMV 2009, 2019 ₋ Biến chứng: THA độ 1(8 năm)/ Rối loạn lipid máu VII BIỆN LUẬN Bệnh BN nam 86 tuổi, tiền sử phát ĐTĐ cách 11 năm điều trị thường xuyên thuốc uống Diamicron MR( gliclazide), ngày viên uống sáng trước ăn Đường huyết bình thường -8 Khoảng tháng BN chuyển sang tiêm insulin dạng ?, sáng 20 IU, chiều 10IU, tiêm trước ăn nửa tiếng, BN tự tiêm da quanh rốn Nhập viện đường huyết tăng cao 18.1 mmol/l kết hợp với HbA1c 12.1% Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2020 Phân loại: Bệnh nhân phát ĐTĐ cách 11 năm, phát lúc lớn tuổi (75 tuổi),phát qua xét nghiệm đường huyết không kèm triệu chứng ( ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân), thể trạng thừa cân Kết hợp vơi tiền sử 10 năm BN điều trị thuốc hạ đường huyết chuyển qua tiêm insulin tháng nên e chẩn đoán ĐTĐ type bệnh nhân Biến chứng: Biến chứng mạch máu lớn - Bệnh lý mạch máu ngoại biên: Bệnh nhân khơng tê bì chân tay, lại bình thường, không cách hồi, không đau chân tư nằm, khơng hoại tử chi nên nghĩ đến biến chứng mạch máu ngoại biên bệnh nhân này, nhiên bệnh nhân lớn tuổi, ĐTĐ type nhiều năm nên em đề nghị siêu âm Doppler mạch chi, mạch thận, mạch cảnh để tầm soát - Biến chứng thần kinh: bệnh nhân tỉnh táo, không tê bì dị cảm, cảm giác vận động bình thường, nên em chưa nghĩ đến biến chứng thần kinh bệnh nhân Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc ĐTĐ: Bệnh nhân khám khơng nhìn mờ, chưa phát bất thường Tuy nhiên không loại trừ biến chứng bệnh võng mạc bệnh nhân ĐTĐ nên đề nghị soi đáy mắt - Biến chứng thận: Bệnh nhân lớn tuổi, bị ĐTĐ type 11 năm nên em đề nghị xét nghiệm chức thận ( ure, cre, protein niệu 24h) để tầm soát biến chứng thận ĐTĐ Bệnh kèm: - Bệnh mạch vành: Bệnh nhân nam 86 tuổi, năm 2009 chẩn đoán NMCT đặt stent mạch vành, năm 2019 bệnh nhân đặt lại stent mạch vành bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông thường xuyên ( clopidogrel 75 mg) Nên chẩn đoán NMCT đặt stent mạch vành 2019 bệnh nhân ??? Nhồi máu lại hay đặt lại - THA: Bệnh nhân nam 87 tuổi, phát tăng huyết áp cách 10 năm, điều trị với thuốc valsartan 80mg huyết áp bệnh nhân 140/80 mmHg, có dùng thuốc phân độ tăng huyết áo htheo hội tim Châu Âu (2018): tăng huyết áp bệnh nhân độ + Về nguyên nhân: bệnh nhân phát tăng huyết áp 77 tuổi, kèm với yếu tố nguy đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu bia Nên em nghĩ nhiều đến tăng huyết áp nguyên phát + Phân tầng nguy tim mạch theo thang điểm SCORE => Nguy cao - Rối loạn Lipid: Bệnh nhân thể trạng thừa cân, vịng bụng: 93 cm, có số Triglycerid máu 2.7 mmol/l (>2.3 mmol/l) nên em nghĩ có rối lọan lipid máu bệnh nhân Em đề nghị làm thêm xét nghiệm HDL, LDL bệnh nhân để xác định hướng điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: ĐTĐ Type theo ADA 2020 Bệnh kèm: THA Độ 1/ RLLP máu/ NMCT đặt stent mạch vành 2019 Biến chứng: Chưa VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Kiểm soát đường huyết - Kiểm soát huyết áp - Điều trị rối loạn lipid máu - Điều trị dự phòng NMCT Điều trị cụ thể 2.1 Đái tháo đường type II: Mục tiêu: - HbA1c
Ngày đăng: 20/07/2023, 10:50
Xem thêm:
