Bệnh án xơ vữa động mạch chi dưới bên phải đã đặt stent ngày thứ 2

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIM MẠCH PHẦN HÀNH CHÍNH Họ Và Tên: NGUYỄN VĂN TR Giới Tính: Nam Tuổi: 62 Dân Tộc: Kinh Nghề Nghiệp: Hưu trí Địa Chỉ: tổ 58 phường Khuê Trung, quận Cẩm Lệ, TP Đà Nẵng Ngày Nhập Viện: 15h56p ngày 27/03/2021 Ngày Làm Bệnh Án: 14h00 ngày 06/04/2021 BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau Chảy Dịch Vết Mổ Ngón chân Phải Quá Trình Bệnh Lý: -         Cách Nhập Viện ngày, bệnh nhân đau vết mổ ngón chân P, đau liên tục tăng dần, lan bàn chân, đau tăng di chuyển, kèm chảy dịch đục màu, lượng ít, khơng mùi Bệnh nhân lo lắng nên vào BV Đ lúc 14h ngày 27/03/2021 BỆNH SỬ ·     Ghi Nhận Lúc Nhập Viện: -         Bệnh Nhân Tỉnh, tếp xúc tốt, da niêm mạc hồng -         Sinh Hiệu:                                                         Mạch: 71l/p Nhiệt: 37 độ C Nhịp Tim: 20l/ Huyết Áp: 110/70 mmHg -         Không phù, không xuất huyết da -         Nhịp tm đều, rõ -         Lồng ngực cân đối -         Không ho, không khó thở -         Phổi nghe rõ, không rale -         Bụng mềm, gan lách không sờ thấy -         Không có cầu bàng quang -         Mỏm cụt ngón 2, chân T -         Mỏm cụt ngón chân P -         Đau nhức chân P -         Mạch mu chân P không bắt -         Mạch chày sau P (+) -         Chân hồng - Khơng có dấu TK khu trú -         Cơ quan khác chưa phát bất thường *    Bệnh nhân định số CLS để xác định chẩn đoán BỆNH SỬ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh Chính: Xơ vữa Động Mạch Ngoại Biên chi - Bệnh kèm: ĐTĐ, THA, Hen phế quản - Biến Chứng: Thiếu Máu chi BỆNH SỬ Diễn Biến Tại Khoa TM -   Bệnh Nhân Tỉnh, tếp xúc tốt -   Đặt stent lần chân P vào ngày 05/04/2021 -   Vết mổ ngón chân P chảy mủ, khô dần -   Mạch mu chân T (-), chân P (-) (từ ngày 27/03 – 04/04/2021) -         Mạch Chày Sau T, P (+) TIỀN SỬ Bản Thân: • ĐTĐ 20 năm (tuân thủ điều trị) • Tai biến: 15 năm gây yếu liệt nửa người trái • THA: 15 năm (tuân thủ điều trị) • Hen PQ: 10 năm (tuân thủ điều trị) • Thun Tắc Động Mạch, hoại tử khơ ngón 2,3 bàn chân T năm, cắt • Đặt stent ĐM chân T lần (không rõ thời điểm đặt) • Hút Thuốc Lá 27 gói / năm cách 20 năm Gia Đình: • Bố anh trai ruột THA • Chưa Ghi Nhận Các Bệnh Lý Khác   THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn Thân: • Bệnh Nhân Tỉnh, tếp xúc tốt, da niêm mạc hồng • Da niêm mạc hồng • Sinh Hiệu:               Mạch: 62l/p       HA: 140/80 mmHg Nhiệt Độ: 37 độ C Nhịp Tim: 20l/p • Khơng Phù, khơng xuất huyết da • Khơng Tuần Hồn Bàng Hệ • Hạch Ngoại Biên Khơng Sờ Thấy • Hệ Thống Lơng Tóc Bình Thường, móng tay bình thường, móng chân khơ bóc, da chân bong tróc   THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Cơ Quan: a Tim mạch: * Mạch Máu: + Chi trên: Da khơ, móng tay bình thường, khơng tróc, chi ấm ĐM cánh tay bên bắt rõ ĐM quay bên không bắt   THĂM KHÁM HIỆN TẠI: + Chi dưới:  Chân P: • Đau vết mổ, hạn chế vận động, chảy dịch vết mổ •  Da khơ, nhạt màu chi trên, chân P nhỏ chân T •  Không Động Mạch Ngoằn Nghèo, không u, không xuất huyết • Chi lạnh, (P lạnh T) chân P nhỏ chân T •  Mạch Bẹn (+) •  Mạch Khoeo (+) •  Mạch Chày Sau (+) • Mạch mu chân (+) yếu • HA chân P 130/65 mmHg   Chân T: • Da khơ, bong tróc móng chân •  Vết mổ cũ cẳng chân trái ~ 10cm •  Đã cắt cụt ngón 2,3 • Chi lạnh, mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày sau (+) •  Mạch mu chân (-) •  HA: 130/70 mmHg CẬN LÂM SÀNG 05/04/2021 Glucose 7.78 (3.9-6.7) mmol/L urea 4.3 (2,5 – 7,5) mmol/L Creatinin 87.0 (62-120) umol/L Na+ 137.8 135-145 mmol/L K+ 3.5 3.5-5.0 mmol/L Cl- 100.3 96-110 mmol/L lactate 2.81 0.5-2.2 mmol/L Khí máu (28/3/2021) CẬN LÂM SÀNG FiO2 0.21     Na+ 138.8 135-145 mmol/L K+ 3.73 3.5-5.00 mmol/L Ca2+ 1.207 1.12-1.3 mmol/L Cl- 96.6 96-110 mmol/L pH 7.387 7.35-7.45   P CO2 44.3 35-45 mmHg BE kiềm dư 0.7 -2 đến +3 mmol/L BEecf 1.0   mmol/L BB 48.5 45 mmol/L HCO3 chuẩn 26.0 21-26 mmol/L P 02 động mạch 80.1 80-100 mmHg SO2 96.1 75-99 % Hct 45.2 35-50 % Baro 758.1   mmHg tHb 14.64 11.5-17.4 g/dL CẬN LÂM SÀNG Điện tâm đồ: Nhịp xoang Siêu âm tm: • Bốn buồng tm chưa dãn • Các van mảnh • Khơng thấy rối loạn vận động vùng • Chức tâm thu thất trái EF=68% • Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs=30mmHg • E/A Kết luận: Hình ảnh xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên mô tả/ Stent động mạch đùi nông hai bên Hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, động mạch chày trước- chày sau bên trái Thối hóa khớp háng phải CẬN LÂM SÀNG DSA: • Hệ động mạch chi (P) • Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, stent động mạch đoạn 1/3 trên, khơng thấy tắc hay thuốc bất thường dọc stent, đoạn 2/3 hẹp không đều, vị trí hẹp #50% • Động mạch khoeo: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, hẹp nhẹ khơng lịng mạch • Động mạch chày trước: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng thấy tín hiệu dịng chảy TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Tóm tắt BN nam 62t vào viện đau chảy mủ vết mổ ngón chân P Tiền sử thân có THA, ĐTĐ, Hen PQ, tai biến Qua khai thác bệnh sử, tền sử, thăm khám ls, cls, em rút dấu chứng có giá trị sau:  Dấu chứng xơ vữa Đm chi bên phải: • Đau nhức bàn chân P • Mạch mu bàn chân P (-) • mỏm cụt ngón chân P • Chân P nhỏ chân T • DSA: o Hệ động mạch chi (P) : o Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, stent động mạch đoạn 1/3 trên, khơng thấy tắc hay thoát thuốc bất thường dọc stent, đoạn 2/3 hẹp khơng đều, vị trí hẹp #50% o Động mạch khoeo: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, hẹp nhẹ khơng lịng mạch o Động mạch chày trước: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng thấy tín hiệu dịng chảy TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN  Dấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải ngày thứ 2: – Mạch mu bàn chân P (+) – Vết mổ ngón chân phải khơ, hết chảy dịch  Dấu chứng thuyên tắc động mạch chi bên trái đặt stent (đã đặt cách năm): – Mạch mu chân trái (-) – Đã cắt cụt ngón 2,3 (cách năm) – DSA: Stent động mạch đùi nơng hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước- chày sau bên trái TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN  Dấu chứng thiếu máu chi dưới: •  Chân P: o Da khô, nhạt màu chi trên, chân P nhỏ chân T o  Chi lạnh, (P lạnh T) chân P nhỏ chân T •  Chân T: o Da khơ, bong tróc móng chân o Chi lạnh TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN  Dấu chứng đái tháo đường: • Tiểu nhiều • TS ĐTĐ cách 20 năm • CLS glucose: 27/3 Glucose 12.41 (2,5  – 7,5) mmol/L 30/3  Glucose 8.7 (3.9-6.7) mmol/L 2/4  Glucose 5.84 (3.9-6.7) mmol/L 5/4  Glucose 7.87 (3.9-6.7) mmol/L TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN  Dấu chứng tăng huyết áp:  – TS cách 15 năm – HA lúc thăm khám 180 mmhg  Dấu chứng hen phế quản: • Tiền sử HPQ 10 năm có tn thủ điều trị Chẩn đốn sơ bộ:  • Bệnh chính: xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ • Bệnh kèm: ĐTĐ, THA, Hen PQ • Biến chứng: thiếu máu chi TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN Biện luận Bệnh chính: o BN vào viện đau chảy mủ vết mổ ngón chân P, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em thấy bn có dấu chứng XVĐM chi chân phải kết hợp kết DSA Hệ động mạch chi (P) có: Động mạch đùi nông, Động mạch khoeo, Động mạch chày trước xơ vữa, vơi hóa; hình ảnh CT scan xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên mô tả/ Stent động mạch đùi nông hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, nên em nghĩ xơ vữa động mạch chi bên phải bn rõ o Bệnh nhân có Dấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải ngày thứ nên chẩn đốn bệnh xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ rõ TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN  Về yếu tố nguy cơ: BN 62t ĐTĐ 20 năm, THA 15 năm, yếu liệt 15 năm, hạn chế vận động yếu tố nguy cao làm tăng khả XVĐM bn  Về phân độ XVĐM chi bên phải: BN có hoại tử ngón phải Dựa phân độ Fontaine đánh giá bn XVĐM chi bên phải gđ  Theo kết CT Scan cho thấy có : Hình ảnh xơ vữa – vơi hóa động mạch chủ bụng đoạn thấp, huyết khối bám thành gây hẹp không đáng kể lịng mạch); hình ảnh xơ vữa, vơi hóa Động mạch chậu: động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu bên, huyết khối bám thành gãy hẹp không đáng kể lịng mạch nên em nghi ngờ BN có xơ vữa động mạch tồn thân Em đề nghị làm thêm số CLS sau: chụp Động mạch vành, siêu âm mạch máu ( ĐM thận, ĐM cảnh, ĐM bụng) TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN bệnh kèm: BN có dấu chứng ĐTĐ, THA HPQ nên bệnh kèm ĐTĐ, THA, HPQ bệnh nhân rõ Biến chứng: • Trên BN có dấu chứng thun tắc động mạch chi bên trái đặt stent (đã đặt cách năm), dấu chứng xơ vữa động mạch chi bên phải kèm dấu chứng thiếu máu chi nên biến chứng thiếu máu chi rõ • Trên BN có tền sử ĐTĐ 20 năm, THA 15 năm, số đường huyết không ổn định nên em đề nghị soi đáy mắt để tên lượng biến chứng bệnh TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 3.Chẩn đốn xác định: • Bệnh chính: xơ vữa động mạch chi bên phải đặt stent ngày thứ • Bệnh kèm: ĐTĐ, THA, Hen PQ • Biến chứng: thiếu máu chi THANK YOU! ... tả/ Stent động mạch đùi nơng hai bên, hình ảnh TD tắc động mạch chày trước bên phải, nên em nghĩ xơ vữa động mạch chi bên phải bn rõ o Bệnh nhân có Dấu chứng hậu can thiệp đặt stent chi bên phải. .. XVĐM chi chân phải kết hợp kết DSA Hệ động mạch chi (P) có: Động mạch đùi nông, Động mạch khoeo, Động mạch chày trước xơ vữa, vơi hóa; hình ảnh CT scan xơ vữa – vơi hóa, hẹp động mạch chi hai bên. .. chày trước bên phải, động mạch chày trước- chày sau bên trái Thối hóa khớp háng phải CẬN LÂM SÀNG DSA: • Hệ động mạch chi (P) • Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, stent động mạch đoạn