I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N T Tuổi : 24 tháng Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 7h57’ 24/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20h00’ 5/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Khối phồng vùng bìu trái Quá trình bệnh lý: Vào lúc bệnh nhi tháng tuổi, người nhà phát khối phồng vùng bẹn bên trái trẻ, khối phồng xuất rõ trẻ ngồi chơi trẻ nằm Bệnh nhi người nhà đưa khám chẩn đốn vị ben trái, sau dược định theo dõi nhà tới 18 tháng Do khối phơng sau giảm dần, khơng ảnh hưởng đến sinh hoạt nên người nhà không đứa trẻ đến khám theo hẹn Cách nhập viện tuần, người nhà thấy khối phồng to nên đưa khám Bệnh viện Phụ Sản Nhi Ghi nhận lúc vào viện - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/ phút Nhiệt: 37 độ C Nhịp thở: 26 lần/ phút - Khối phồng vùng bẹn bìu trái,khơng đau, đẩy lên Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Thốt vị bẹn bìu trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân - Sản khoa: thứ (PARA 2002), sinh thường, 3.9kg, đủ tháng - Sau sinh khóc to, hồng hào, khơng có can thiệp hồi sức - Nội – ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý - Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Bú sữa mẹ hoàn toàn, bắt đầu ăn dặm tháng thứ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không phù - Sinh hiệu: Mạch: 122 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 25 lần/phút Các quan a Cơ quan sinh dục - Khối phồng vùng bìu trái, mềm, kích thước 3x3 cm, xuất đứng, giảm nằm, sờ nắn không đau, đẩy lên - Sờ đủ tinh hồn bìu, kích thước tương đương - Soi đèn: Không thấy khối dịch , ánh sáng không xun quan được, tinh hồn đục nằm bìu - Nghiệm pháp chạm ngón (+) - Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-)\ b Tuần hồn - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V giao đường trung đòn trái - T1 T2 nghe rõ - Mạch quay bắt rõ c Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng - Đại tiện bình thường, phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quan (-) - Bập bềnh thận (-), chạm thận (-) f Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC: 9.3 x109/L NEU% 27.7 % RBC x1012/L HGB 127 g/l PLT 285 x109/L Đơng máu Bình thường Miễn dịch HbsAg: Âm tính HCVAb: 0.006 HIV: Âm tính Tổng phân tích nước tiểu Tỷ trọng : 1.03 Ph: 7.0 Leu: Âm tính Nitrit: Âm tính Protein: Âm tính Glucose : Âm tính Ketones: Âm tính Urobilinogen: Âm tính Bilirubin: Âm tính Sinh hóa máu Ure mausL: 4.9 mmol/L Creatinin : 39 umol/L X quang ngực Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm bụng: Hiện khơng thấy hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nhi nam 24 tháng tuổi chẩn đoán thoát vị bẹn lúc tháng tuổi, vào viện khối phồng vùng bìu trái Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau a Dấu chứng vị bẹn - Khối phồng vùng bìu trái, mềm, kích thước 3x3 cm xuất đứng, ngồi chơi, giảm nằm, sờ nắn khơng đau, đẩy lên - Nghiệm pháp chạm ngón (+) - Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-) b Dấu chứng có giá trị khác - Sờ đủ tinh hoàn bên, kích thước tương đương - Soi đèn: Khơng thấy khối dịch, ánh sáng không xuyên qua được, tinh hồn đục nằm bìu => Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận a Về bệnh - Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi, lâm sàng ghi nhận khối phồng vùng bìu trái, mềm, kích thước 3x3cm xuất đứng, ngồi chơi, giảm nằm, sờ nắm khơng đau, đẩy lên được, nghiệm pháp chạm ngón (+) Ngồi bệnh nhi chẩn đoán thoát vị bẹn lúc tháng tuổi nên em nghĩ nhiều đến thoát vị bẹn bệnh nhi Em đề nghị làm thêm siêu âm bẹn bìu để làm rõ đánh giá kích thước lỗ bẹn thành phần khối phồng - Phân loại: Bệnh nhi có khối phồng vùng bìu khám nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu (-) nên em chẩn đoán thoát vị bẹn gián tiếp bệnh nhi - Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhi vào viện khối phồng vùng bìu nên em chẩn đoán phân biệt với nang thừng tinh tràn dịch màng tinh hoàn: Trên lâm sàng sờ thấy tinh hoàn bên, kích thước tương đương nhau, khối phồng vùng bìu trái có kích thước thay đổi theo hồn cảnh sinh hoạt, soi đèn không thấy khối dịch, ánh sáng khơng xun qua được, tinh hồn đục nằm bìu nên em nghĩ tới bệnh lý này, em đề nghị làm thêm siêu âm bẹn bìu để loại trừ b Về biến chứng: Thốt vị bẹn khơng điều trị kịp thời có nguy có biến chứng vị nghẹt, bệnh nhi khơng quấy khóc, sờ khối phông không đau, không ghi nhận hội chứng tắc ruột đau – nơn – bí – chướng, khơng có phản ứng thành bụng nên em chưa nghĩ tới biến chứng Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG Hướng điều trị - Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi có vị bẹn gián tiếp bên trái nên mổ sớm tránh biến chứng thoát vị nghẹt - Phương pháp mổ: mổ mở nội soi Tiên lượng: Khá Bệnh nhi tổng trạng ổn, khơng có bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, chưa có biến chứng vị nghẹt Các xét nghiệm máu bình thường Tuy nhiên xảy biến chứng sau mổ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương ống dẫn tinh,