Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng l4 – l5, thoái hóa cột sống thắt lưng biến chứng chèn ép rễ thần kinh l5 bên p

I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: N Đ L Giới tính: Nam Tuổi: 68 Nghề: Nơng Địa chỉ: Ngày vào viện: 27 ngày tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 20 00 ngày 13 tháng 10 năm 2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau lưng lan chân P Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân bắt đầu đau vùng cột sống thắt lưng vác đồ nặng, đau lan xuống vùng mơng, mặt ngồi đùi mặt trước ngồi cẳng chân phải, kèm tê bì mặt ngồi đùi mặt trước ngồi cẳng chân phải.Sau bệnh nhân lại khó khăn tê đau Đau tăng hắt hơi, ho, vận động mạnh, giảm nghỉ ngơi nằm nghiêng trái, cịn cảm giác vùng mơng, khơng rối loạn tiểu, trung đại tiện Bệnh nhân có châm cứu, đau có thuyên giảm, bệnh nhân làm việc Cách nhập viện ngày, khuâng vác gỗ, bệnh nhân xuất đau có hoàn cảnh giống trước, đau dội làm bệnh nhân lại khó khăn nên nhập viện Bệnh viện Đa Khoa Đ vào ngày 6/10/2022 Ghi nhận lúc vào viện Sinh hiệu: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,  Mạch : 75 lần/phút - Da, niêm mạc hồng nhạt  Nhiệt độ : 37oC  Huyết áp : 150/100 mmHg  Nhịp thở : 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ Cơ quan: - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối - Không đau bụng, bụng mềm - Đại tiện thường, phân vàng - Đau lưng lan xuống mơng đùi P - Đi lại khó khăn  Chẩn đốn cấp cứu:  Bệnh chính: Thối hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng  Bệnh kèm: Tăng huyết áp  Biến chứng: Chèn ép rễ  Chuyển khoa ngoại thần kinh sở lúc 8h48 ngày 6/10/2022 - Diễn tiến bệnh phòng ( từ 6/10/2022 – 13/10/2022) Bệnh tỉnh, tiếp xúc Đau lưng, tê lan xuống chân phải Đi lại khó khăn Yếu di ngón I chân Phải Sinh hiệu ổn - Điều trị khoa Voltaren Waisan(Eperisone) Brexin (piroxicam) Neutrifoce (B1,B6,B12) Efferalgan (Paracetamol) Twynsta (telmisartan) Partamol III/ TIỀN SỬ Bản thân : - Khơng có tiền sử chấn thương đụng dập cột sống - Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc - Không nằm vùng dịch tễ covid, Đã xét nghiệm trước chuyển vào bệnh phòng - Tăng huyết áp năm điều trị với Candesartan Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI : Toàn thân: - Sinh hiệu: Mạch: 82 l/p Huyết áp: 150/100 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 1m67 Cân nặng: 65 kg BMI: 23.31, thể trạng trung bình theo WHO - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Thần kinh - Khơng đau đầu hoa mắt chóng mặt - Khơng dị cảm, cảm giác hai bên tương đương - Đau thắt lưng lan xuống mơng, mặt ngồi đùi mặt trước cẳng chân P - Điểm đau cạnh cột sống L4 – L5 bên P (+) - Dấu chuông bấm L4 – L5 (+) bên P - Hệ thống điểm valleix bên P (+) điểm ( ụ ngồi mấu chuyển lớn nếp lằn mông) - Các nghiệm pháp: + laseque (+) 30o bên P, (-) 80o bên T + Bonnet (+) bên P +Neri (+) bên P + Patrick bên (-) + Wasserman bên (-) + Ép ngửa khung chậu (-) - Cảm giác: + Giảm cảm giác nơng mặt trước ngồi đùi P + Cảm giác sâu bình thường - Phản xạ gân xương tứ chi bình thường, hai bên tương đương - Babinski (-) b Cơ xương khớp: - Đau âm ỉ cột sống thắt lưng - Đau có tính chất học: Đau tăng ho, hắt hơi, lại, giảm nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái - Không teo cơ, không cứng khớp, không cứng khớp vào buổi sáng - Bệnh nhân hạn chế vận động, dáng nghiêng người sang trái - Vùng hông lưng không lỡ loét, không sẹo mỗ cũ - Các cạnh cột sống khơng sưng, nóng, đỏ, đau sờ không cứng - Điểm đau cột sống L5 (+) - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (60cm) - Khớp hơng khớp háng không đau, vận động giớp hạn bình thường - Cơ lực tứ chi: 5/5 - Trương lực cơ: bình thường - Khơng gót chân c - Tim mạch: Không hồi hộp, đánh trống ngực T1, T2 rõ, mạch quay rõ trùng nhịp tim Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý d Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales e - Tiêu hóa Ăn uống Trung đại tiện bình thường Bụng mềm, khơng chướng, ấn khơng đau Gan lách không sờ chạm f Thận tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng rát, khơng buốt, V khoảng 1.5L/24h - Màu sắc nước tiểu hồng nhạt toàn bãi - Không cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) g Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: Ngày 6/10/2020 Kết bình thường Glucose máu Ngày 7/10/2022: 5.45 mmol/L X quang Cột sống thắt lưng động, gập ưỡn X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng (7/10/2022) - Thối hóa cột sống thắt lưng - Không trượt xẹp đốt sống thắt lưng Xquang ngực thẳng (7/10/2022) - Bóng tim không lớn - Chưa thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi Chụp MRI cột sống thắt lưng – (7/10/2022) - Thoát vị nhẹ đĩa đệm L4/L5 trung tâm cạnh phải, tiếp xúc rễ thần kinh L5 bên phải - Thối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng ECG (7/10/2022) Nhịp xoang Siêu âm tim (7/10/2022) - Buồng tim giới hạn bình thường - Hở van ¼ - Chức tâm thu thất trái EF = 61 % - Hở van ¼ - Áp lực phổi tâm thu khơng tăng, PAPs = 30 mmHg - Tràn dịch màng tim VI/ TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 68 tuổi, vào viện đau lưng lan xuống chân P Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng cột sống: - Đau vùng cột sống thắt lưng - Bệnh nhân giới hạn vận động, dáng nghiêng sang T - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 60cm Hội chứng chèn ép rễ thần kinh L5 bên P - Đau vùng thắt lưng lan xuống vùng mơng, mặt ngồi đùi trước ngồi cẳng chân bên P - Đau có tính chất học: Đau tăng ho, hắt hơi, lại, giảm nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái - Điểm đau cạnh cột sống L4 – L5 bên P (+) - Dấu chuông bấm L4-l5 (+) - Hệ thống điểm valeix bên P (+) điểm ( ụ ngồi mấu chuyển lớn nếp lằn mông) - Các nghiệm pháp: + laseque (+) 30o bên P + Bonnet (+) bên P +Neri (+) bên P - Không gót chân - Giảm cảm giác nơng mặt đùi P Dấu chứng tăng huyết áp: - HA lúc nhập viện: 150/100 - HA lúc thăm khám: 150/80 Dấu chứng có giá trị khác: - Nghiệm pháp âm tính : wasserman, patrick, ép ngửa khung chậu - X quang Cột sống thắt lưng động, gập ưỡn X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng + Thoái hóa cột sống thắt lưng + Khơng trượt xẹp đốt sống thắt lưng - Chụp MRI cột sống thắt lưng – + Thoát vị nhẹ đĩa đệm L4/L5 trung tâm cạnh phải, tiếp xúc rễ thần kinh L5 bên phải + Thối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng * Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4 – L5 - Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng, Tăng huyết áp - Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 bên P Biện luận a Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, có yếu tố nguy (lớn tuổi) 68 tuổi, làm việc nặng, vào viện đau thắt lưng lan xuống chân P.Qua thăm khám bệnh nhân biểu triệu chứng hội chứng cột sống, hội chứng chèn ép rễ thần kinh L5 Theo Sarpotar 1970, bệnh nhân có 5/6 tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm: + Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ thần kinh tọa + Đau tăng ho, hắt hơi,vận động + Có tư giảm đau (nghiêng người qua T) + Laseque (+) 60 bên P + Dấu chuông bấm (+) L4-L5 bên P Ngồi ra, bệnh nhân có kết X quang Cột sống thắt lưng động, gập ưỡn / X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng ghi nhận thối hóa cột sống thắt lưng kết MRI cột sống thắt lưng – ghi nhận thoát vị nhẹ đĩa đệm L4/L5 trung tâm cạnh phải, tiếp xúc rễ thần kinh L5 bên phải Do đó, chẩn đốn vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4 – L5 rõ bệnh nhân Chẩn đoán phân biệt: - Đau thần kinh đùi: Bệnh nhân khơng có triệu chứng đau mặt trước đùi Phản xạ gân gối bình thường, wasserman (-) nên em loại trừ khả - Đau khớp háng: bệnh nhân nam, 68 tuổi, đau vùng mông P Thăm khám bệnh nhân có tầm vận động khớp háng giới hạn bình thường, Patrick (-) , khơng thấy sưng đau vùng khớp háng nên em loại trừ khả - Viêm cột sống dính khớp: bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng, đau vùng mông P Tuy nhiên, bệnh nhân biểu triệu chứng đau học khác với viêm, ngồi khơng có sưng nóng, khơng cứng khớp buổi sáng, ép ngửa khung chậu (-) Trên X quang chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương khớp chậu nên em loại trừ khả - Lao cột sống: bệnh nhân khơng có tiền sử lao, khơng sốt, khơng sưng nóng đỏ vùng thắt lưng, MRI khơng ghi nhân hình ảnh nghi ngờ lao xương nên em loại trừ khả - Ung thư xương: Bệnh nhân lớn tuổi nhiên bệnh nhân chưa phát ung thư từ quan,khơng có biểu hội chứng cận u bệnh nhân đau Hình ảnh X quang CT chưa phát tổn thương tiêu xương, đặc xương Nên em loại trừ nguyên nhân b Bệnh kèm: Tăng huyết áp: Bệnh nhân nam, 68 tuổi , Tiền sử tăng huyết áp cách năm, điều trị thường xuyên vơi Candesartan Huyết áp bệnh nhân đo phòng sơ cấp cứu 150/100mmhg thăm khám 150/90mmhg Em chẩn đoán tăng huyết áp độ bệnh nhân theo hội tim mạch VN - Thoái hóa cột sống thắt lưng: Bệnh nhânlớn tuổi có hình ảnhThối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng phim MRI c Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 bên P: Trên lâm sàng bệnh nhân biểu rõ hội chứng chèn ép rễ thần kinh L5 bên P, khơng gót chân Chẩn đốn cuối  Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/thối hóa cột sống thắt lưng  Biện chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5 bên P VII/ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều tri a Nội khoa - Giảm đau: paracetamol NSAID - Dãn - Bổ thần kinh: B1 B6 B12 - Kiểm soát huyết áp b Ngoại khoa Điều trị cụ thể a Nội khoa Voltaren 75mg/3ml x1 ống, tiêm bắp 9h Waisan 50mg x viên, uống 9h 16h 22h Brexin (20mg) x viên, uống 12h Neutrifoce (250 mg + 250 mg + 1000mcg) x viene, uống 9h 16h Efferalgan (500mg) x viên, uống 9h 16h 22h Twynsta (80mg + 5mg) x viên, uống 8h b Ngoại khoa Nhằm giải phóng khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh, giúp cải thiện triệu chứng phụ thuộc thuốc lâu dài - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân sống qua lỗ liên hợp (MIS TLIF) VIII/ TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân chưa có biến chứng nặng hội chứng chùm đuôi ngựa hay liệt vận động, bệnh nhân đáp ứng với thuốc giảm đau bậc chưa ghi nhận tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ kế hoạch luyện tập uống thuốc giảm triệu chứng Tiên lượng xa: IX/ DỰ PHÒNG - Hạn chế vận động mạnh, mang vác nặng - Tăng cường nghỉ ngơi, luyện tập thể dục nhẹ nhàng - Đi khám có triệu chứng nặng - Không nằm nhiều, nên vận động nhẹ nhàng