Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên PHAN V T Giới Nam Tuổi 46 tuổi Nghề nghiệp Công nhân nhà máy Địa chỉ Ngày giờ vào viện 7h22 ngày 2808.
BỆNH ÁN GIAO BAN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: PHAN V T Giới: Nam Tuổi: 46 tuổi Nghề nghiệp: Công nhân nhà máy Địa chỉ: Ngày vào viện : 7h22 ngày 28/08/2019 Ngày làm bệnh án: 8h00 ngày 29/08/2019 Số điện thoại người nhà cần liên hệ: 0xxxx (vợ) II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau cột sống thắt lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách tháng với triệu chứng đau vùng thắt lưng dội , đau lan xuống mặt sau mông trái , mặt sau đùi , tới cẳng chân tê đầu ngón chân trái Đau tăng lên lại , vận động , nằm nghiêng trái nên ngủ phải nằm nghiêng người sang phải để giảm đau Sau bệnh nhân tự mua thuốc quầy thuốc để uống ( không rõ loại ) không giảm đau Nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Đ để khám điều trị từ ngày 19-08-2019 đến ngày 26-08-2019 bệnh nhân định số cận lâm sàng ( MRI ) chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L5-S1 cột sống thắt lưng/ hẹp ống sống Bệnh nhân điều trị nội khoa tuần ( không rõ thuốc điều trị ) sau bệnh nhân xin xuất viện ngày 26-08-2019 Ngày 27-09-2019 bệnh nhân đến khám bệnh viện Hải Châu Đ với tình trạng tính chất đau sau bệnh nhân chuyển qua bệnh viện Đa Khoa Đ * Ghi nhận phòng khám BV đa khoa Đ lúc 7h ngày 28/08/2019 -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Da niêm mạc hồng, không phù, Mạch: 71l/p H.A: 140/100 mmHg không xuất huyết da -Đau vùng thắt lưng lan xuống mông trái, mặt sau đùi trái, cẳng chân tê đầu ngón chân Chỉ định CLS: X-Quang cột sống thắt lưng động gập ưỡn X-Quang cột sống thắt lưng động thẳng nghiêng • Kết quả: Thối hóa cột sống thắt lưng, không gãy trượt xẹp ống sống thắt lưng ▲ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 trái Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chèn ép rễ thần kinh Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 l/p • - Diễn tiến bệnh phòng (28/08/2019 - 29/08/2019) - Được điều trị thuốc ngày 28/08/2019: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu ổn Đau vùng thắt lưng lan xuống mơng trái, mặt ngồi sau đùi trái, cẳng chân tê đầu ngón chân trái + Partamol tab (500mg) x viên + Myonal 50mg x viên III TIỀN SỬ Bản thân: Nội khoa: - Chưa phát dị ứng - Không hút thuốc, không rượu bia - Chưa phát bệnh lý liên quan Ngoại khoa: - Khơng có sẹo mổ cũ - Chưa phát bệnh lý liên quan Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 C • Không phù, không xuất huyết da, Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút khơng tuần hồn bàng hệ • Lơng tóc móng bình thường • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan a)Thần kinh: - Glassgow 15 điểm, không đau đầu Phản xạ gân xương: tứ chi bình thường Dấu màng não: Dấu cổ cứng: (-) Dấu Kernig: (-) - Dấu thần kình khu trú chưa phát bất thường Nghiệm pháp Laseque (+) bên trái góc 30° (-) bên phải - Chỉ số Schober: 12/10 - Cơ lực: Tay phải 5/5 Tay trái 5/5 Chân phải 5/5 Chân trái 5/5 - Trương lực cơ: Tay phải Tay trái Chân phải Chân trái Độ cứng - - - - Độ gấp doãi - - - - Độ ve vẩy - - - - VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt BN nam, 46 tuổi, tiền sử sống khỏe,vào viện đau dội cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sang, kết hợp với kết cận lâm sang, rút hội chứng dấu chứng sau: .Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: • Đau dội vùng thắt lưng • Đau tăng vận động, giảm nằm nghiêng Phải • Ấn đau vùng gai sống L5S1 • Chỉ số Schober 12/10 Hội chứng chèn ép rễ: • Đau dội vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau mơng trái, mặt ngồi sau đùi, tới cẳng chân tê đầu ngón chân trái, đau tăng vận động, lại, giảm nằm nghiêng Phải • Dấu chng bấm (+)T, (-)P • Laseque (+) 60° chân T, chân P(-) Cận lâm sàng: • X-quang cột sống thắt lưng: + Thối hố cột sống thắt lưng L4,L5 • + Khơng gãy trượt, xẹp ống sống thắt lưng MRI: Thoát vị đĩa đệm L5 S1 Trái, chèn ép rễ thần kinh S1 Trái 2.Biện luận: Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng, đau dội, lan xuống mặt sau mơng trái , mặt ngồi sau đùi , cẳng chân kết hợp với thăm khám bệnh nhân có hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh theo tiêu chuần chuẩn đốn Sapota 1970 bệnh nhân có 4/6 triệu chứng : +Đau thắt lưng lan theo rễ ,dây thần kinh hơng to +Có tư giảm đau : nghiêng người bên phải + Dấu hiệu chuông bấm (+) trái ,(-) phải +Nghiêm pháp Lasegue(+) bên trái 60 , (-) bên phải Kết hợp với cận lâm sàng kết chụp MRI : Thoái vị đĩa đệm L5 – S1 trái Nên em chuẩn đoán thoái vị đĩa đệm L5 – S1 trái trái bệnh nhân Chẩn đoán định khu : - Rễ L1-2: đau vùng bẹn mặt đùi, yếu thắt lưng chậu - Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu tứ đầu đùi giảm phản xạ gối - Rễ L5: đau mặt đùi cẳng chân, tê mu bàn chân ngón - Rễ S1: đau mặt sau ngồi đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phản xạ gót - Rễ S2: đau mặt sau đùi, cẳng chân, gan chân, yếu bàn chân - Rễ S3, S4, S5: đau vùng "yên ngựa" đáy chậu, yếu trịn tiểu tiện Dựa vào tính chất đau lan bệnh nhân chẩn đốn đau chèn ép rễ L5S1 c Chẩn đoán thể thoát vị -Bệnh nhân có dấu hiệu vị đĩa đệm sau MRI · Có hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ · Giảm đau nằm nghỉ Nên em chẩn đoán thoát vị đĩa đệm sau bệnh nhân d Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bệnh nhân giai đoạn theo Arseni: · Đứt rách hoàn toàn lớp vòng sợi, tổ chức nhân nhầy với tổ chức khác đĩa đệm thoát khỏi khoang gian đốt, hình thành khối vị đĩa đệm ·Giai đoạn chụp đĩa đệm MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy gây đứt dây chằng dọc sau Chẩn đốn xác định • Bệnh chính: thoát vị đĩa đệm sau cột sống thắt lưng L5-S1 giai đoạn theo Arseni / thối hóa đốt sống thắt lưng L4-L5 • • Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5-S1 bên trái VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Nguyên tắc điều trị - Giảm đau phục hồi vận động nhanh - Điều trị nội khoa với trường hợp nhẹ vừa - Can thiệp ngoại khoa có biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác Điều trị cụ thể bệnh nhân - Hai phương pháp phẫu thuật thường sử dụng: + Phẫu thuật lấy nhân đệm: cắt bỏ phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh Chỉ định sau điều trị đau 03 tháng không kết Trường hợp bệnh nhân có biến chứng hạn chế vận động rối loạn cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm + Phẫu thuật cắt cung sau đốt sống: định đau thần kinh tọa hẹp ống sống, phương pháp làm cột sống vững dễ tái phát + Trường hợp trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng: cố định phương pháp làm cứng đốt sống, nẹp vít cột sống - Trên BN em hướng nhiều đến phẫu thuật lấy nhân đệm cho BN Theo dõi sau phẫu thuật: • • • • Tồn trạng: mạch, huyết áp Chảy máu vết mổ Mổ nhầm đốt cắt đứt dây thần kinh Tái khám định kỳ sau điều trị ngoại khoa theo hẹn Tiên lượng: - Gần: dè dặt Vì sau trình điều trị kết hợp thuốc nhận thấy tình trạng vận động, cảm giác bệnh nhân không thuyên giảm kết hợp với kết Xquang MRI có thối hóa đốt sống …, vị đĩa đệm L5-S1, chèn ép rễ thần kinh L5-S1 nên cần phải hướng đến điều trị ngoại khoa BN - Xa: Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 5% 3.Dự phịng - Sau mổ vị đĩa đệm cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi khoảng tuần tập đi, nhẹ nhàng, khoan thai nhớ giữ thẳng lưng - Nên mang đai lưng sau phẫu thuật tháng lại ngồi lâu Sau vết mổ lành hẳn, bệnh nhân nên tập luyện tập nhẹ nhàng tốt cho xương khớp bộ, đạp xe - Bổ sung thêm thực phẩm giàu canxi vitamin như: cá, tôm, đậu nành, súp lơ xanh… Nhằm giúp tăng cường sức khỏe cho xương khớp, đồng thời chống q trình lỗng xương - Khơng uống rượu hút thuốc, hút thuốc sau phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm, đặc biệt phẫu thuật hợp cột sống, kéo dài thời gian hồi phục - Luôn để tinh thần thoải mái, lạc quan, tươi vui Tránh tình trạng căng thẳng, tâm lý lo âu, suy nghĩ nhiều ảnh hưởng không tốt cho sức khỏe Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level ... đoán thoát vị đĩa đệm sau bệnh nhân d Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bệnh nhân giai đoạn theo Arseni: · Đứt rách hoàn toàn lớp vòng sợi, tổ chức nhân nhầy với tổ chức khác đĩa đệm. .. tính chất đau lan bệnh nhân chẩn đốn đau chèn ép rễ L5S1 c Chẩn đoán thể thoát vị -Bệnh nhân có dấu hiệu vị đĩa đệm sau MRI · Có hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ · Giảm đau nằm... đệm thoát khỏi khoang gian đốt, hình thành khối vị đĩa đệm ? ?Giai đoạn chụp đĩa đệm MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy gây đứt dây chằng dọc sau 3 Chẩn đốn xác định • Bệnh chính: thoát vị đĩa đệm sau