Bệnh án Thoát vị đĩa đệm ra sau ngang L4L5 giai đoạn 2( theo ARSENI) do thoái hoá cột sống L2L5

BỆNH ÁN NỘI KHOA CƠ-XƯƠNG-KHỚP I.HÀNH CHÍNH 1.Họ tên : NGUYỄN THỊ L 2.Giới :Nữ 3.Tuổi :46 4.Dân tộc :Kinh 5.Nghề nghiệp :Buôn bán 6.Địa : 7.Ngày vào viện : 14 08 phút ngày 15/3/2022 8.Ngày làm bệnh án: ngày 16/3/2022 II.BỆNH SỬ 1.Lý vào viện : Đau thắt lưng 2.Quá trình bệnh lý : Cách tháng bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng sau vận động nặng ,đau không lan,bệnh nhân nghỉ ngơi đỡ đau,khơng dùng thuốc giảm đau Sau ngày bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn.Đến ngày 7/2 bệnh nhân nhập viện khoa YHCT Bệnh viện M chụp CT cột sống thắt lưng với chẩn đoán Thoái hoá nhẹ L2,L3,L4,L5 lồi đĩa đệm sau ngang L4-L5.Bệnh nhân cho uống thuốc (không rõ loại) tự mua thuốc Glucosamine 500mg liều lần/ngày.Sau tháng điều trị không đỡ bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên đến khám Bệnh viện M *Ghi nhân lúc nhập viện (14 08 phút ngày 15/3/2022) • • • • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,da niêm mạc hồng Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng hạn chế vận động • Mạch 70 l/p Đau lan xuống mặt sau đùi T,lan xuống bắp chân T,cảm giác tê nặng chân T • Nhiệt độ 36,5 độ C Khơng giảm cảm giác chân • HA: 120/80 mmHg • Nhịp thở 18 l/p • Cân nặng :62 • Chiều cao 160cm Khơng teo Valliex T (+); Lasegue (T) (+) Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Lồng ngực cân đối, khơng khó thở Đại tiểu tiện bình thường *Chẩn đốn vào khoa Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/Thoái hoá cột sống/Đau thần kinh toạ T *Chỉ định cận lâm sang -Cơng thức máu -Sinh hố máu -Chụp X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng *Điều trị khoa -Nucoxia 90 90mg : viên -Neutrifore 250 mg +250mg + 1000mcg : viên III.TIỀN SỬ 1.Bản thân a.Nội khoa -Bệnh nhân thừa cân ,béo phì nhiều năm -Thối hố cột sống L2-L3-L4-L5 thoát vị đĩa đệm L4-L5 chẩn đoán khoa YHCT bệnh viện M vào ngày 7/2/2022 cho uống thuốc lần /ngày - Bệnh nhân kinh nguyệt đều, chưa mãn kinh -Chưa ghi nhân bệnh lí nội khoa :THA,ĐTĐ,… b.Ngoại khoa -Chưa ghi nhân tiền sử phẫu thuật trước -Không tai nạn chấn thương cột sống thắt lưng trước III.TIỀN SỬ c.Thói quen -Khơng rượu bia ,hút thuốc -Cơng viện buồn bán nặng mang vác nhiều d.Dị ứng Không dị ứng thuốc ,thức ăn IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc ngày 16/3/2022 1.Tồn thân -Bệnh nhân tỉnh • Mạch 88 l/p -Da niêm mạc hồng • Nhiệt độ 37 độ C • HA: 120/80 mmHg • Nhịp thở 17 l/p • Cân nặng :62 • Chiều cao 160cm -Không phù, khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy -Hệ thống lơng tóc móng bình thường -Cân nặng: 62 kg, CC: 160 cm => BMI: 24,2  Thể trạng tiền béo phì( Theo phân độ châu Á) IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc ngày 16/3/2022 2.Cơ quan a.Cơ xương khớp *Cơ -Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng vận động gắng sức -Đau xuống mơng T,xuống phía mặt sau ngồi đùi bắp chân T -Thang điểm đau VAS điểm - Vận động khó khăn, lại hạn chế IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI lúc ngày 16/3/2022 a.Cơ xương khớp Nghiệm pháp * Thực thể: - Nhìn : • • Cột sống thắt lưng không gù, vẹo Bệnh nhân đau tăng gót chân Đi lại mũi chân bình thường - Sờ: • • • • Khối cạnh sống bên T co cứng Ấn đau điểm cạnh sống đoạn L4, L5 Ấn đau mỏm gai đoạn L4, L5 Mạch máu: mạch bắt rõ, chưa phát bất thường • • • • • • • Lasegue (+) bên T : 50 độ, bên P(-) Valleix(+) bên T Dấu hiệu chuông bấm (+) L4-L5 bên T Bonnet(-) bên Wassermann(-) bên Nghiệm pháp Schober :13/14 Nghiệm pháp ngón tay mặt đất :20cm V.CẬN LÂM SÀNG 3.CT cột sống thắt lưng (10/2/2022 khoa YHCT bệnh viên 199) Kết luận: • Thối hố nhẹ L2-L5 • Lồi đĩa đệm sau ngang L4-L5 VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện đau thắt lưng, chưa ghi nhân tiền sử chấn thương trước đây,đau lưng sau vận động nặng công việc buôn bán nặng mang vác nhiều Qua hỏi bệnh ,thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau : -Hội chứng cột sống thắt lưng: +Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng +Đau tăng ho rặn vận động gắng sức giảm nằm nghỉ +Ấn đau mỏm gai đoạn L4-L5 +Nghiệm pháp ngón tay –mặt đất :20cm +Schober:13/14 +X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng :Thoái hoá L3-L5 +CT cột sống thắt lưng :Thoái hố đốt sống L2-L5   VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt -Hội chứng rễ thần kinh +Đau vùng thắt lưng lan xuống mơng T,mặt sau ngồi đùi cẳng chân T +Đau tăng ho rặn vận động gắng sức giảm nằm nghỉ +Nghiệm pháp Lasegue (+) 50 bên T ,bên P(-) +Điểm đau cạnh sống L4-L5 bên T +Chuông bấm (+) L4-L5 bên T +CT cột sống : Lồi đĩa đệm L4-L5 VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt -Dấu chứng có giá trị • • • • • Tiền sử Thối hố cơt sống vị đĩa đệm chẩn đoán ngày 7/2/2022 bệnh viện 199 Bệnh nhân 46 tuổi chưa mãn kinh ,nghề nghiệp vận động ,mang vác nặng Valleix(+) bên T Bonnet(-) bên Wassermann(-) bên *Chẩn đốn sơ bơ: -Bệnh : Thốt vị đĩa đệm L4-L5 thối hố cột sống -Bệnh kèm : Khơng -Biến chứng: Đau thần kinh toạ chèn ép rễ L5 VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 2.Biện luận *Về bệnh -Chẩn đốn xác định Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện đau âm ỉ vùng thắt lưng khám thấy hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta 1980 có triệu chứng triệu chứng sau chẩn đốn Thốt vị đĩa đệm bệnh nhân (1)Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng (2) Đau thắt lưng dọc theo đường rễ dây tọa (3) Lệch vẹo cột sống thắt lưng (4) Có dấu hiệu đường cong sinh lý cột sống (5)  Dấu hiệu chuông bấm (+) (6) Nghiệm pháp Lasègue (+) Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán (1),(2),(5),(6).Nên chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bệnh nhân rõ VII.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 2.Biện luận *Về bệnh -Chẩn đốn giai đoạn:Trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ, nghiệm pháp Valleix(+) CT cột sống thắt lưng thấy có lồi đĩa đệm L4-L5 nên chẩn đốn thoát vị đĩa đệm bệnh nhân giai đoạn theo ARSENI -Chẩn đoán thể thoát vị :Bệnh nhân vào viện với đau âm ỉ vùng thắt lưng ,đau nhiều vận động giảm đau nghỉ ngơi,khám thấy có hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ kèm CT cột sống thắt lưng có lồi đĩa đệm sau Nên em chẩn đốn thể thoát vị bệnh nhân sau -Chẩn đoán nguyên nhân :Bệnh nhân nữ 46 tuổi làm nghề buôn bán vận động mang vác nặng Tiền sử đau lưng tháng.Chụp CT cột sống thắt lưng thấy có thối hố nhẹ L2-L5.Nên em nghĩ vị đĩa đệm bệnh nhân thoái hoá cột sống VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 2.Biện luận *Về bệnh -Chẩn đốn phân biệt : Viêm cột sống dính khớp: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, vào viện với tình trạng đau âm ỉ vùng thắt lưng.Đau tăng vận động,giảm nghỉ ngơi.Tuy nhiên cận lâm sàng thấy bạch cầu không tăng, phim chụp Xquang cột sống thẳng nghiêng khơng thấy hình ảnh viêm khớp chậu bên giai đoạn trở lên viêm khớp chậu bên giai đoạn 3,4 Nên em không nghĩ đến Viêm cột sống dinh khớp bệnh nhân này.Tuy nhiên em đề nghị làm thêm xét nghiệm HLA-B27 MRI khung chậu cột sống thắt lưng để loại trừ Viêm cột sống dính khớp bệnh nhân   VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 2.Biện luận *Về biến chứng -Bệnh nhân nữ 46 tuổi vào viện đau âm ỉ vùng thắt lưng khám thấy có hội chứng chèn ép rễ với : đau vùng thắt lưng lan xuống mông T, mặt sau đùi cẳng chân T, Vaileix (+) bên Trái, nghiệm pháp Lasegue (+) 50 bên T ,bên P(-),chuông bấm (+) L4-L5 bên T Nên bệnh nhân đau thần kinh toạ rõ Chẩn đốn định khu : • • • • • • Rễ L1 – 2: đau vùng bẹn mặt đùi, yếu thắt lưng chậu Rễ L3 – 4: đau mặt trước đùi, yếu tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối Rễ L5: đau mặt đùi cẳng chân, tê mu bàn chân ngón Rễ S1: đau mặt sau đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót Rễ S2: đau mặt sau đùi, cẳng chân, gan chân, yêu bàn chân Rễ S – – 5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu tròn tiểu tiện Dựa vào tính chất đau lan bệnh nhân ,bệnh nhân đau gót chân T CT cột sống thắt lưng thấy có lồi đĩa đệm L4-L5 nên chẩn đốn đau chèn ép rễ L5 VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 2.Biện luận *Về biến chứng -Bệnh nhân lại bình thường,khơng yếu cơ,cơ lực tứ chi 5/5 ,vòng đùi bên T 46cm, bên P 46,5 cm.Nên em cân nhắc nghĩ đến biến chứng teo bệnh nhân -Khám cảm giác nông sâu chi chưa ghi nhân bất thường.Nên em chưa nghĩ đến biến chứng rối loạn cảm giác bệnh nhân VII.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 3.Chẩn đốn xác định -Bệnh : Thốt vị đĩa đệm sau ngang L4-L5 giai đoạn 2( theo ARSENI) thối hố cột sống L2L5 -Bệnh kèm :Khơng -Biến chứng :Đau thần kinh toạ T chèn ép rễ L5 bên T/Teo vùng đùi T VII.ĐIỀU TRỊ 1.Hướng điều trị -Giảm đau hồi phục vận động -Luyện tập thể dục hạn chế vận động nặng -Điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức 2.Điều trị cụ thể: A, Nội khoa: • Neurontin 0,3g viên uống 3v/ngày chia • Piroxicam 20mg/ngày • Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày • Myonal 50mg, viên uống 3v/ngày chia • Pantoprazol 40mg, viên uống viên/ngày VII.ĐIỀU TRỊ 2.Điều trị cụ thể B, Phục hồi chức : +Vật lý trị liệu • Điều trị điện xung dòng giảm đau vùng cột sống thắt lưng – chân T 15phút/lần/ngày • Xoa bóp vùng TL 30p • Điều trị siêu âm dịng liên tục,cơng suất W/cm , tần số MHz vùng cột sống thắt lưng phút/lần/ngày VII.ĐIỀU TRỊ 2.Điều trị cụ thể B, Phục hồi chức : +Vận động trị liệu :Bài tập cho thắt lưng • Chương trình tập Williams • Chương trình tập McKenzie • Chương trình tập làm mạnh thân Tập luyện đánh giá triệu chứng sau tuần để có điều chỉnh thích hợp IX.TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần :KHÁ Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập viện điều trị đau thắt lưng ,hiện bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng Càn tuân thủ điều trị nội khoa phục hồi chức 2.Tiên lượng xa : KHÁ Bệnh nhân dược chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thoái hoá cột sống Nên cần theo dõi điều trị thối hố cột sống L2-L5 để phịng ngữa vị đĩa đệm vị trí khác bệnh nhân X.DỰ PHÒNG -Tránh vận động nặng,vận động sai tư -Tuân thủ tập theo giai đoạn -Dinh dưỡng đầy đủ bổ sung vitamin nhóm B ... lượng xa : KHÁ Bệnh nhân dược chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thoái hoá cột sống Nên cần theo dõi điều trị thối hố cột sống L2-L5 để phịng ngữa vị đĩa đệm vị trí khác bệnh nhân X.DỰ PHÒNG -Tránh vận động... rễ, nghiệm pháp Valleix(+) CT cột sống thắt lưng thấy có lồi đĩa đệm L4-L5 nên chẩn đốn thoát vị đĩa đệm bệnh nhân giai đoạn theo ARSENI -Chẩn đoán thể thoát vị :Bệnh nhân vào viện với đau âm... chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ kèm CT cột sống thắt lưng có lồi đĩa đệm sau Nên em chẩn đốn thể thoát vị bệnh nhân sau -Chẩn đoán nguyên nhân :Bệnh nhân nữ 46 tuổi làm nghề buôn bán