Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng l12, l45

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Số HS : ………… Họ tên: L L Giới tính: Nữ Năm sinh: 1954 Địa chỉ: Ngày vào viện: 24/02/2022 Bệnh sử: - Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân cảm thấy đau vùng cột sống thắt lưng vận động lại, cúi ngửa, đau lan xuống mông, không tê Bệnh nhân tự mua thuốc uống nhà (không rõ loại), thấy bớt nên bệnh nhân không khám - Đến cách ngày nhập viện, bệnh nhân đau lại tương tự trước, mức độ mạnh hơn, bệnh nhân thấy lo lắng nên định nhập viện điều trị tập PHCN Chức tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Đau vùng cột sống thắt lưng lan mông, co cứng cạnh CSTL - Cử động đau tăng, hạn chế động tác cúi ngửa - Lasegue 800 chi - Cơ lực chân 5/5 - Phản xạ gân xương bình thường - Sinh hoạt hạn chế X – Quang: thối hóa cột sống thắt lưng MRI: Thối hóa đĩa đệm thân cột sống thắt lưng - Thốt vị đĩa đệm L1/2 cạnh trung tâm lệch phải sau, ép mặt trước bao màng cứng; - Lồi kèm thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 vùng trung tâm sau, chạm mặt trước chùm đuôi ngựa ngang mức đĩa đệm Đo mật độ xương: Loãng xương ECG: Nhịp xoang Chẩn đoán: Đau lưng/ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L1/2, L4/5 Bệnh kèm: Tăng HA – ĐTĐ – Loãng xương Chỉ định điều trị: - Thuốc: oParacetamol + codein (500mg+30mg) x 3v/ngày chia oEperison (Waison) 50mg x3v/ngày chia oVitamin 3B x 2v/ngày chia oIdeos Calcium 500mg oCholecalciferol (vit D3) 400IU x2v/ngày chia oTiếp tục điều trị Tăng HA, ĐTĐ với đơn trước ▪Metformin 500mg x2v, sáng chiều ▪Gliclazide 80mg x1v, trước ăn 30p ▪Kavasdin (amlodipin) 5mg x 1viên, sáng - Vật lý trị liệu: oĐiều trị siêu âm vùng thắt lưng oĐiều trị điện xung vùng cột sống thắt lưng oĐiều trị tia lazer vùng cột sống thắt lưng Thời gian điều trị : Loại:…………… Ngày… tháng…… năm……… Bác sỹ khám bệnh LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di Thay đổi vị trí từ chuyển giường ngơi sang đứng Lăn nghiêng sang Đ Từ ngồi xổm sang Đ bên (P) L đứng L Lăn nghiêng sang Đ Từ đứng sang Đ bên (T) L ngồi xổm L Từ nằm ngửa Đ Đứng lên từ sàn Đ sang ngồi L nhà L Từ ngồi sang nằm Đ Ngồi xuống sàn Đ ngửa L nhà L Trỗi lên Đ Từ đứng sang Đ L ngồi ghế L Trụt xuống Đ Di chuyển từ L giường sang xe lăn , ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Đi lại Dáng Khoản g cách Bình thường Chịu trọng lực Dụng cụ Không trợ giúp Hệ thần kinh ( Neurological status ) Điều hợp: Bình thường Trương lực cơ: Bình thường Thăng bằng: Bình thường Cảm giác: Bình thường Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions ) Chủ động (Active): không hạn chế (đau vận động lại) Thụ động (Passive): không hạn chế Lực (Strenght) : chi 5/5 Tình trạng da Những thơng tin khác ( Additional Information ) : MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Giảm đau, giảm co rút co cứng Chống thối hóa Phục hồi tầm vận động cột sống thắt lưng Phục hồi hoạt động chức hàng ngày - Trong trường hợp có chèn ép rễ sau điều trị tích cực nội khoa, phục hồi chức không đỡ nên xem xét định ngoạikhoa Kế hoạch điều trị: - Tiếp tục điều trị tăng HA – ĐTĐ với đơn trước - Thuốc giảm đau: dòng Paracetamol, NSAID giảm đau thần kinh (Gabapentin, pregabalin): Dùng trường hợp đau lan theo dây thần kinh - Thuốc giãn cơ, bổ sung calci, vit D3 - Phục hồi chức năng: oĐiều trị nhiệt vùng thắt lưng: Có thể chọn phương pháp nhiệt sau: Hồng ngoại, đắp paraphin, Từ trường nhiệt oĐiện phân dẫn thuốc chống viêm giảm đau Natrisalicylat 3% đặt vùng cột sống thắt lưng oSiêu âm siêu âm dẫn thuốc chống viêm giảm đau dòng xung liều dọc vùng hai bên cạnh cột sống oTập luyện tập theo tầm vận động cột sống thắt lưng Điều chỉnh tư cột sống làm việc, sinh hoạt Các tập thực điều trị sau điều trị Thời gian Dụng cụ cần thiết Ngày … Tháng,,,… năm … KTVLượng giá