Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Sinh viên: BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Lớp: Xếp loại Nhận xét bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: T M Đ Giới tính: Nam Tuổi: 38 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Không Địa chỉ: Họ tên người nhà: Ngày vào viện: 10h56, 14/03/2022 Ngày làm bệnh án: 19h, 14/03/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt chi 2 Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhận bị tai nạn giao thông cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Q Tại bệnh nhân chẩn đoán bị tổn thương cột sống gây chèn ép đoạn tủy L1 tiến hành phẫu thuật Sau khoảng 20 ngày điều trị Bệnh viện Q, bệnh nhân chuyển đến điều trị phục hồi chức Bệnh viện chỉnh hình phục hồi chức Đ Đến trước tết, bệnh nhân cho xuất viện hẹn nhập viện lại để tiếp tục điều trị sau tết tình hình dịch Covid nên đến bệnh nhân nhập viện lại Trong thời gian gia, bệnh nhân có tiếp tục tập luyện theo hướng dẫn uống thuốc theo đơn bác sĩ cho trước * Ghi nhận lúc nhập viện: ● Thăm khám: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp khơng lớn - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: - Liệt chi hoàn toàn - Giảm cảm giác chân - Dẫn lưu bàng quang xương mu - Đại tiện chưa tự chủ - Sinh hoạt phụ thuộc Sinh hiệu: Nhịp tim: 71 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37,5°C ● Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Liệt chi hồn tồn/ Chấn thương tủy lưng phẫu thuật - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: ● Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước ● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước ● Thói quen: - Khơng hút thuốc - Có dùng bia rượu khơng thường xun Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19H, NGÀY 14 THÁNG NĂM 2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc - Sinh hiệu: Nhịp tim: 71 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37,5°C - Da, niêm mạc hồng - Củng mạc mắt không vàng - Không phù, không ban da, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: ● - Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hơ hấp phụ Rung bên Rì rào phế nang rõ hai phế trường Không nghe rales ● - Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Khơng tím tái, khơng vân tím Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt - Refill < giây - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý ● Tiêu hoá: - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Bệnh nhân có cảm giác buồn đại tiện chưa tự chủ, phân vàng sệt - Không đau bụng Bụng mềm, cân đối, không chướng Không phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy ● Tiết niệu: - Bệnh nhân có đặt sonde dẫn lưu bàng quang xương mu, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản hai bên không đau ● Cơ xương khớp: - Cơ lực: Tay trái: 5/5, tay phải: 5/5 Chân trái: 0/5, chân phải: 0/5 - Trương lực cơ: Chi trên: bình thường Chi dưới: độ giảm, độ ve vảy tăng, độ co duỗi tăng - Phản xạ gân xương: Chi trên: phản xạ nhị đầu, phản xạ tam đầu bình thường Chi dưới: phản xạ gân tứ đầu đùi phân xạ gân gót - Đánh giá chức sinh hoạt - Thang điểm FIM: STT Mục Điể m Tự chăm sóc Ăn uống Vệ sinh cá nhân Tắm rửa Mặc: nửa người Mặc: nửa người Chăm sóc vệ sinh Kiểm sốt trịn 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Kiểm soát đường tiểu Kiểm soát đường ruột Dịch chuyển Giường, ghế, xe lăn Bệ vệ sinh Buồng tắm/ bồn tắm Di chuyển Đi/ xe lăn Lên xuống bật thang Giao tiếp Hiểu Diễn đạt Nhận thức xã hội Tương tác xã hội Giải vấn đề Trí nhớ Tổng cộng 1 3 3 7 7 77 ● Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm (E 4, V 5, M 6) - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khám cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: ⮚ Cảm giác nông: Mất cảm giác nhiệt, cảm đau, cảm giác xúc giác vùng da bên chân đoạn tủy L1 phối trở xuống theo ASIA ⮚ Cảm giác sâu: Cảm giác áp lực chi ● Tâm thần: - Bệnh nhân khơng có dấu hiệu hưng cảm, trầm cảm - Bệnh nhân hiểu biết bệnh, không bi quan ● Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nam, 38 tuổi vào viện liệt chi sau tai nạn giao thơng, tiền sử thân gia đình chưa phát bất thường Qua thăm khám lâm sàng phát hiện: ● Dấu chứng tổn thương tủy sống vùng thấp từ lưng trở xuống: - Bệnh sử: chẩn đoán điều trị tình trạng tổn thương cột sống gây chèn ép đoạn tủy L1 cách tháng - Thăm khám vận động tự chủ chi dưới, cảm giác nông vùng da chân tương ứng L1 - Rối loạn vận động tròn (Mất tự chủ đại tiểu tiện) ● Dấu chứng liệt khơng khơng hồn tồn chi theo phân độ ASIA: - Còn cảm giác khơng cịn vận động nơi tổn thương ● Hội chứng tủy trước: - Liệt vận động hoàn toàn chi dưới, hoàn toàn cảm giác đau nhiệt - Còn cảm giác sâu chi ● Các dấu chứng có giá trị: - Thang điểm FIM: 77 điểm * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Liệt khơng hồn tồn chi dưới/ Chấn thương tủy lưng L1 ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Rối loạn vận động trịn Biện luận: ● Bệnh chính: Bệnh nhân nam bị liệt chi sau tai nạn giao thông phẫu thuật, qua thăm khám ghi nhận dấu chứng liệt chi không hoàn toàn theo ASIA tổn thương tủy sống vùng thấp từ lưng trở xuống Nên chẩn đoán bệnh nhân bị liệt chi khơng hồn tồn chấn thương tủy sống vùng thấp hợp lý Cùng với qua bệnh sử qua thăm khám cảm giác vùng cảm giác chi phổi từ L1 trở xuống nên chẩn đoán chấn thương tủy lưng L1ở bệnh nhân ● Biến chứng: Rối loạn vận động tròn: Bệnh nhân tự tiểu tiện (phải đặt sonde tiểu xương mu), tự đại tiện (cần hỗ trợ người nhà) Đồng thời rối loại vận động tròn biến chứng thường gặp chấn thương tủy sống vùng thắt lưng nên chấn đoán biến chứng bệnh nhân hợp lý - Sinh hoạt phụ thuộc: Dựa thang điểm FIM tổng điểm bệnh nhân 77 nhiên 13 mục vận động bệnh nhân hầu hết mức cần người trợ giúp – phụ thuộc có chỉnh sửa cần người trợ giúp – phụ thuộc hoàn toàn dù mục nhận thức mức độc lập nên chẩn đoán biến chứng sinh hoạt phụ thuộc bệnh nhân hợp lý Chẩn đốn xác định ● Bệnh chính: Liệt khơng hồn toàn chi dưới/ Chấn thương tủy lưng L1 ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Rối loạn vận động tròn VII ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: - Cải thiện chất lượng sống - Phòng ngừa giảm thiểu thương tật thứ phát - Làm cho trình đại tiểu tiện thuật lợi - Giảm thiểu tổn hại sức khỏe cho vấn đề đại tiểu tiện - Lấy lại khả vận động chi - Kiểm sốt cảm giác nơng sâu - Giúp bệnh nhân tự di chuyển mà không cần trợ giúp - Giúp bệnh nhân tự làm công việc hàng ngày Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia phục hồi chức Kế hoạch điều trị: ● Tại bệnh viện: - Thực chăm sóc sinh da thường xuyên phòng ngừa loét - Chế độ ăn thích hợp, tạo thối quen ngồi vào định, thực phương pháp hỗ trợ - Thường xuyên kiểm tra bàng quang, vệ sinh sonde tiểu thay sonde định kỳ - Đặt tư thực tập tăng cường vận động khớp - Huấn luyện bệnh nhân di chuyển sử dụng xe lăn, tập luyện chi để chuẩn bị ● Tại cộng đồng: - Hướng dẫn bệnh nhân, gia đình tập sau xuất viện - Khuyến khích bệnh nhân tự thực sinh hoạt, tự chăm sóc thân - Tăng cường giao tiếp xã hội, tạo tâm lý thoải mái, định hướng nghề nghiệp - Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập
Ngày đăng: 05/07/2023, 22:00
Xem thêm:
