Bệnh án phục hồi chức năng liệt không hoàn toàn hai chi dưới asia loại b, chấn thương tủy sống d4 2 năm biến chứng loét cùng cụt độ iii, đùi t độ ii, đùi p độ i,đại tiện tiểu tiện không tự chủ

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên : Phan Gia M sinh:1967 (55 tuổi) Năm Ngày vào viện : 8h43 ngày 11/3/2022 Giới tính: Nam Địa chỉ: Bệnh sử: Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống D4 sau tai nạn leo núi phẫu thuật cách năm, liệt hai chi có tập phục hồi chức trước khơng thường xun, cịn liệt hai chi nên vào viện để tiếp tục tập luyện Chức tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (khơng đánh giá Glasgow bệnh nhân tổn thương tủy sống) - Da, niêm mạc hồng nhạt, lở loét vùng cụt, đùi P đùi T Vùng cụt #12*10cm độ chảy dịch bẩn nhiều thấm băng Vùng đùi phải #1*1cm độ Vùng đùi trái #3*3 độ - Liệt khơng hồn tồn hai chi Cơ lực: ●Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5 - - - ●Chân (P): 1/5Chân (T): 1/5 Cảm giác: ●Cảm giác nông: cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt từ vùng ngang mức T4 trở xuống theo ASIA ●Cảm giác sâu: cảm giác áp lực hai chi Trương lực cơ: Chi trên: bình thường Chi dưới: tăng (độ tăng, độ co duỗi độ ve vẩy giảm) Phản xạ gân xương: Chi trên: bình thường Chi dưới: tăng Đại tiện không tự chủ, tiểu tiện không tự chủ qua bọc ni lông Sinh hoạt phụ thuộc Các quan khác chưa phát bất thường X – Quang: Chẩn đốn: - Bệnh chính: Liệt khơng hồn toàn hai chi ASIA loại B/ Chấn thương tủy sống D4 năm - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Loét cụt độ III, đùi T độ II, đùi P độ I/ Đại tiện tiểu tiện không tự chủ Chỉ định điều trị: - Tập vận động trị liệu có trợ giúp chi Điều trị dòng điện xung hai chi Điều trị xoa bóp bấm huyệt hai chi Điều trị xoa bóp áp lực hai chi LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi giường sang đứng Lần nghiêng sang bên ( T Từ ngồi xổm sang P) GI đứng Lần nghiêng sang bên ( T T) Từ đứng sang ngồi GI xổm Từ nằm ngửa sang ngồi T G N Đứng lên từ sàn nhà Kh ông Kh ông Kh ông Từ ngồi sang nằm ngửa T Ngồi xuống sàn nhà G Kh ông N Trỗi lên T Từ đứng sang ngồi TG G ghế N T Di chuyển từ giường TG G sang xe lăn, ghế; N N ngược lại N Trụt xuống Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN TGI Trợ giúp : Độc lập: ĐL Đi lại: Dáng Chưa lại Chịu trọng Không đánh lực giá Khoảng cách Không đánh giá Dụng cụ trợ giúp Xe lăn Hệ thần kinh - Điều hợp: bình thường Trương lực cơ: tăng (hai chi dưới) Thăng bằng: giảm Cảm giác: ngang mức T4 trở xuống Hạn chế tầm vận động khớp - Chủ động: ●Chi trên: không hạn chế ●Chi dưới: hạn chế - Thụ động: ●Chi trên: không hạn chế ●Chi dưới: hạn chế - Lực cơ: ●Tay (P): 5/5 Tay (T): 5/5 ●Chân (P): 1/5Chân (T): 1/5 Tình trạng da: - Loét vùng cụt kích thước #12*10cm , độ 3, chảy dịch nhiều thấm băng - Loét vùng đùi phải #1*1cm, độ - Loét vùng đùi trái #3*3, độ Những thông tin khác: - Chức sinh hoạt hàng ngày phụ thuộc phần - Tăng phản xạ gân xương MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Gia tăng lực hai chi dưới, tập mạnh hai chi - Duy trì tầm vận động khớp - Gia tăng thăng ngồi, đứng - Phục hồi chức sinh hoạt - Điều trị vùng loét đè ép phòng ngừa loét đè ép vùng lại - Phục hồi chức bàng quang đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu - Chăm sóc đường tiêu hóa, PHCN đường ruột, ni dưỡng ăn uống - Giáo dục bệnh nhân tự giác, kiên trì tập luyện; giáo dục hướng dẫn người nhà tham gia giúp đỡ bệnh nhân tập phục hồi chức Kế hoạch điều trị: - Chăm sóc da: ●Thay đổi tư nằm thường xun: giờ/ lần; nằm đệm đệm nước; đặt gối, khăn mềm vị trí bị tì đè; giữ da giường sẽ, khô kiểm tra ngày; tập vận động để tăng cường lưu thông máu đến điểm hay bị tỳ đè ●Kê lót gối, khăn vùng bị lt khơng bị tỳ đè hoàn toàn liên tục nằm, ngồi; rửa vết loét nước muối sinh lý hàng ngày; băng ổ loét với kỹ thuật vô trùng; sử dụng kháng sinh (do vùng cụt có chảy dịch bẩn) - Chăm sóc đường tiêu hóa: ●Kích thích rìa hậu mơn ngón tay đeo găng - Chăm sóc đường tiết niệu: ●Vỗ nhẹ vùng hạ vị có cảm giác buồn tiểu ●Uống nhiều nước (trên lít/ ngày), uống nhiều nước hoa có nhiều vitamin C cam, chanh, thơm, ổi,… uống vitamin C - Bài tập vận động: ●Tập vận động thụ động chi dưới: ngày lần, động tác 5-10 lần ●Thực tập khớp chân: khớp 10 lần/ ngày ●Tăng cường tập vận động chủ động hai chi trên, tập mạnh hai chi ●Tập thăng tư ngồi (thăng tĩnh, thăng động) ●Tập đứng dậy, tập thăng tư đứng - Vật lý trị liệu: ●Điện xung hai chi dưới: 15 phút/ lần/ ngày ●Xoa bóp bấm huyệt hai chi ●Xoa bóp áp lực hai chi dưới: 20 phút/ lần/ ngày - Hoạt động trị liệu: ●Tăng cường hoạt động chức sinh hoạt hàng ngày: ăn uống, đánh răng, thay quần áo