Bệnh án phúc hồi chức năng liệt nửa người bên (t) sau tai biến mạch máu não thể nhồi máu não

PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: T T M Năm 1964 Giới tính: Nữ Địa : Ngày vào viện : 16/ 03/ 2022 sinh: BỆNH SỬ Cách tháng, bệnh nhân ngủ dậy không cử động tứ chi, nói ngọng, miệng méo nên đưa vào bệnh viện đa khoa Đ Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán tai biến mạch máu não thể nhồi máu não Sau điều trị thời gian bệnh nhân chuyển sang bệnh viện Chấn thương chỉnh hình - Phục hồi chức để bắt đầu tập phục hồi chức tháng mắc Covid đưa lên khu cách li, sau khỏi nhà Ba ngày sau bệnh nhân nhập viện để tiếp tục tập phục hồi chức CHỨC NĂNG HIỆN TẠI - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm hồng, không loét - Không phù không xuất huyết da, khơng tuần hịan bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm - Sinh hiệu: + Mạch: 75 l/p + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: .20 l/p - Thần kinh - Cơ xương khớp : + 12 đôi dây thần kinh sọ  Dây I, II, III, IV, V, VI, VII: chưa ghi nhận bất thường  Dây VIII, IX, X, XI, XII: không khám + Cơ lực: Chi trên: (P) 5/5, (T) 4/5 Chi dưới: (P) 5/5, (T) 4/5 + Trương lực cơ: Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường + Phản xạ gân xương Chi : bình thường Chi dưới: bình thường + Cảm giác: Khơng tê bì + Nghiệm pháp Babinski âm tính + Nghiệm pháp Barre chi trên: (T) dương tính + Đại tiểu tiện bình thường + Hoạt động lại phụ thuộc vào gậy - Tim đều, rõ, khơng nghe âm bệnh lí - Khơng khó thở, khơng nghe rales phổi - Ăn uống được, bụng mềm - Cận lâm sàng + RBC 2.6 x 1012/L Giảm + HGB 85 g/l Giảm + Hct 0.26% Giảm + MCV 98 fl Tăng + MCH 32 pg Bình thường + thường + + + Cholesterol 5.1 mmol/L Bình Triglycerid 3.33 mmol/L Tăng HDL – Cholesterol 0.7 mmol/L Giảm LDL – Cholesterol 2.9 mmol/L Bình thường CHẨN ĐỐN - Bệnh chính: Liệt nửa người bên (T) sau TBMMN thể nhồi máu não - Bệnh kèm : Tăng huyết áp/ Thiếu máu vừa hồng cầu lớn bình sắc/ Tăng mỡ máu CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ: Không phẫu thuật - Tập vận động trị liệu có trợ giúp nửa người (T) - Điện xung nửa người (T) - Điều trị từ trường vùng đầu - Enalapril 5mg x viên - Apratam 400mg x viên - Calci 500mg x viên - Aspirin 100mg x viên LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di chuyển Thay đổi vị trí từ ngơi giường sang đứng Lần nghiêng sang ĐL Từ ngồi xổm TGI bên ( P ) sang đứng Lần nghiêng sang ĐL Từ đứng sang TGI bên ( T ) ngồi xổm Từ nằm ngửa ĐL Đứng lên từ sàn TGI sang ngồi nhà Từ sang nằm ĐL Ngồi xuống sàn TGI ngửa nhà Trỗi lên ĐL Từ đứng sang TGI ngồi ghế Trụt xuống ĐL Di chuyển từ TGI giường sang xe lăn , ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Đi lại Dáng Khoản g cách Chịu trọng lực Dụng cụ Gậy trợ giúp HỆ THẦN KINH - Điều hợp: Bình thường - Trương lực cơ: Giảm bên (T) - Thăng bằng: Giảm - Cảm giác: Cảm giác thơ sơ, đau bình thường Cảm giác sâu bình thường HẠN CHẾ TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP - Chủ động + Trái: hạn chế khớp gối, khớp háng khớp cổ chân bình thường + Phải: không hạn chế - Thụ động + Trái: Không hạn chế + Phải: Không hạn chế - Lực + Chi : (P) 5/5, (T) 4/5 + Chi dưới: (P) 5/5, (T) 4/5 TÌNH TRẠNG DA Da niêm bình thường, khơng khơ, khơng lt NHỮNG THƠNG TIN KHÁC - Bệnh nhân yếu nửa người trái, phản xạ gân xương, trương lực cảm giác bình thường - Chức sinh hoạt hạn chế MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Gia tăng lực nửa người trái - Gia tăng thăng ngồi, đứng - Duy trì tầm vận động khớp - Phục hồi chức di chuyển - Phục hồi biết tự sử dụng động tác sinh hoạt đời sống ngày ăn uống, vệ sinh cá nhân, thay quần áo, hạn chế dần trợ giúp người khác - Duy trì vận động bên lành - Đề phịng bệnh lý thứ phát: lt tì đè, cứng khớp, biến chứng vận mạch, rối loạn dinh dưỡng, nhiễm khuẩn hơ hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu - Kiểm sốt đường huyết, huyết áp, dự phòng nguy tái phát nhồi máu não Kế hoạch điều trị a Dinh dưỡng Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu chất xơ, uống đủ nước b Nội khoa - Enalapril 5mg x viên - Apratam 400mg x viên - Calci 500mg x viên - Aspirin 100mg x viên c Phục hồi chức - Chống loét + Thường xuyên thay đổi tư thế, vệ sinh thể để tránh loét - Vận động trị liệu + Tập vận động có trợ giúp nửa người trái + Tập tập chống teo cơ, trì tầm vận động khớp - Vật lí trị liệu + Điều trị dòng điện xung nửa người trái + Điều trị từ trường vùng đầu - Hoạt động trị liệu + Tập thực hoạt động sinh hoạt ăn uống, tắm rửa + Hướng dẫn người nhà bệnh nhân hỗ trợ, giúp đỡ cổ vũ động viên bệnh nhân