Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (hsba) nội trú tại bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh thừa thiên huế năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VÕ THỊ MỸ VÂN H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN (HSBA) NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2020 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802 H Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VÕ THỊ MỸ VÂN H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN (HSBA) NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2020 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGHÀNH: 8720802 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN TÙNG Hà Nội – 2020 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế tạo điều kiện, giúp đỡ suốt thời gian thực luận văn bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng dạy dỗ giúp trưởng thành nhiều Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Tùng ThS Phạm Quốc Thành tận tình hướng dẫn bước để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè anh chị em lớp cao học QLBV11-B1 động viên, giúp đỡ suốt thời gian học tập H P Một lần xin chân thành cảm ơn! Huế, ngày 02 tháng năm 2020 Tác giả H U Võ Thị Mỹ Vân ii MỤC LỤC MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮC .iv DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, tầm quan trọng thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án H P 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.4 Phương pháp đo lường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 1.1.5 Quy định làm hồ sơ bệnh án 1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án……………………………………………… 1.2.1 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án giới việt nam…… U 1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 11 1.3 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 13 1.3.1 Giới thiệu chung Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế .13 H 1.3.2 Cơ cấu tổ chức lực 13 1.3.3 Hoạt động chuyên môn 14 1.3.4 Một số văn liên quan đến hồ sơ bệnh án cấp bệnh viện 15 1.4 Khung lý thuyết 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Cỡ mẫu 17 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 18 2.4.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu 18 2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 18 2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 18 2.5 Biến số nghiên cứu 18 iii 2.5.1 Nghiên cứu định lượng 18 2.5.2 Nghiên cứu định tính 19 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 19 2.7 Phương pháp phân tích số liệu………………………………………………… 20 2.8 Đạo đức nghiên cứu 20 Chương KẾT QUẢ 20 3.1 Thông tin chung .21 3.1.1 Phân bố hồ sơ bênh án theo tình trạng bảo hiểm y tế 21 3.1.2 Số ngày điều trị 21 3.2 Thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 21 3.2.1 Phần thông tin chung hồ sơ bệnh án 21 H P 3.2.2 Phần thông tin bệnh án 23 3.2.3 Phần thông tin tổng kết bệnh án 24 3.2.4 Phần thông tin phiếu bên HSBA 25 3.2.5 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .26 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .27 U Chương BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung 34 4.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA 34 H 4.2.1 Phần thông tin chung bệnh án 34 4.2.2 Phần thông tin bệnh án 36 4.2.3 Phần thông tin tổng kết bệnh án 38 4.2.4 Phần thông tin phiếu bệnh án 39 4.2.5 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .41 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .42 4.4 Những hạn chế nghiên cứu phương pháp khắc phục…………………… 45 4.4.1 Hạn chế đề tài………………………………………………………………45 4.4.2 Phương pháp khắc phục……………………………………………………… 45 KẾT LUẬN 46 KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 iv PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT` Bảo hiểm y tế BS Bác sĩ BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CBVC Cán viên chức CLS Cận lâm sàng ĐD Điều dưỡng HSBA Hồ sơ bệnh án ICD 10 Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10 KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp NVYT Nhân viên y tế PHCN Phục hồi chức PVS Phỏng vấn sâu XN Xét nghiệm YHCT H U H P Y học cổ truyền v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Nhân lực y tế Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế 14 Bảng 1.2 Công tác điều trị Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế 14 Bảng 3.2 Số ngày điều trị 21 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 21 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần thông tin bệnh án 23 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần thông tin tổng kết bệnh án 24 Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần thông tin phiếu HSBA 25 Bảng 3.7 Chất lượng ghi chép bệnh án 26 H P H U vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án cấu phần quan trọng hệ thống thông tin khám chữa bệnh chứng minh hiệu tầm quan trọng hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Với nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020” với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020; (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2020, giúp chúng tơi rà sốt thực trạng chất lượng ghi chép HSBA so với quy định Bộ Y tế Kết H P nghiên cứu giúp bệnh viện xây dựng kế hoạch cụ thể để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA thời gian tới Nghiên cứu tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng toàn HSBA nội trú viện từ ngày 01/4/2020 đến ngày 30/7/2020 gồm 310 HSBA, cỡ mẫu định tính 11 vấn sâu Kết nghiên cứu tỉ lệ HSBA ghi chép U đạt u cầu 89%, phần thơng tin chung đạt 92,6%, phần thông tin bệnh án đạt 80%, phần thông tin tổng kết bệnh án đạt 83,9%, phần thông tin phiếu bên HSBA đạt 77,1% Kết nghiên cứu định tính cho thấy yếu tố ảnh H hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA yếu tố nhân viên y tế: số NVYT có ý thức chưa tốt nên cịn xảy tình trạng chưa khai thác bệnh sử cách tồn diện, ghi thiếu thơng tin HSBA, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác ghi chép HSBA chưa đồng đều; yếu tố quản lý: công tác đào tạo tập huấn thực quy chế làm HSBA chưa triển khai bệnh viện mà chủ yếu đào tạo chuyên môn, phác đồ điều trị; công tác kiểm tra, giám sát, công tác có thực chưa nghiêm túc hiệu quả, cơng tác bình bệnh án cấp độ khoa phịng bệnh viện chưa thực thường xuyên theo kế hoạch, chế độ thi đua khen thưởng công tác ghi chép HSBA chưa triển khai Đối với nhóm yếu tố thực nghiêm túc thường xuyên biện pháp thúc đẩy NVYT ghi chép tốt hơn; yếu tố môi trường – sở vật chất: Biểu mẫu HSBA rườm rà, nhiều thông tin trùng lặp dẫn đến công tác ghi chép nhiều thời gian, áp lực công việc thời điểm bệnh đơng nên dẫn đến tình trạng viết nhanh-vội, viết tắt khơng quy định nhóm yếu vii tố gây hạn chế ghi chép HSBA Như lãnh đạo bệnh viện với lãnh đạo khoa phòng cần thường xuyên kiểm tra giám sát công tác ghi chép HSBA, xây dựng kế hoạch tổ chức thực bình bệnh án, tập huấn đào tạo liên tục cho NVYT quy chế HSBA, đặc biệt đối tượng chưa có thâm niên trình độ thấp, đưa nội dung thực quy chế HSBA vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA H P H U ĐẶT VẤN ĐỀ “Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu y học, y tế pháp lý” (1).Việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe người bệnh an tồn hiệu Dựa thông tin lưu trữ HSBA bác sĩ phát sai sót q trình chẩn đốn, theo dõi hiệu phương pháp điều trị đưa dự đoán kết suốt trình sống bệnh nhân Việc sử dụng HSBA cho phép tăng cường giám sát giảm trách nhiệm pháp lý Việc cung cấp HSBA đầy đủ xác quan trọng nhằm tránh khiếu nại xảy sau rủi ro mặt lâm sàng, chứng minh việc cung cấp thông tin đánh giá lâm sàng thực H P thời điểm có ln tuân thủ tốt hay không Để tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, xác đạt yêu cầu, Bộ Y tế ban hành định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 việc “Ban hành mẫu hồ sơ bệnh án” áp dụng sở khám chữa bệnh (2) Tuy nhiên vấn đề sai sót thơng tin q trình ghi chép HSBA khơng phải vấn đề mà trở thành thực trạng tồn lâu hầu hết bệnh viện U nước, cụ thể tỉ lệ đánh giá HSBA đạt yêu cầu tất mục thấp nghiên cứu Lê Thị Mận năm 2013 đạt 66,7% (3), Phùng Văn Nhẫn năm H 2015 HSBA đạt yêu cầu có 26,2 % (4), Mai Thị Ngọc Lan năm 2016 Nguyễn Thị Hồng Nhung năm 2018 ghi nhận 59,5% 13,2% đạt yêu cầu (5,6) Hầu hết nghiên cứu vấn đề ghi chép không đạt yêu cầu số yếu tố ý thức cán cịn chưa nghiêm túc, trình độ chun mơn thâm niên công tác chưa đồng việc ghi chép cịn sai sót khơng đầy đủ Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên Huế bệnh viện hạng trực thuộc Sở Y tế Thừa Thiên Huế với quy mô 125 giường bệnh, số lượt khám chữa bệnh năm 2019 3.748 lượt, phục hồi chức y học cổ truyền hai chuyên ngành bệnh viện Với đặc thù người bệnh điều trị phần lớn người cao tuổi bị khuyết tật di chứng tai biến, đột quỵ, chấn thương, nhiễm CĐHH/dioxin, tự kỷ,…; bệnh mãn tính xương khớp nên sức khỏe thường yếu khơng ổn định, việc ghi chép địi hỏi phải đầy đủ, xác có hệ thống nhằm đảm bảo chất lượng chăm sóc điều trị tốt Tuy nhiên kết kiểm tra bình bệnh án 71 Phụ lục 3: Hướng dẫn vấn sâu HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO PHÒNG KHTH I Mục đích - Tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA bệnh viện Những thuận lợi khó khăn ghi chép HSBA - Tìm hiểu thực trạng công tác kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện - Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA đã, thực thời gian tới II Đối tượng H P - Lãnh đạo phòng KHTH III Phương tiện - Máy ghi âm - Giấy bút IV Nội dung U Thực trạng ghi chép HSBA - Thực trạng ghi chép HSBA bệnh viện nào? - Có thuận lợi, khó khăn q trình thực cơng tác ghi chép HSBA ? H Thực trạng công tác kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép HSBA -Việc triển khai thực kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép HSBA (thời gian, cách thức, kiểm tra) bệnh viện ? - Công tác kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện có hiệu ? sao? Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Những giải pháp bệnh viện thực để tăng cường chất lượng ghi chép HSBA?, giải pháp lâu dài gì? - Những kiến nghị với Ban giám đốc, khoa lâm sàng để cải tiến chất lượng ghi chép HSBA? 72 Phụ lục 4: Hướng dẫn vấn sâu HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO CÁC KHOA LÂM SÀNG I Mục đích - Tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA bệnh viện Những thuận lợi khó khăn ghi chép HSBA - Tìm hiểu ý kiến lãnh đạo khoa giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhân viên y tế khoa bệnh viện II Đối tượng - Lãnh đạo khoa lâm sàng H P III Phương tiện - Máy ghi âm - Giấy bút IV Nội dung Thực trạng ghi chép HSBA - U Thực trạng ghi chép HSBA khoa nào? - Có thuận lợi, khó khăn q trình thực công tác ghi chép HSBA? H - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Những giải pháp thực bệnh viện, khoa để tăng cường chất lượng ghi chép HSBA?, giải pháp lâu dài gì? - Theo anh/chị có giải pháp để thực tốt việc ghi chép HSBA khoa? - Những kiến nghị với Ban giám đốc, phòng KHTH để cải tiến chất lượng ghi chép HSBA (đào tạo, tập huấn, thi đua….) ? 73 Phụ lục 5: Hướng dẫn vấn sâu HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG CÁC KHOA LÂM SÀNG I Mục đích - Tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA bệnh viện Những thuận lợi khó khăn ghi chép HSBA - Tìm hiểu quan tâm lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa việc làm để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA - Những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng ghi chép khoa II Đối tượng H P - Điều dưỡng viên điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng III Phương tiện - Máy ghi âm - Giấy bút IV Nội dung U Thực trạng ghi chép HSBA - Thực trạng ghi chép HSBA khoa nào? - Có thuận lợi, khó khăn công tác ghi chép HSBA? H - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Sự quan tâm lãnh đạo việc làm - Theo anh/chị bệnh viện khoa quan tâm đến chất lượng ghi chép HSBA nào? - Anh/chị nghĩ tính hiệu giải pháp mà bệnh viện đưa ra? - Khoa có giải pháp để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Theo anh/chị, cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA khoa nói chung điều dưỡng nói riêng? - Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, ban giám đốc để cải tiến chất lượng ghi chép HSBA (đào tạo, tập huấn, thi đua….) ? 74 Phụ lục 6: Hướng dẫn vấn sâu HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT TẠI BỆNH VIỆN I Mục đích - Tìm hiểu thực trạng chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện, lỗi thường gặp nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng - Tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm tra việc ghi chép HSBA bệnh nhân có BHYT bệnh viện tổ giám định BHYT - Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện II Đối tượng - Giám định viên BHYT bệnh viện H P III Phương tiện - Máy ghi âm - Giấy bút IV Nội dung Tìm hiểu thực trạng chất lượng ghi chép HSBA - Chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện nào? U - Các lỗi thường gặp HSBA bác sĩ điều dưỡng gì? - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA? H Tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm tra việc ghi chép HSBA - Hiện công tác kiểm tra chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện tổ giám định BHYT triển khai thực nào? - Những nội dung kiểm tra chất lượng ghi chép HSBA tổ giám định BHYT bệnh viện nay? - Theo anh/chị khó khăn thuận lợi công tác kiểm tra chất lượng ghi chép HSBAcủa tổ giám định BHYT bệnh viện gì? Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Theo anh/chị, cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện nay? - Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, ban giám đốc để cải tiến chất lượng ghi chép HSBA (đào tạo, tập huấn, thi đua….) ? H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U