Bệnh án phục hồi chức năng viêm quanh khớp vai phải bệnh lý chóp xoay phải

BỆNH ÁN Học phần: Phục hồi chức PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Số HS : ……/…… Họ tên : N T T năm sinh: 1964 Nam ◙ Nữ □ Ngày vào viện : (Admission date) 00 phút ngày 14/03/2022 Bệnh sử (history): Bệnh nhân lao động nặng, đau tăng yếu tay phải, giảm vận động tay phải vào viện  Chức (present level of fonction) - BN tỉnh, Glasgow: 15 điểm; - Da niêm mạc hồng, Không lở loét ; - Cơ lực  Tay (P): 4/5 Tay (T): 5/5  Chân (P): 5/5 Chân (T): 5/5 - Không cứng khớp; - Phản xạ bình thường; - Trương lực bình thường; - Đau quanh vai phải; - Jobe test (+); - Drop arm test (+) ; - Lift off test (+); - Dấu hiệu trễ xoay (external rotation lag sign) (+); - Sinh hoạt tự chủ; - Các quan khác chưa phát bất thường  MRI: khớp vai phải - Thối hóa viêm gân chóp xoay, gân gai rách diện nhỏ mặt hoạt dịch phía sau; - Viêm thối hóa khớp địn (P); - Tụ dịch bao khớp vai  Điện cơ: - Dẫn truyền vận động cảm giác thần kinh + thần kinh trụ ngoại vi hai tay giới hạn bình thường  Chẩn đốn (diagnosis): - Bệnh chính: Viêm quanh khớp vai phải/ Bệnh lý chóp xoay phải  Chỉ định điều trị (prescription): - Điều trị dòng điện xung vai tay phải x 10 phút; - Siêu âm khớp vai phải x 10 phút; - Điều trị laser khớp vai phải x phút Thời gian điều trị : Loai: Ngày tháng năm 2022 Bác sỹ khám bệnh LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG (Evaluation) Chức hoạt động di chuyển (Functional activity and mobility) Chức di chuyển giường Lăn nghiêng ĐL sang bên (P) Lăn nghiêng ĐL sang bên (T) Từ nằm ngửa ĐL sang ngồi Từ ngồi sang ĐL nằm ngửa Trồi lên ĐL Trụt xuống Thay đổi vị trí từ ngồi sang đứng Từ ngồi xổm sang đứng ĐL Từ đứng sang ngồi xổm ĐL Đứng lên từ sàn nhà ĐL Ngồi xuống sàn nhà ĐL Từ đứng sang ngồi ĐL ghế ĐL Di chuyển từ giường ĐL sang xe lăn, ghế; ngược lại Ghi : Trợ giúp nhiều : TGN giúp : TGI Độc lập : ĐL Đi lại : bình thường Trợ Dáng Khơng lệch Chịu trọng Hồn tồn lực Khoảng Bình Dụng cụ trợ khơng cách thường giúp  Hệ thần kinh (Neurological status) Điều hợp (Coordination): bình thường; Trương lực (Muscle tone): bình thường; Thăng (Balance): bình thường; Cảm giác (Sensitivity): bình thường;  Hạn chế tầm vận động khớp (ROM limitaions) Chủ động (Active): không hạn chế; Thụ động (Passive): không hạn chế; Lực (Strenght) : Tay (P) : 4/5 Tay (T): 5/5; Chân (P): 5/5 Chân (T): 5/5;  Tình trạng da: da hồng hào, không loét  Những thông tin khác (Additional Information): Sinh hoạt tự chủ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (TREATMENT PLAN AND GOAL)  Mục tiêu (Goal) : - Giảm đau vận động vai phải; - Tăng tầm vận động khớp vai phải; - Cải thiện chức chi  Kế hoạch điều trị (Treatment plan): - Vật lý trị liệu:  Nhiệt nóng chỗ: parafin , hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm để giảm đau, giãn cơ, chống viêm giảm xơ dính;  Điện phân dẫn thuốc để giảm đau, chống viêm ( Novocain, Salicilat….);  Điện xung để giảm đau - Vận động trị liệu:  Kéo giãn di động khớp nhằm làm tăng tầm vận động khớp;  Tập chủ động với dụng cụ: tập với gậy, dây, thang tường, ròng rọc nhằm tăng tầm vận động khớp tập mạnh nhóm vùng vai;  Bài tập Codman đong đưa khớp vai: tập giúp bệnh nhân giảm đau vai tốt, đồng thời làm cải thiện tình trạng giới hạn tầm vận động khớp vai - Hoạt động trị liệu: Hướng dẫn bệnh nhân thực hoạt động sinh hoạt ngày cósử dụng tay mặc áo quần, tắm rửa, chải tóc,… - Nội khoa:  Sử dụng thuốc giảm đau thông thường theo bậc thang, thuốc kháng viêm nhóm non-steroid, đường uống tiêm bắp  Tiêm corticoid chỗ cần - Bài tập phục hồi chức viêm quanh khớp vai phải:3-5 lần/ tuần kéo dài 4-6 tuần  Bài tập dao động cánh tay;  Bài tập xoay trong, xoay với gậy;  Bài tập xoay xoay với dây chun;  Bài tập với khăn ;  Bài tập bò tường Thời gian: Dụng cụ cần thiết (Equipment needed) Ngày tháng năm 2022 KTV Lượng giá (Therapist)