Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng,vẹo + thoái hóa cột sống thắt lưng

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Số HS :………… Họ tên: N X Giới tính: Nữ Năm sinh: 1958 Địa chỉ: Ngày vào viện: 15/03/2022 Bệnh sử: - Bệnh nhân khai: cách khoảng năm, xuất đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau liên tục vận động lẫn nghỉ ngơi, không lan, ấn vùng thắt lưng không đau Bệnh nhân khám điều trị thuốc nhiều bệnh viện, dùng loại thuốc giảm đau Meloxicam (15mg x1v/ngày) Paracetamol (500mgx1v/ngày) - Do dùng thuốc giảm đau lâu dài nên bệnh nhân bị loét dày, kèm theo thấy bệnh kéo dài không bớt nên lo lắng nhập bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức để điều trị Tiền sử - Đau khớp gối >20 năm (uống thuốc giảm đau, bổ sung canxi thực phẩm chức không rõ loại) - Tăng huyết áp điều trị với amlodipine 5mg x 1v, uống sáng Chức tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thắt lưng: oĐau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, liên tục nghỉ ngơi, không lan oCử động đau tăng, hạn chế động tác cúi ngửa, nghiêng xoay bên oCột sống đường cong sinh lý oẤn vùng thắt lưng, dọc đường mông mặt sau đùi không đau oLasegue 900 oCơ lực chân 5/5 - Khớp gối: oĐau khớp gối bên, đau tăng lại -> hạn chế việc di chuyển oKhơng sưng, nóng, đỏ, khơng tụ dịch, bập bềnh bánh chè (-) oLạo xạo khớp oTầm vận động khớp gối: bình thường oPhản xạ bánh chè: bình thường - Sinh hoạt hạn chế X – Quang - Thắt lưng: oThẳng: Vẹo cột sống thắt lưng đoạn L1-L5 sang trái Mức độ vẹo trung bình (40500) oNghiêng: hẹp khe khớp L1-L5 - Khớp gối bên: oXơ xương bờ khớp, hẹp khe khớp đối xứng oVơi hóa bao hoạt dịch Chẩn đốn: - Đau lưng/ Vẹo + Thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: Thối hóa khớp gối bên – Tăng HA Chỉ định điều trị: - Thuốc: oParacetamol + codein (500mg+ ) x1v, uống chiều oEperison (Waisan) 50mg x1v oVitamin 3B x1v oTiếp tục kiểm soát huyết áp với thuốc dùng: Amlodipine 5mg x1v, sáng - Vật lý trị liệu: oChưa có định Thời gian điều trị: Loại:…………… Ngày… tháng…… năm……… Bác sỹ khám bệnh LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di Thay đổi vị trí từ chuyển giường ngơi sang đứng Lăn nghiêng sang Đ Từ ngồi xổm sang Đ bên (P) L đứng L Lăn nghiêng sang Đ Từ đứng sang Đ bên (T) L L ngồi xổm Từ nằm ngửa sang Đ Đứng lên từ sàn Đ ngồi L L nhà Từ ngồi sang nằm Đ Ngồi xuống sàn Đ ngửa L nhà L Trỗi lên Đ Từ đứng sang Đ L ngồi ghế L Trụt xuống Đ Di chuyển từ L giường sang xe lăn , ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN giúp : TGI Trợ Độc lập: ĐL Đi lại Dáng Lệch, chân cao chân thấp Chịu Cả chân trọng lực Khoản Bình thường Dụng cụ Khơng g cách trợ giúp Hệ thần kinh: Điều hợp: Bình thường Trương lực cơ: Bình thường Thăng bằng: Bình thường Cảm giác: Bình thường Hạn chế tầm vận động khớp: Chủ động: Bình thường Thụ động: Không hạn chế Lực cơ: chân 5/5 Tình trạng da: Da vùng thắt lưng, gối khơng sưng đỏ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Giảm đau, giảm co rút cứng cơ, trì tầm vận động - Nắn chỉnh cột sống thắt lưng lại cấu trúc giải phẫu bình thường - Chậm q trình thối hóa - Cải thiện khả di chuyển sinh hoạt Kế hoạch điều trị: - Thắt lưng: oSử dụng áo nẹp (nẹp nhựa Boston cho trường hợp vẹo T8) oTập luyện tập kéo dãn/mạnh kéo cột sống oTập luyện tập hít thở sâu nhằm cải thiện chức hô hấp - Khớp gối: oGiảm cân (bệnh nhân trạng béo phì) oHạn chế chạy, bộ, leo cầu thang,… động tác gây nhiều sang chấn cho gối oĐeo đai hỗ trợ, cố định khớp gối oPhẫu thuật: ▪Cắt lọc sụn, làm khớp, khoan xương kích thích sụn mọc ▪Hoặc thay khớp gối - Chung: oĐiều trị siêu âm, dòng điện xung, laser vùng cột sống thắt lưng, khớp gối oCó thể điện dẫn thuốc để giảm đau trước tập luyện, vận động kéo giãn Thời gian Dụng cụ cần thiết Ngày … Tháng,,,… năm … KTV Lượng giá