PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ và tên T N K Năm sinh 1/8/1971 Giới tính Nam Địa chỉ Ngày vào viện Ngày 12/4/2022 Ngày làm bệnh án Ngày 13/4/2022 Bệnh sử Bệnh nhân tai biến mạch máu não thể xuất[.]
PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: T.N.K Năm sinh: 1/8/1971 Giới tính: Nam Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày 12/4/2022 Ngày làm bệnh án: Ngày 13/4/2022 Bệnh sử: Bệnh nhân tai biến mạch máu não thể xuất huyết não cách 28 tháng Được điều trị phục hồi chức nhiều bệnh viện khác Nhập Bệnh viện chỉnh hình phục hồi chức Đ nhiều đợt Bệnh nhân chưa thể vận động nửa người trái, sinh hoạt phụ thuộc hoàn toàn người trợ giúp Tiền sử: - Đái tháo đường type cách năm - Tăng huyết áp cách năm Chức tại: - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tạm, nói khơng rõ lời - Glassgow 15/15 điểm - Sinh hiệu: + Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 37 ͦ C + Huyết áp: 125/80 mmHg + Nhịp thở: 17 l/p - Da niêm mạc hồng, không loét - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thơng lơng tóc móng bình thường - Liệt nửa người Trái (T) Khám 12 dây thần kinh sọ Dây I: ngửi mùi tốt Dây II: thị trường, thị lực bình thường Dây III, IV, VI: Bình thường Dây V: V1, V2: cảm giác nơng vùng trán, vùng gị má rõ V3 cắn chặt nhai, thái dương rõ, đưa hàm qua bên bình thường Dây VII: nhân trung giữa, nếp nhăn trán bên rõ, nhắm mắt kín, phập phồng má bên Dây VIII: nghe rõ, chưa khám thăng Dây IX, X, XI: lưỡi gà cân đối, dấu hiệu vén (-) Dây XII: cử động lưỡi bình thường Cơ lực: + Chi trên: (T) 2/5 (P) 3/5 + Chi dưới: (T) 0/5 (P) 3/5 Phản xạ gân xương: + Tay , chân bên trái : tăng + Tay , chân bên phải : bình thường Trương lực : + Chi T tăng (độ tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi bình thường) , bên P bình thường + Chi T tăng(độ tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi bình thường) bên T bình thường Cảm giác : + Cảm giác nơng : bình thường + Cảm giác sâu : chưa ghi nhận Chẩn đốn: Bệnh chính: Liệt nửa người trái sau Tai biến mạch máu não thể xuất huyết não ( 28 tháng) Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type Biến chứng: Không Chỉ định điều trị: - Tập vận động trị liệu có trợ giúp nửa người (T) - Điều trị từ trường vùng đầu - Điều trị dòng điện xung loại nửa người (T) NĂNG LƯỢNG GIÁ CHỨC Chức hoạt động di chuyển: Chức di chuyển giường Lần nghiêng sang TG bên ( P ) N Lần nghiêng sang TG bên ( T ) N Từ nằm ngửa sang TG ngồi N Từ sang nằm TG ngửa N TG Trỗi lên N Thay đổi vị trí từ sang đứng Từ ngồi xổm sang TGN đứng Từ đứng sang ngồi TGN xổm Đứng lên từ sàn nhà TGN Ngồi xuống sàn nhà TGN Từ đứng sang ngồi TGN ghế Di chuyển từ giường TG Trụt xuống sang xe lăn, ghế; TGN N ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Đi lại: Dáng Khoảng cách Chịu trọng lực Dụng cụ Xe trợ giúp lăn Hệ thần kinh: -Điều hợp: Giảm -Trương lực cơ: Tăng -Thăng bằng: Giảm -Cảm giác: Giảm Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions ) Vận động chủ động + Trái: Không thực vận động chi trên, chi + Phải: Không thực vận động chi trên, chi Vận động thụ động : không hạn chế Lực : ● Chi trên: (T) 2/5 (P)3 /5 ● Chi dưới: (T) 0/5 (P) 3/5 Tình trạng da: Bình thường, hồng hào MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: Gia tăng lực bên Gia tăng khả thăng đứng + di chuyển Duy trì vận động chi bên lành Phục hồi chức sinh hoạt Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia phục hồi chức Phòng ngừa tái phát bệnh thứ phát Nguyên tắc phục hồi chức năng: – Bắt đầu PHCN sớm sau bị liệt nửa người, giai đoạn có kỹ thuật riêng – Tạo cho BN chủ động tối đa, người điều trị cần trợ giúp thật cần thiết – BN cần tập tư vị trí khác từ đơn giản đến phức tạp dần, từ dễ đến khó – Khi xuất viện cần tiếp tục chăm súc phục hồi chức cộng đồng để tạo hồ nhập với gia đình xã hội Kế hoạch điều trị: * Phục hồi chức năng: - Tư nằm đề phòng chống co cứng: Đặt bệnh nhân nằm xoay bên liệt hướng ngoài, tư chống lại mẫu co cứng - Tập thở: thở bụng, thở ngực lần / ngày, lần 30p - Vỗ rung lồng ngực - Thay đổi tư bệnh nhân 2h/lần, cho bệnh nhân nằm nệm - Bài tập vận động: + Duy trì vận động chi bên lành, vận động chủ động tầm vận động khớp bên lành + Hướng dẫn bệnh nhân tư nằm đúng: nằm ngửa, nghiêng sang bên lành, nghiêng sang bên liệt + Tập sức hai bên + Phục hồi vận động bên liệt: Tập vận động có trợ giúp với nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa + Tập đứng giữ thăng song song + Tập bước song song * Dụng cụ cần thiết : nạng * Vật lí trị liệu: - Điều trị từ trường vùng đầu - Điều trị điện xung hai bên - Xoa bóp bên *Hoạt động trị liệu: - Tập thực hoạt động sinh hoạt ngày: ăn uống… - Hoạt động tăng cường điều hợp, khéo léo bàn tay *Vấn đề mệt mỏi sức bền thực hoạt động: - Giáo dục người bệnh gia đình vấn đề sau tai biến - Trong suốt chương trình trị liệu, hướng dẫn cho người bệnh chiến lược xử trí kỹ thuật giữ sức, xây dựng giấc ngủ tốt, thời gian biểu để nghỉ ngơi cân thiết tránh tiêu thụ rượu bia thuốc an thần *Phục hồi chức cộng đồng hướng nghiệp sau xuất viện: - Hướng dẫn cho bệnh nhân gia đình tập nhà trước xuất viện: tập khớp vai ròng rọc, đạp xe đạp, tập - Khuyến khích bệnh nhân tự thực sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc thân - Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái - Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập ... sâu : chưa ghi nhận Chẩn đốn: Bệnh chính: Liệt nửa người trái sau Tai biến mạch máu não thể xuất huyết não ( 28 tháng) Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type Biến chứng: Không Chỉ định điều... lành Phục hồi chức sinh hoạt Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia phục hồi chức Phòng ngừa tái phát bệnh thứ phát Nguyên tắc phục hồi chức năng: – Bắt đầu PHCN sớm sau bị liệt nửa người, ... vận động trị liệu có trợ giúp nửa người (T) - Điều trị từ trường vùng đầu - Điều trị dòng điện xung loại nửa người (T) NĂNG LƯỢNG GIÁ CHỨC Chức hoạt động di chuyển: Chức di chuyển giường Lần