Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người phải sau tai biến mạch máu não thể nhồi máu não

BỆNH ÁN KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG -PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Họ tên: T V Đ Năm sinh: 1947 Giới tính: Nam Địa chỉ: Ngày vào viện: 08/03/2022 Bệnh sử: - Ba năm trước, vào buổi tối bệnh nhân nằm nghỉ đột ngột xuất đau đầu, yếu dần nửa người phải, lơ mơ ý thức người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa Đ Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não điều trị khoảng tuần Sau bệnh nhân dần có ý thức, liệt hồn tồn nửa người phải, đại tiểu tiện không tự chủ chuyển tới bệnh viện Chỉnh hình PHCN Đ để tập phục hồi chức Tại bệnh viện Chỉnh hình PHCN Đ bệnh nhân theo dõi tập phục hồi chức khoảng đợt/năm, đợt khoảng 45 ngày Tình trạng bệnh nhân có cải thiện, đại tiểu tiện tự chủ liệt nửa người phải, thường xuyên co rút cơ, sinh hoạt phụ thuộc nên vào bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức Đ để tiếp tục điều trị Tiền sử - Đái tháo đường type 2, 10 năm điều trị insulin 1000UI tiêm - Tăng huyết áp năm điều trị với amlodipine 5mg x 1v, uống sáng Chức tại: − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác − Da, niêm mạc hồng, khơng phù, khơng lt − Thể trạng bình thường − Sinh hiệu: +Mạch 85 lần/phút + Nhiệt độ 37 C + Huyết áp 130/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/phút − Liệt nửa người phải, chi phải tư co cứng gập khép xoay trong, chi bên phải tư co cứng duỗi − Không lại được, di chuyển xe lăn, sinh hoạt hạn chế cần trợ giúp nhiều từ người nhà − Đại tiểu tiện tự chủ − Khám 12 dây thần kinh sọ + Dây I: ngửi mùi tốt + Dây II: thị trường, thị lực bình thường + Dây III, IV, VI: Bình thường + Dây V: V1, V2: cảm giác nông vùng trán, vùng gò má rõ V3 cắn chặt nhai, thái dương rõ, đưa hàm qua bên bình thường + Dây VII: nhân trung giữa, nếp nhăn trán bên rõ, nhắm mắt kín, phập phồng má bên + Dây VIII: nghe rõ, chưa khám thăng + Dây IX, X, XI: lưỡi gà cân đối, dấu hiệu vén (-) + Dây XII: cử động lưỡi bình thường − Tầm độ khớp: Chủ động: Bên phải hạn chế, bên T bình thường Thụ động: khơng hạn chế − Cơ lực: (0/5 – 5/5) + Chi bên P 2/5, bên T 5/5 + Chi bên P 1/5, bên T 5/5 − Trương lực + Chi P tăng (độ tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm) , T bình thường + Chi P tăng(độ tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm, T bình thường − Phản xạ gân xương: + Chi P tăng, T bình thường + Chi P tăng, T bình thường − Cảm giác chi trên, chi bên bình thường − Phản xạ da bụng bên P giảm, T bình thường − Cơ quan khác chưa phát bất thường Cận lâm sàng: glucose máu đói 7mmol/l Chẩn đốn: − Bệnh chính: năm Liệt nửa người phải sau tai biến mạch máu não thể nhồi máu não − Bệnh kèm: Đái tháo đường Type 2/ tăng huyết áp Chỉ định điều trị: Điều trị nội khoa + Phục hồi chức − Thuốc: + Piracetam (Apratam) 400mg *4 viên, uống sáng viên- chiều viên + Amlodipine 5mg x1v, sáng + Insulin 1000UI/10ml* lọ tiêm sáng − Phục hồi chức năng: + Tập vận động có trợ giúp + Xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt nửa người phải + Điều trị dòng điện xung nửa người phải + Điều trị từ trường vùng đầu LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Chức hoạt động di chuyển Chức di chuyển giường Thay đổi vị trí từ ngơi sang đứng Lăn nghiêng sang bên (P) TGN Từ ngồi xổm sang đứng khô ng Lăn nghiêng sang bên (T) TGN Từ đứng sang khô ngồi xổm ng Từ nằm ngửa sang ngồi TGN Đứng lên từ sàn nhà TG N Từ ngồi sang nằm ngửa TGN Ngồi xuống sàn Khô nhà ng Trỗi lên TGN Từ đứng sang ngồi ghế TG N Trụt xuống TGN Di chuyển từ giường sang TG N xe lăn, ghế ; ngược lại Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp : TGI Độc lập: ĐL Đi lại Dáng Khoảng cách Chịu trọng lực Dụng cụ trợ giúp Xe lăn Hệ thần kinh: Điều hợp: Giảm Trương lực cơ: tăng (độ tăng, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm) Thăng bằng: giảm Cảm giác: Bình thường Hạn chế tầm vận động khớp: Chủ động: bên phải hạn chế, bên trái không hạn chế Thụ động: Không hạn chế Lực cơ: 0/5 – 5/5 + Chi bên phải 2/5, bên trái 5/5 + Chi bên phải 1/5, bên trái 5/5 Tình trạng da: Bình thường Những thơng tin khác: liệt nửa người phải, chức sinh hoạt ngày phụ thuộc, lại xe lăn với giúp đỡ nhiều từ người nhà MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ❖ Mục tiêu: − Gia tăng lực bên liệt (bên phải) − Duy trì vận động bên lành − Cải thiện tầm vận động khớp bên liệt trì tầm vận động khớp bên lành − Bệnh nhân tự trở được, tự ngồi dậy tự di chuyển qua xe lăn − Gia tăng thăng ngồi, đứng − Cải thiện phục hồi chức sinh hoạt ngày ăn uống, thay áo quần, đại tiểu tiện,…hạn chế trợ giúp từ người khác − Dự phòng thương tật thứ phát: co cứng khớp, lt tì đè, nhiễm khuẩn hơ hấp, tiết niệu, … − Kiểm soát đường huyết, huyết áp, dự phòng tái phát tai biến mạch máu não − Giáo dục, hướng dẫn bệnh nhân người nhà tự tập phục hồi chức ❖ Kế hoạch điều trị: − Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ chất-giàu chất xơ, vitamin, đạm, uống đủ nước − Nội khoa: + Piracetam (Apratam) 400mg *4 viên/ngày, uống sáng viên- chiều viên + Amlodipine 5mg x1v/ngày, sáng + Insulin 1000UI/10ml* lọ tiêm sáng − Phục hồi chức năng: o Chống loét: + Cho bệnh nhân nằm nệm mềm nệm nước + Thường xuyên thay đổi tư người bệnh, tối thiểu 30 phút-1h/lần + Thường xuyên kiểm tra, để phát dấu hiệu sớm loét tì đè, xoa bóp vùng bị đè ép + Giữ gìn da khơ vùng bị tì đè có nguy loét cao o Hướng dẫn cho bệnh nhân nằm tư thế: nằm ngửa, nằm nghiêng bên lành, nằm nghiêng bên liệt Đặt bệnh nằm xoay bên liệt hướng ngoài, tư chống lại mẫu co cứng Cách di chuyển bệnh nhân từ giường sang ghế ngược lại o Vận động trị liệu: + Xoa bóp chi vận động thụ động hết tầm vận động khớp,thực 20p -30p/lần, ngày lần-3 lần + Tập vận động có trợ giúp chi chi bên phải, hướng dẫn bn dùng chi lành hỗ trợ tập cho chi liệt,với nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa + Khuyến khích bệnh nhân vận động chủ động chi chi bên trái, hết tầm vận động khớp + Tập tập chống teo trì tầm vận động khớp, ngày 1-2 lần, lần 30 phút + Tập trở sang bên lành, sang bên liệt + Tập trồi lên trụt xuống giường + Tập ngồi dậy, giữ thăng tư ngồi + Tập đứng, giữ thăng song song o Vật lý trị liệu: + Xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt nửa người phải + Điều trị điện xung, điện châm nửa người phải + Điều trị từ trường vùng đầu o Hoạt động trị liệu: tập thực hoạt động sinh hoạt ngày ăn uống, thay áo quần, vệ sinh cá nhân, o Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân tự tập luyện